神经内镜下经额锁孔入路对基底节区脑出血患者神经功能恢复及安全性研究

王 阔 武树超 魏志玄 谢宗新 王 博

南阳医学高等专科学校第一附属医院(河南 南阳 473000)

基底节区作为脑出血最常见位置，此处脑出血极易造成严重神经损害，引发颅内高压等多种并发症，甚至脑疝，严重威胁患者生命安全[1]。现阶段该病治疗以迅速清除血肿、降低颅内压、保护脑组织为主，其中基底节区脑出血超过30mL则应实施手术治疗。临床治疗基底节区脑出血的手术方法虽多，然而疗效不一，尚缺乏统一选择标准。随着近几年微创技术迅猛发展，神经内镜手术在脑出血中应用广泛。神经内镜下经额锁孔入路术具有创伤小、安全性高等优势，可较好清除血肿，有利于患者长期预后[2]。显微镜下经颞锁孔入路[3]为脑出血常用手术入路方式，较经额锁孔入路抵达血肿处的距离更短，但目前关于两种手术在基底节区脑出血患者中应用效果对比的研究相对较少。基于此，本研究探究神经内镜下经额锁孔入路对基底节区脑出血患者神经功能恢复及安全性的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择本院2020年3月至2022年3月收治的102例基底节区脑出血患者。

纳选标准：经影像学检查证实为基底节区脑出血；发病至入院手术时间不超过24h；均为初次发病，且出血量超过30mL；年龄18～75岁；均接受微创手术治疗；资料齐全。排除标准：存在脑干等其他脑出血者；凝血机制异常者；术前脑疝者；存在严重脏器病变、恶性肿瘤或其他脑部疾病者；既往存在脑手术史；妊娠或哺乳女性。按手术方式不同设为49例对照组与53例研究组。对照组男、女分别为28例，21例；年龄31～75(52.84±6.28)岁；发病至入院手术时间0.5～15(8.14±1.13)h。研究组男、女分别为31例、22例；年龄28～75(53.37±6.11)岁；发病至入院手术时间0.5～13(8.39±1.21)h。两组上述基础资料均衡可比(P＞0.05)。

1.2 方法对照组给予显微镜下经颞锁孔入路术：患者取仰卧位，头偏向健侧，以头颅CT为指导在颞部入路，切口长4cm左右，并做一铣直径2～3cm左右小骨窗，将硬脑膜剪开，通过颞中回皮层造瘘或分离侧裂方式直达血肿腔，在显微镜下将血肿清除并止血，血肿清除完毕将引流管置入，并将硬脑膜缝合，复位固定原骨片，术毕。研究组给予神经内镜下经额锁孔入路术：患者体位同对照组，以头颅CT、神经导航为指导在冠状缝前1cm、中线旁开3～4cm处作为入路中心，切口长4cm左右，并做一铣直径2cm左右小骨窗，将硬脑膜切开并悬吊，在神经内镜、导航辅助下利用透明导管鞘穿刺血肿处，拔除鞘芯，利用吸引器在神经内镜直视下清除血肿，并可通过压迫、电凝等方式止血，血肿清除完毕将引流管置入，并将硬脑膜缝合，复位固定原骨片，术毕。两组术后接受营养神经、预防感染等常规治疗。

1.3 评价指标(1)手术效果：统计两组住院时间、手术时间及术中出血量。(2)血肿清除率：术后24h内通过头颅CT测定两组血肿量，血肿清除率=[(术前-术后)/术前]×100%。(3)神经纤维：术前、术后1周通过磁共振扩散张量成像测定两组神经纤维束损毁情况，包括各向异性值、相对各向异性值。(4)神经功能：术前、术后1周采用格拉斯哥昏迷评分法(Glasgow coma scale，GCS)[4]评估两组神经功能，该表共3个方面，满分15分，评分愈高神经功能愈好。(5)日常生活能力：术前、术后6个月采用改良Barthel指数(modified barthel index，MBI)[5]评估两组日常生活能力，总分0～100分，评分愈高日常生活能力愈高。(6)并发症：统计术后住院期间两组再出血等并发症发生情况。

1.4 统计学处理将数据录入SPSS 22.0软件分析。计数资料用n(%)描述，行Fisher/χ2检验；计量资料用描述，行t检验；检验水准α=0.05。

2 结 果

2.1 两组手术效果及血肿清除率比较两组住院时间及血肿清除率相比无差异(P＞0.05)；研究组手术时间比对照组短，术中出血量比对照组少(P＜0.05)。见表1。

表1 两组手术效果及血肿清除率对比

2.2 两组神经纤维情况比较两组术前各向异性值、相对各向异性值相比无差异(P＞0.05)；两组术后各向异性值、相对各向异性值均比术前高，且研究组比对照组高(P＜0.05)。见表2。

