跟随张洪春教授学习后对肺痿疾病中医再认识

孟铠瑞 刘一诚

（1.成都中医药大学，四川 成都，611137；2.内江市中医医院重症医学科，四川 内江，641099）

肺痿病名由东汉时期张仲景提出，并在《金匾要略·肺疾肺痈咳嗽上气病脉证治第七》进行专篇论述，对肺痿的定义、病因病机、证候以及治法方药等方面详细介绍，后世医家对肺痿疾病也在不断补充和深化。张洪春教授师承于晁恩祥教授，指出病机演变多从实到虚，虚实相兼，久之表现为肺肾气虚、血瘀之象。治法上，补虚固本并补中寓调，兼活血化瘀通络、宣肺、止咳化痰。现代疾病肺间质纤维化以进行性呼吸困难为最突出症状，伴有干咳或咯痰，体力活动后呼吸急促。张教授发现肺痿与其在症状学、病因及演变机制上都有相似之处，因此将肺间质纤维化归属于“肺痿”范畴。本研究重点是从中西医角度探讨肺痿与“瘀血”的关系、肺痿瘀血与“喘证”的关系、肺痿与其西医病理和呼吸困难的相似性探讨以及“张教授治疗肺痿瘀血经验”。

1 肺痿与瘀血的关系

1.1 虚极顽疾致瘀

张教授认为肺痿属于慢性肺系疾病，强调该病多预后不佳。历代医家也认为“肺痿无论寒热，皆属虚损之证”，柳宝治也指出“此属肺痿沉疴”，《类证治裁》明确指出此属于“难治之症”。因此，肺痿疾病多是虚病且顽疾，张教授也认为本病多预后不良，强调该病宜早预防早治疗。《金匾要略·血痹虚劳病》云“五劳虚极赢瘦……内有干血”，普济方说：“人之一身不离乎气血，凡病经多日治不愈，须为之调血”。以上古代医家都在提醒后人久病可致瘀血生，治疗时要活血化瘀。

1.2 虚寒和虚热致瘀血

自张仲景对肺痿进行专篇论述，阐述肺痿的病因是虚热和虚寒，后世医家也多遵从仲景之说，认为肺痿的本质为“肺热叶焦”。黄时曾说:“痿者，萎也,肺津涸则虚热生，肺叶如草木之萎而不荣，故名肺痿。”若因汗出、呕吐、误用下药等各种原因，由此津亡，上焦虚热，肺受熏蒸，久致肺叶枯萎。魏念庭曰：“肺痿为虚热之证矣,然又有肺痿而属之寒者，则不可不辨也……肺气即虚，而无收摄之力，但趋脫泄之势，膀胱之阳气下脱，而肺金益清冷干燥以成痿也。”故若因自身阳气不足，或素肺气虚寒，致阳虚不能化气，气虚不行津，又不能下制摄精而致萎，即“上虚不能制下，此肺中虚冷”也。张教授肯定肺痿形成的原发病因病机为虚热和虚寒，但其根本病因是津亡和气虚，“气为血之帅”“津血同源”，病久必致气虚不帅血，津亡不化血，两者皆可导致瘀血的产生。

1.3 肺脏功能受损致瘀血

《素问·经脉别论》云“百脉朝肺”，阐述了肺与人体的气血津液及经络脉的密切关系。若因各种外邪内伤致肺功能受损，肺朝百脉不利，对血、脉运行的调节失司，血循不利致肺瘀生；肺主治节，治理调节血液运行，若肺功能受损，则治节失司，调节血行失司，则致瘀血生；肺主一身之气，宗气由肺吸入的自然界清气和脾胃运化的水谷精气结合而成，积于胸中，贯心脉以推动血液循行。《灵枢·刺节真邪》有云：“宗气不下，脉中之血，凝而留止”。若肺主气功能失调，宗气生成不足，则血循推动无力而成瘀血。

临床研究中显示，肺痿中瘀血证型位于前三位，占49.93%，舌及舌下脉络、指甲、口唇紫黯、黯红、淡黯，这些症状多提示内有瘀血。另在一项临床观察中发现，有瘀象者约占75%[1]。SHAO[2]、王春娥等[3]的研究支持临床有效的活血化瘀中药在中医理论指导下用于治疗肺纤维化肺部疾病，并支持“化痰活瘀”的多组份方剂可更好地实现PHD患者的心肺协同保护。以上研究结果提示在临床治疗时要重视活血化瘀治疗。

