骨性Ⅲ类错颌患者正畸正颌联合治疗后上中切牙牙根吸收情况及其影响因素分析

邓旭霞, 刘雅飞, 尹洪杰, 吕翔

河北中石油中心医院口腔科,河北廊坊 065000

骨性Ⅲ类错颌属于重度错颌,因下颌骨过度前突和牙齿错颌畸形导致牙根受到额外的压力或不适当的力量,从而导致牙齿根部的牙本质和牙髓组织受到破坏,进而发生牙根吸收。牙根吸收可逐渐进展至牙本质,使牙根及牙冠比例失调,牙齿稳定性逐渐降低,严重者可出现牙齿松动乃至脱落[1]。有关牙根吸收的影响因素研究逐渐增多[2],但有关于骨性Ⅲ类错颌患者正畸正颌治疗中发生牙根吸收及其影响因素分析的研究较少。本文分析骨性Ⅲ类错颌患者在正畸正颌治疗过程中上中切牙牙根吸收情况及其影响因素。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选择2016年2月—2020年2月在本院就诊的骨性Ⅲ类错颌患者80例160颗上中切牙为研究对象,男性46例,女性34例,年龄20～29岁,平均(24.13±2.17)岁。纳入标准:①符合骨性Ⅲ类错颌诊断标准[3];②≥20岁;③临床检查、头影测量及模型分析确诊为骨性下颌前突或(和)上颌发育不良;④恒牙列、牙列完整(除第三磨牙);⑤牙周健康、无明显水平及垂直骨吸收;⑥上中切牙无牙体病变,无修复体。排除标准:①有下颌升支矢状劈开术或上颌LeFort Ⅰ型前移手术;②有牙周病;③有正畸正颌治疗史;④有牙外伤史;⑤恒牙先天缺失或拔除;⑥有全身系统疾病史;⑦锥形束CT(cone beam CT,CBCT)图像不清晰者。

1.2 术前正畸正颌治疗

正畸正颌治疗[4]根据患者牙齿拥挤度、上前牙唇倾斜度、磨牙关系等情况考虑是否拔除上颌第一前磨牙,通过排齐牙列,解除牙列拥挤,去除牙齿代偿,矫正上颌牙弓列及上前牙。严重骨性Ⅲ类错颌患者正畸正颌治疗中弓丝的选择应由细至粗,由软及硬、由方到圆,保证上下颌牙齿直立在牙槽骨内并与上下颌牙弓形态协调,术前正畸过程中错颌情况随着牙齿直立逐渐加重。治疗6个月后进行正颌手术,具体时间根据患者的牙齿畸形情况进行判断。

1.3 正颌手术

下颌升支矢状劈开术[5]:沿口腔内下颌升支前缘或外斜线切开黏膜、黏膜下组织,切口下端直达第一磨牙远中外侧前庭沟底深至骨面。从升支内侧骨膜下剥离直至升支后缘。采用往复锯将升支前缘纵行呈矢状劈开;于劈开线下端第1、2磨牙之间颊侧骨板进行垂直截骨;沿外侧骨板逐渐劈开升支后缘和下颌骨下缘,彻底分离内外侧骨板。升支纵形劈开双侧完成截骨后戴上咬合板,重建咬合关系。升支前下方采用加压螺钉、小钛板或钢丝固定。冲洗伤口后彻底止血,口腔内伤口全层缝合。

上颌LeFort Ⅰ型前移手术[6]:患者全麻,取仰卧位,头微仰。沿上颌前庭沟做横行切口,切透骨膜至骨面,分离上颌骨外侧壁、犁状孔及鼻中隔下份、鼻底及鼻外侧壁。根据预设截骨线,截断上颌骨壁、鼻中隔根部,松解活动上颌骨骨块;下颌戴上预制消毒咬合版,佩戴结扎牙弓夹板暂时固定,确定上颌骨理想位置后,以金属丝做骨间结扎固定上颌骨骨块位置;间断缝合黏膜伤口。术后佩戴外固定器2个月以上,注意伤口清洁,预防感染。

1.4 术后正畸正颌治疗

正颌术后3个月,进行下一步正畸正颌治疗,通过上下颌牙列精细调整,以达到良好颅颌面及咬合状态。术后正畸时间6个月,具体时间根据牙齿情况进行判断。

1.5 CBCT测量方法

所有患者治疗前后均接受CBCT拍摄,电压110 kV,电流3.80 mA,曝光时间3.6 s,轴向厚度0.25 mm。调整三维坐标轴、旋转CBCT图像,选取最大唇舌截面测量,测量上颌中切牙牙根尖至釉牙本质界的长度(即牙根长度)。测量数据由同一医师进行,每个数据测量3次,取平均值。