表2 两组神经纤维情况对比

2.3 两组GCS评分、MBI评分比较两组术前GCS评分、MBI评分相比无差异(P＞0.05)；两组术后GCS评分、MBI评分均比术前高，且研究组术后GCS评分比对照组高(P＜0.05)。见表3。

表3 两组GCS评分、MBI评分对比(分)

2.4 两组并发症比较两组再出血、脑梗死等并发症发生率相比无差异(P＞0.05)。见表4。

表4 两组并发症对比[n(%)]

3 讨 论

随着近些年人们饮食、生活习惯改变及人口老龄化，高血压脑出血患病率呈上升趋势。基底节区脑出血作为高血压脑出血常见类型之一，血肿压迫致使脑缺血缺氧，加之血液分解产物产生脑毒性，均会致使脑组织坏死[6]。因此，寻找一种有效治疗方案显得尤为重要。

基底节区脑出血临床手术治疗方式众多，其中传统开颅手术[7]因其创伤大而主要适用于伴有脑疝或血肿量较大者；微创血肿抽吸术[8]无法完全止血，且血肿清除率较低，故往往在基础情况较差者中适用。微创神经内镜或显微镜手术则为近些年临床常用的基底节区脑出血治疗术式。显微镜手术[9]主要是在传统开颅手术基础上进行改良，手术创伤小，可在确保疗效的前提下使术后并发症发生率下降。然而，该术式在皮层的切口较小，术中血肿腔裸露需借助脑压板牵拉进行，且显微镜角度需反复调整，而血肿腔相对较大，导致视野盲区形成，影响血肿清除效果，增加止血难度。神经内镜手术[10]具有操作简单、创伤小等优势，且内镜靠近放大作用显著，可抵达深处病灶，清晰观察术野，缩短手术时间。因脑额处表皮及通路大血管相对较少，神经内镜下经额锁孔入路手术能将穿刺中出血风险减少或避免，且基底节区多为“花生状”血肿，血肿长轴指向额部，加之此处血管往往与豆纹动脉平行，故手术期间内镜摆动幅度相对较小，有利于减少脑组织损害及出血[11]。此外，该术式通过导航定位可精准把握穿刺，小骨窗开口即可达到血肿清除效果，避免脑组织不必要损害[12]。廖云等[13]对105例基底节区脑出血患者临床资料进行回顾性分析，发现神经内镜下经额锁孔入路较显微镜下经颞锁孔入路更能缩短手术时间，减少术中出血，促进神经功能恢复。邹文辉等[14]指出，对基底节区脑出血患者实施神经内镜下经额入路术治疗可明显减少术后失语及脑梗死发生，提高其生活质量。本研究中，研究组手术时间比对照组短，术中出血量比对照组少，与上述报道类似，表明相比显微镜下经颞锁孔入路，神经内镜下经额锁孔入路治疗基底节区脑出血可明显减少患者术中出血，缩短手术时间。究其原因，经颞入路术中需将皮层造瘘及侧裂等分离，操作时间相比经额入路长；而经额入路可利用内镜鞘管直接穿刺额中回(此处血管较少)，抵达血肿腔，减少术中出血量[15]。神经纤维束作为神经中重要组成部分，其损毁情况亦可反映患者神经功能状况。黄保胜等[16]报道，对高血压脑出血患者进行经额中回入路透明套管下神经内镜手术治疗可促进神经纤维束损伤修复，提高血肿清除率。本研究中，研究组术后神经纤维束各向异性值、相对各向异性值、GCS评分均比术前及对照组高，说明神经内镜下经额锁孔入路治疗基底节区脑出血可明显改善患者神经功能。分析原因可能与该术式中内镜鞘保护作用及入路方式优化均可减少脑周围组织损害，牵拉血管作用下降，减轻脑组织可逆性损害有关[17]。另外，本研究发现两组术后6个月MBI评分、并发症发生率相比均无差异，表明两种手术治疗基底节区脑出血均安全有效，短期预后较好。

综上所述，神经内镜下经额锁孔入路治疗基底节区脑出血安全有效，可明显减少患者术中出血，缩短手术时间，促进其神经功能恢复。