M 蛋白阳性淋巴结边缘区淋巴瘤合并大量胸腔积液1 例

陈立豪 余嘉文 江昊 孙娜林 吕杨

患者男性，54 岁，因“发现全身多发肿大淋巴结2年余”就诊于安庆市第一人民医院。2017 年11 月全身多处淋巴结肿大，无发热、盗汗及体质量下降。2019 年12 月CT 检查示：全身多发肿大淋巴结。血常规、血生化均未见明显异常；乙肝表面抗原（-）、丙型肝炎病毒抗体（-）。淋巴结切除活检术后病理示：B细胞小淋巴细胞淋巴瘤。临床诊断：B 细胞小淋巴细胞淋巴瘤（ⅢA 期 ），国际预后指标（IPI）评分1 分，美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分1 分。既往病史：高血压10 余年。2019 年12 月至2020 年4 月行利妥昔单抗+环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+口服泼尼松（RCHOP）方案化疗5 个疗程，淋巴结无明显缩小。2020 年6 月至外院病理切片会诊提示：淋巴结边缘区淋巴瘤（nodal marginal zone lymphoma，NMZL） 。患者拒绝更换方案及继续治疗。2022 年6 月因胸闷、呼吸不畅再次入院， CT 示：两侧胸腔大量积液，颈胸腹盆腔内多发肿大淋巴结。行左侧腋窝下淋巴结活检病理示：NMZL。免疫组织化学示：CD20（+），Bcl-2（+），CD3（-），CD5（-），Bcl-6，MUM1（-），CD10（-），SOX11（-），cyclin D1（-），Ki-67（+）约为10% ，见图1。

图1 患者免疫组织化学图

骨髓活检病理提示：NMZL。基因检测：MYD88突变、TRAF3 突变。血清免疫固定电泳：IgM 型M蛋白，轻链κappa 型。临床诊断：NMZL（ⅢA 期），IPI评分2 分，ECOG 评分3 分。给予胸腔穿刺引流、吸氧等对症处理。2022 年6 月至11 月予以“利妥昔单抗+盐酸苯达莫司汀+来那度胺”治疗6 个周期。治疗后淋巴结明显缩小，两侧胸腔积液明显吸收好转，见图2。

图2 患者行利妥昔单抗+盐酸苯达莫司汀+来那度胺方案治疗前后的比较

小结NMZL 发病率低 ，约占边缘区淋巴瘤的10%[1]。与慢性感染或炎症刺激导致的自身免疫反应有关，尤其是丙型肝炎感染[2]。30%以上NMZL 可产生M 蛋白，M 蛋白阳性患者的治疗效果及预后较无M 蛋白患者略差[3]。对于有症状的Ⅲ/Ⅳ期NMZL 患者一线推荐以利妥昔单抗为基础的联合治疗，若出现疾病进展，则需再次行活检明确病理，二线治疗方案参考滤泡淋巴瘤[2]。丙型肝炎感染相关的NMZL，初始行感染根除治疗可使大多数患者的淋巴瘤消退[4]。该例患者初始治疗对R-CHOP 方案不敏感，治疗2 年后出现了疾病快速进展，更换方案抗肿瘤治疗及对症处理病情取得明显缓解。提示患者在初诊时需明确具体的淋巴瘤类型，完善必要的检查，需要及时调整治疗方案，若疾病得到控制，肿瘤可能会再次表现为惰性生物学行为，后期可以观察等待处理。

本文无影响其科学性与可信度的经济利益冲突。