特应性皮炎患者的临床特征及治疗需求分析

苑金平, 林佳颖, 柏冰雪

哈尔滨医科大学附属第二医院,黑龙江 哈尔滨 150001

特应性皮炎(atopic dermatitis,AD)是临床上常见的慢性、复发性、瘙痒性、炎症性皮肤病,发病机制主要为遗传、环境、免疫及氧化应激等,常自婴幼儿期起病,病情易持续及反复,严重影响患者生活质量[1-2]。目前,AD治疗的主要目标为避免接触过敏源、缓解临床症状、减少合并症和复发率。轻度AD患者一般局部应用糖皮质激素(TCS)及钙调神经磷酸酶抑制剂(TCI),而中重度患者除局部外用TCS与TCI外,还需系统应用抗组胺药物、糖皮质激素、环孢素、紫外线光疗、生物制剂及小分子靶向药物等控制瘙痒症状及减轻临床皮损[3-4]。目前国内AD患者的治疗需求及疾病困扰尚缺少关注。因此,本研究回顾分析真实世界患者AD疾病管理手册,评估AD患者的疾病困扰、治疗需求及临床特征,以期为AD的治疗和长期管理提供帮助。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾 2022年6月—2023年6月在哈尔滨医科大学附属第二医院皮肤科门诊通过询问病史、辅助检查后诊断为AD的146例患者,患者均在治疗前填写AD疾病管理手册,剔除27例资料填写完整度小于40%的患者,最终119例患者纳入本研究。

1.2 研究方法

通过AD疾病管理手册收集患者临床资料,包括:年龄、病程、特应性病史、家族史、疾病部位、既往用药、疾病最大困扰、治疗目标、实验室指标及疾病控制情况。患者按年龄分为未成年人(<18岁)、成年人(≥18岁)。治疗情况分为未治疗、生物制剂、外用药(糖皮质激素/钙调磷酸酶抑制剂)、口服抗组胺药、光疗、免疫抑制剂(环孢素、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤)和其他治疗方式(包括中药及JAK抑制剂)。疾病困扰分为4项:①瘙痒和皮损,影响生活质量;②担心治疗方案副作用;③目前治疗方案效果不佳;④目前治疗方案费用高。治疗目标分为:①长期控制,减少复发;②长期药物安全性;③改善皮损及瘙痒症状;④长期回归正常生活。患者近1个月内在本院或外院的检查IgE>100 IU/mL或嗜酸性粒细胞计数>0.5×109/L即为实验室检查结果为阳性。医生应用特应性皮炎控制工具(atopic dermatitis control tool,ADCT评分)评估目前疾病控制情况,ADCT≥7 分则认为病情未得到有效控制[5]。

1.3 统计学处理

采用SPSS 23.0软件进行统计分析。描述性分析用于人口统计学资料和临床特征,亚组间ADCT评分采用M(Q1,Q3)表示,组间比较采用Wilcoxon秩和检验,P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料和临床特征

2.1.1 一般资料 119例AD患者中,男68例(57.14%),女51例(42.86%); 年龄4～89岁,平均(40.29 ±26.77)岁; 病程0.5～40年。

2.1.2 既往史及过敏史 合并食物过敏17例(15.60%),过敏性鼻炎13例(11.93%),哮喘1例(0.92%),荨麻疹1例(0.92%)。猫狗毛及花粉过敏1例(0.92%),酒精及尘螨过敏1例(0.92%),头孢及野草过敏1例(0.92%)。

2.1.3 家族史 有AD家族史者3例(2.83%),过敏性鼻炎家族史者7例(6.60%)。

2.1.4 特应性个人史 57例(62.64%)具有特应性个人史,其中13例(14.29%)为过敏性鼻炎,1例(1.10%)为哮喘,其余患者未明确标注具体特应性个人史。

2.1.5 皮肤受累部位 皮损最容易累及上肢(60例,58.25%),其次为头面部(44例,42.72%)及胸腹部(43例,41.75%),足部及会阴区最少受累,分别仅有7例(6.80%)和2例(1.94%)(图1)。未成年及成年患者均易累及上肢,无明显年龄差异(图2)。

图1 AD受累部位分布情况Figure 1 Distribution of AD affected sites.