2 肺痿瘀血致喘

虽然古代医家对“肺痿”的定义都以“咳吐浊唾涎沫”为主，并未提及喘证，但在《金匮要略·脏腑经络先后病脉证治第一》云“息张口短气者，肺疾唾沫。”后世医家认为肺系疾病最终都可能转化为肺痿，咳唾涎沫是肺系疾病在慢性转化中的一种临床症状特征。肺痿是以气短喘息为主要症状，但在并发感染加重或转归时会有咳吐浊唾涎沫症状[4]。有研究对肺痿的主要症状进行调查，结果示气短、喘息占比高且位居第二位[5-6]。

晁老曾言肺叶萎缩变小与肺间质纤维化肺容积缩小相似，且临床上均以喘息气短为主，伴或不伴咳嗽、干咳、咳痰，可有杵状指、发绀、舌下静脉迂曲等[4]。这些症状表示喘证与瘀血症状同时存在。从中医角度分析，《灵枢·五味篇》云：“谷始入于胃，其精微者，先出于胃之两焦……其大气之抟而不行者，积于胸中，命曰气海，出于肺，循喉咽，故呼则出，吸则入。”宗气聚于胸中，维持肺脏呼吸运动功能，若因肺气虚致清气不足，子病及母，脾虚致精气不足，两气不足致宗气虚，则不能循咽喉行呼吸，则气喘短息；不能冠心脉行营血，则瘀血生；明代李埏在其所著的《医学入门》中所云：“……痰与瘀血碍气，所以动则喘急”。肺痿最原始病因是气虚和津亡，久病必致血行不畅和津液运化失常，终致痰湿和瘀血生，发为喘证。

因此，张教授认为肺痿中的咳、喘、涎沫可三者并见，可或缺，强调对肺痿的认识不要拘于“咳唾涎沫”症状之有无。对于肺痿瘀血与喘的关系，本研究从肺痿临床常伴随症状、宗气不足以及病机痰瘀互结等角度分析，肺痿瘀血与喘证之间是存在因果关系的。

3 从肺痿瘀血和肺脾肾亏虚角度探讨与西医的病理和呼吸困难的相似性

3.1 肺痿瘀血与西医病理的关系

慢性肺纤维化的病理表现为“肺体积缩小”。这与古代医家所说肺痿特点“肺叶如草木之萎而不荣”的萎缩之意有相似之处。以张洪春教授为代表的多位医家认为西医的肺纤维化与中医“肺痿”有很多相似的症状和病理特点，并将肺间质纤维化归属于中医学的“肺痿”范畴。现代病理学研究表明，肺间质纤维化的病人会出现广泛的肺纤维化，肺泡壁增厚，肺弹性减低，其主要发病的部位在肺间质，而肺间质主要是由支气管动脉、肺间质及肺泡毛细血管、各级支气管及淋巴管系统构成，在肺间质纤维化形成过程中，会破坏新增生的毛细血管，致数量减少，血管内膜增生，管壁增厚[7-8]。肺血管病变与间质性肺病的形成及进展有相关性，CT上最小血管体积的相对缩小与间质性肺病进展密切相关[9-10]。一篇综述报道肺中持续的渗透性和血管渗漏有可能建立和扩大促纤维化环境[11]。还有研究表示，血液凝血机制异常可能是肺纤维化发病的重要因素，因为肺纤维化的形成过程中凝血酶活性增高，并发现在抗纤维化治疗中可降低患者凝血因子FXII水平[12-13]。一项临床研究发现，肺纤维化组发生血栓形成前状态的可能性是对照组的4倍多[14]。以上研究表示从病理学上，血管病变可能是肺间质纤维化的初始触发因素，凝血机制和纤溶系统异常可能是加速或促进肺间质纤维化扩大的因素之一。从临床结果上常表现为高凝状态，血栓前状态。

从病理学角度分析，肺间质纤维化会有血管病变及凝血机制和纤溶系统异常。从中医角度分析，肺痿是一种虚损性疾病，“久必致瘀”，瘀便是肺痿的致病因素和病理产物。此方面两者是相似的，现代医学称这种血液状态为高凝状态或者血栓前状态，中医上将其称为瘀血。