1.6 观察指标

收集患者的一般资料,包括年龄、性别、体质指数、患者牙根发育情况、治疗疗程(月)、手术方式、上中切牙牙齿移动方向及距离、拔牙情况、颌间牵引时间、颌内牵引时间、余留牙周膜面积估值[7];记录患者治疗后上中切牙牙根吸收量(治疗前后牙根长度之差)及吸收严重程度,并根据是否发生牙根吸收分为吸收组及未吸收组。牙根发育情况根据CBCT图像进行判断,若CBCT图像中上中切牙冠根比约为1∶1.25则为发育良好,否则为发育不良。采用David根吸收分级法[8]评估牙根吸收严重程度:0分为正常牙根轮廓、长度无变化;1分为根尖不规则,但长度不变;2分为根尖吸收<2 mm;3分为2 mm≤根尖吸收<根长1/3;4分为根尖吸收≥根长1/3。

1.7 统计学方法

采用SPSS 21.0软件进行数据处理。计数资料采用χ2检验;计量资料采用配对t检验。采用Logistic回归分析患者发生牙根吸收的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 牙根吸收情况及牙根吸收组与未吸收组一般资料比较

术后32例患者60颗(37.50%)上中切牙发生牙根吸收,吸收量为(2.11±0.76)mm。牙根吸收评分3分48颗,2分10颗,1分2颗。根据患者是否发生牙根吸收分为吸收组(32例)及未吸收组(48例)。两组患者牙根发育情况、治疗疗程、上中切牙牙齿移动距离、是否拔牙及余留牙周膜面积估值比较,差异有显著性(P<0.05;表1)。

表1 两组一般资料比较

2.2 上中切牙牙根吸收的影响因素分析

将牙根发育情况(0=良好,1=不良)、治疗疗程、上中切牙牙齿移动距离、是否拔牙(0=是,1=否)及余留牙周膜面积估值作为自变量,将是否发生牙根吸收作为因变量纳入Logistic回归模型中。结果显示,牙根发育情况、治疗疗程及是否拔牙是骨性Ⅲ类错颌患者正畸正颌治疗过程中上中切牙发生牙根吸收的独立危险因素(表2)。

表2 上中切牙牙根吸收影响因素的多因素分析

3 讨 论

正畸正颌的理想状态是维持牙骨质的相对稳定,牙齿在适当外力的作用下移动、重建,但实际治疗过程中,因受到多种因素的影响,导致众多信号因子在牙骨质受力过程中被激活,诱发各种细胞发挥各类功能[9]。骨性Ⅲ类错颌患者拔牙后关闭拔牙间隙,主要由前牙远中移动完成,前牙大量内收易发生严重的牙根吸收[10]。发生牙根吸收的牙体,其牙根缩短,牙根与牙冠比例失调,吸收程度较轻时患者牙根松动、应力差,严重时牙体可发生脱落。

以往常利用二维平片研究正畸正颌后牙根吸收情况,但其失真率高,准确率差[11]。CBCT则可全方位观察牙床骨密度、牙槽骨高度、宽度,通过重建颅面区结构,达到精确测量颌面解剖细节。本文以骨性Ⅲ类错颌患者的CBCT影像数据为基础资料,通过精准测量共计32例患者60颗上中切牙出现牙根吸收。本文结果显示,吸收组及未吸收组患者牙根发育情况、治疗疗程、上中切牙牙齿移动距离、患者是否拔牙以及余留牙周膜面积估值等差异有统计学意义。骨性Ⅲ类错颌患者因前牙开颌、牙异位等无咬合状态,造成部分牙齿牙周发生萎缩,牙周膜功能出现退行性改变。变窄的牙周膜对正畸矫治力缓冲作用减弱,间接增加了牙根的局部压力,加重对牙周组织的刺激,促进炎症反应的发生发展,而炎症因子刺激破骨细胞活化,加速牙根吸收进程[12]。研究表明,是否拔牙及牙齿移动距离均是牙根吸收的影响因素,且牙根吸收程度与牙齿的移动距离呈正比[13-14]。正畸正颌治疗过程中,重力倾斜移动、压低移动、转矩移动均可将牙根尖压向缺少弹力的骨密质,继而引起牙根吸收。

本文结果显示,牙根发育情况、治疗疗程及是否拔牙是骨性Ⅲ类错颌患者正畸正颌治疗后上中切牙发生牙根吸收的独立危险因素。分析原因有三:一是患者治疗过程中需要拔牙,拔牙对患者牙周组织的刺激作用,可诱发大量炎症因子释放,增加牙根吸收的概率,拔牙后需长距离移动牙齿,此时需对牙根施用额外的压力以关闭拔牙间隙;二是骨性Ⅲ类错颌患者因存在上颌/下颌手术需求,整体治疗周期长,上颌/下颌骨结构重塑手术创伤面积大,恢复周期长,该过程中炎症反应、应激反应释放的细胞因子在口腔内大量富集,促进破骨细胞的活化,进一步促进牙根吸收的进展[15];三是牙根发育情况差的患者,在进行正畸正颌治疗时需牵拉牙齿,导致压根区域的受力不均衡,加重了牙本质和牙髓组织的损伤。

综上所述,骨性Ⅲ类错颌患者在正畸正颌联合治疗后上中切牙牙根吸收率为37.50%,且牙根发育情况、治疗疗程及治疗过程中是否拔牙均是发生牙根吸收的独立危险因素。