图2 不同年龄人群AD受累部位Figure 2 The AD affected sites in different age groups.

2.1.6 既往治疗史 102例(93.58%)既往治疗方式为外用糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂,93例(85.32%)应用过口服抗组胺药物,生物制剂、光疗、免疫抑制剂及其他治疗方式(中药或JAK抑制剂)患者均小于10例(<9%),患者既往治疗情况如图3所示。

图3 AD患者既往治疗情况Figure 3 The previous treatment of AD patients.

2.1.7 实验室指标 77例(93.90%)患者检测结果为阳性,5例(6.10%)就诊时嗜酸性粒细胞计数及IgE水平均为阴性,其余患者未填写相关检测指标情况。

2.1.8 患者疾病困扰 67例患者填写了目前疾病困扰,其中64例(95.52%)认为瘙痒和皮损影响生活质量,是其目前最严重的疾病困扰。35例(52.24%)认为目前治疗方案效果不佳,10例(14.93%)担心治疗方案的副作用, 3例(4.48%)疾病困扰为治疗方案费用高。

2.1.9 患者期望的治疗目标 71例(94.67%)期望疾病得到长期控制,减少复发;55例(73.33%)治疗需求为改善皮损及瘙痒症状;28例(37.33%)期望长期回归正常生活;26例(34.67%)治疗关注长期药物治疗的安全性。

2.2 ADCT评分及亚组分析

共72例(60.50%)患者ADCT评分≥7分,提示就诊时超过一半患者疾病控制不佳。比较不同部位、不同年龄(未成年人/成年人)、不同病程(≤3年/>3年)患者的ADCT评分,发现头面部、颈部、胸腹部、背部、上肢、下肢、手各亚组间ADCT评分差异无统计学意义(均P>0.05),进一步对头面颈部与其他部位ADCT评分进行统计比较,差异仍无统计学意义(P>0.05)。成年组ADCT评分与未成年组比较无明显差异(P>0.05)。病程>3年组ADCT评分高于≤3年组,差异有统计学意义(Z=2.41,P=0.016,表1)。

表1 ADCT评分亚组分析结果Table 1 Results of subgroup analysis of ADCT score

3 讨论

AD是一种以瘙痒和反复发作的湿疹样皮损为特征的慢性炎症性皮肤病。近年研究表明发达国家中儿童AD 患病率高达 10%～20%,成人患病率为1%～3%[6]。我国AD患病率也在逐年升高,1998年青少年 AD患病率为0.69%,2014年儿童AD总患病率为12.94%[7]。国内外多项研究结果显示各年龄段AD患者均以中重度为主,患者剧烈的持续性瘙痒导致反复搔抓会进一步损伤皮肤屏障和引发睡眠障碍;严重者会出现焦虑及抑郁[8-9]。中重度患者通常需要系统治疗,如口服抗组胺药、糖皮质激素、免疫抑制剂或生物制剂治疗[10-12]。AD患者不仅患病率高,而且病情偏重,提示AD患者需要积极治疗以缓解病情。既往研究提示外用糖皮质激素和钙调磷酸酶抑制剂是AD持续性发作的显著预测因子且呈剂量依赖性[13]。最近一项美国队列研究报告称,7岁前使用糖皮质激素/钙调磷酸酶抑制剂频率越高的患者在儿童期后AD越容易持续发作[14]。有研究对10个国家(澳大利亚、比利时、加拿大、法国、德国、意大利、日本、荷兰、西班牙和英国)成人AD患者进行研究,69.7%的患者既往治疗方式为外用药治疗,生物制剂治疗比例较低,仅为2.3%[15]。与多国家成人AD主要治疗方式为外用药相一致的是,本研究表明中国AD患者绝大多数(93.58%)既往治疗方式亦为外用糖皮质激素或钙调磷酸酶抑制剂,同样极少数AD患者(4.59%)既往应用生物制剂治疗。本研究中AD患者外用药比例高于国外成人AD患者,可能原因是本研究包括儿童及青少年AD患者,未成年患者更倾向于外用药治疗。尽管最近的指南中,局部外用皮质类固醇治疗被推荐为一线治疗选择[16],然而对包括2 224例儿童患者的12项临床随机对照研究(RCT)进行meta分析及系统评价结果表明,对局部外用皮质类固醇治疗有效应答的患者比例仅为65%[17]。本研究表明,52.24%的患者认为目前治疗方案效果不佳,结合既往研究报道,提示大多数AD患者未得到充分的治疗,且既往仅外用药可能预示后期疾病容易长期持续发作。