3.2 肺痿肺脾肾三脏虚损与呼吸困难的关系

从仲景首提“肺痿”病名起，医家至今仍沿用“痿”字命名该肺病。“痿”通“萎”“痿”，《说文解字》言“痿弱无力以运动”；《新编汉语词典》为“干枯，衰落”。正如尤在泾言“痿者萎也，如草木之枯萎而不荣，为津灼而肺焦也”。故肺叶如草木，无津液滋养可致枯萎，致肺叶“痿废不可用”，古代医家形象地描述出肺痿肺叶干枯皱缩的病理状态。

现代病理学认为，肺间质纤维化初期为间质性肺泡炎，此阶段间质纤维化还未形成，第二阶段成纤维细胞和胶原组织增生，肺泡间隔纤维增生[15]。肺间质内的毛细血管破坏，肺泡组织结构不完整，肺活量和肺总量降低，最终致通气功能和弥散功能障碍。西医肺功能检测中也提示，其肺总量、功能残气量、残气量均减少，肺活量的减少最明显，FEV1/FVC比值增加。在ILD程度较轻时，肺的一氧化碳弥散量虽减少，但弥散系数可正常，随着病情的进展呈进行性下降[16]。胸部CT早期表现为肺磨玻璃样改变，随着病情的进展会出现胸膜下细线状，细网状密度增高影及与胸膜垂直的细线状影，到末期可形成蜂窝肺。

从现代医学角度分析，肺间质纤维化因肺泡间隔纤维增生，肺活量和肺总量降低，通气功能和弥散功能障碍。从中医角度分析，古代医家描述肺痿肺叶为干枯皱缩状态，且肺病久必累及脾肾，致宗气不生，肾不纳气，表现为呼吸无力，气喘。

综上所述，从病理学角度分析，肺痿瘀血和喘证，与肺间质纤维化的血液高凝状态及呼吸困难极为相似。

4 张洪春教授治疗肺痿瘀血经验

古人有言“肺不伤不咳，脾不伤不久咳，肾不伤不喘”。脾土与肺金为母子关系，久病肺虚，子病及母，脾虚运化失常，痰湿内生，又因多用寒凉滋阴清热之品，多伤脾败胃，故张教授临床多用黄芪、白术、茯苓、陈皮等。黄芪脾肺气双补，白术和茯苓可益气健脾化痰，陈皮可健脾燥湿，行气化痰，四味药同用，增强补益肺脾气的功效，兼化痰。喻嘉言曾提出七大治疗要点“缓而图之，生胃津，润肺燥，下逆气，开积痰，止浊唾，补真气，散火热”，其中“补真气”便道出补益肺肾的重要性。张教授临床多用太子参-五味子-山茱萸角药以补益肺肾。太子参补肺气润肺燥，五味子和山茱萸两味药皆能下滋肾阴，三药合用，大大地提高补益肺肾功效。

本研究重点介绍肺痿瘀血，临床上张教授也强调补中寓调，调中寓补，除补益肺脾肾外，张教授治疗该病喜用三七-丹参-地龙角药活血化瘀。中医上这三味中药都入血分，均可活血化瘀或通络功效。丹参在一项对数据库中治疗肺纤维化的137首方剂中192味中药进行“频次分析”时得出，丹参的使用频次位居第二位。丹参可活血祛瘀、养血安神、凉血消肿，三七散瘀又止血，使活血但不出血，地龙平喘同时又可化瘀通肺络，三药合用加强化瘀通络功效。当然张教授治疗瘀血也不拘泥于化瘀药物，若化瘀时机不成熟，可先行气或者调畅气机，比如郁金、木香、川芎、枳壳、枳实等。也可治疗初期补益正气以防气虚不行血。临床上需抓准时机，用药需把握“度”。