2010年全球疾病负担世界卫生组织调查结果表明,在常见皮肤病中AD的伤残调整寿命年排在首位,AD对患者的日常生活及工作存在巨大影响[18]。尽管近年来对AD发病机制和治疗的认识有所进展,但AD患者仍有一些未被满足的临床需求。既往对多国AD患者调查问卷研究表明,患者最主要的治疗预期为瘙痒和疼痛的缓解,以及期望皮损和睡眠的快速改善[15]。本研究显示,中国AD患者的疾病困扰主要为瘙痒和皮损严重影响生活质量,但主要的治疗需求是疾病得到长期控制,减少复发,其次为改善皮损及瘙痒症状。Thyssen等[13]对 1995 年至 2012 年间在丹麦第一医院诊断为 AD的患者进行随访,结果表明首次就诊后7、10、15、18年,AD持续或复发的比例分别为75.9%、66.6%、61.7%、60.7%,提示半数以上AD患者疾病反复发作。

ADCT评估工具包括6个问题,用于评估症状的总体严重程度、瘙痒剧烈发作天数、AD相关烦扰程度、睡眠问题、对日常活动的影响以及对情绪或心情的影响[6]。有学者应用ADCT评估工具对法国成年AD患者的疾病控制情况进行评估,发现71.4%的患者病情未得到有效控制[19],并有研究提示75%的患者治疗后仅部分甚至完全未达到治疗预期[15]。与既往研究结果较一致的是,本研究表明60.50%的患者疾病控制不佳(ADCT≥7分),病程>3年的患者ADCT评分较病程≤3年者更高,病情控制情况不受疾病受累部位及患者年龄的影响。AD患者治疗目标包括恢复并维持正常的皮肤屏障功能,防止复发。AD患者的既往治疗中,外用药是主要治疗方式[20-21]。本研究与既往研究结果一致。AD治疗方案包括间歇维持治疗、联合治疗、物理治疗、保湿乳日常护理等,在长期治疗的同时,还应关注长期用药的安全性及其副作用[22]。结合患者既往治疗方式,表明患者既往仅外用药及口服抗组胺药不能达到较好的治疗效果,患者对既往治疗方式不满意。但因本研究未得到患者既往使用外用药的种类、剂量、用药频率的详细情况,患者既往治疗中未得到长期控制的影响因素尚有待进一步研究。目前仍需进一步探索更好的治疗方式,减轻病情严重程度,进而提高患者生活质量。

面颈部分布的AD是成人AD的典型临床表现[23]。本研究发现AD皮损最易累及上肢,其次为头面部。但头面部和颈部合并计数时,患者人数最多,研究结果与既往研究一致。面颈部皮损影响患者颜面美观,进一步加重其焦虑情绪,降低患者生活质量,且由于面颈部皮肤的特异性,用药治疗有其局限性,因此疾病控制情况可能难以达到患者预期。面颈部和上肢作为人们日常活动中常暴露部位,更易受到各类致敏原刺激。因此在临床诊断与治疗中,对于累及面颈部和上肢的AD患者,首先需要与接触性皮炎相鉴别,或诊断AD疾病基础上并发接触性皮炎,对于明确后续治疗方案具有重大意义。

综上所述,本研究显示目前半数以上AD患者治疗效果不佳,疾病未得到有效控制,患者最主要的治疗需求为疾病得到长期控制、减少复发。但本研究纳入样本量较少,且部分患者未完整填写表格,可能会导致结果存在一定的偏倚,后续需扩大样本量进一步证实本研究结论。