对于肺纤维化形成的过程，实验研究证明，在肺纤维化过程中发挥致纤维化作用的关键性因子是促纤维化细胞因子TGF-β1，该细胞因子被公认为纤维化形成和发展的启动枢纽[16]。目前，现代药理也证明这三个药物的有效成分可以发挥抗肺纤维化的维持作用，可能与该药物有效成分作用于细胞因子TGF-β1有关系。丹参的有效成分有脂溶性成分和水溶性成分，脂溶性成分主要是丹参酮ⅡA，水溶性成分主要是丹酚酸A和丹酚酸B。魏晓群等[17]、李金莲等[18]的体外实验和动物实验证实丹参酮ⅡA 可利用自身具有选择性抑制TGF-β1自分泌的功能，抑制成纤维细胞的增殖和减少ECM的沉淀，延缓纤维化作用。三七的有效提取物是三七总苷，研究证实三七总苷可抑制或降低TGF-β1的表达，抑制小鼠肺组织胶原蛋白的产生和沉积，发挥抗纤维化维持作用[19-21]。地龙的有效提取物可以抑制或者调控α-SMA蛋白的表达来延缓肺纤维过程，该作用主要是通过地龙提取物与靶蛋白TGF-β1结合诱导的[22-23]。

除三味中药对细胞因子TGF-β1作用外，也有研究发现其他机制对抗肺纤维化产生积极的作用。比如研究发现三七总苷可升高局部Bax的表达和下降Bcl-2的表达，或可上调CatK的表达，或可降低血浆中MIP-1α、MCP-1水平，或抑制nf-KB信号通路，从而减缓肺组织纤维化[24-27]。

本研究重点从肺痿瘀血的原始病因、肺痿的“沉疴”以及瘀血与肺功能的关系三个角度，阐述肺痿与瘀血关系。从伴随症状、宗气不足及痰瘀互结病机角度探讨肺痿瘀血致喘证的关系。又从肺痿瘀血和肺脾肾亏虚角度探讨其对西医病理和呼吸困难的相似性。并对张教授常用的三味活血化瘀中药的现代药理作用进行详细讨论。以期全面探讨肺痿与瘀血之间联系，使得医者在临床上治疗肺痿更加重视瘀血。

5 临床验案

患者女性，76岁，因“胸闷短气1年余，加重半月”于2022年6月19日入院。患者自2021年4月中旬无明显诱因出现胸闷气短、爬楼梯困难、吸气困难，偶有胸痛，自诉易感冒，感冒后多有咳嗽、咳痰，痰量较多，无恶寒发热，纳差，夜寐欠佳，二便平，唇色发绀，舌红紫暗，苔薄白，脉细弦。查体：神志清楚，体胖，口唇青紫，舌下络脉迂曲，双肺呼吸音粗，双肺可闻及爆裂音。诊断：中医：肺痿，症型：痰浊阻肺证，气虚血瘀。西医：肺间质纤维化。治则：补益肺肾、化痰活血通络。实验室检查：血常规：白细胞：12×109/L，中性粒细胞数：80%。凝血纤溶六项：PT：11 s、APTT：23 s、TT：13 s、Fbg：6 g/L、D-二聚体：10.2 mg/L、纤维蛋白原降解产物:7 μg/mL。血气分析：pH：7.35，PaCO2：36.8 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），PaO2：60 mm Hg。于2023年1月19日胸部计算机断层扫描检查发现肺间质病变。泼尼松30～40 mg/d口服2个月，治疗效果不佳。

选方：酒萸肉15 g，醋五味子15 g，枸杞子15 g，女贞子15 g，太子参30 g，黄芪30 g，茯苓15 g，当归15 g，丹参18 g，地龙15 g，全蝎8 g，蝉蜕8 g，紫菀15 g，款冬花15 g，黄芩15 g，浙贝母10 g，麻黄8 g，神曲15 g，甘草6 g。7剂，1剂/ d，加水500 mL，煎至200 mL，再加水500 mL，煎至200 mL，2次兑匀，分早晚服，服药14剂后神疲乏力、气喘气短症状有所减轻，自诉近日不易感冒。继续服药21剂，爬楼略有气喘。随访半年，病情稳定。

按：肺痿是一种慢性肺系疾病，本案病程长，起病急，见胸闷气短、喘息，并唇绀、舌紫黯、脉弦涩等瘀血明显。本病多虚实夹杂，肺脾肾亏虚兼痰瘀互结，张教授临床治疗肺痿十分重视补中寓调，调中寓补。用药多用酒萸肉和醋五味子滋补肾脏，太子参、黄芪和茯苓补益肺脾，并用丹参、当归、地龙活血化瘀，合全蝎活血通络，加之麻黄、蝉蜕、黄芩、款冬花、浙贝母化痰止咳，宣畅气机，临床疗效甚佳。