1例重度消瘦卵巢癌患者回肠造瘘术后严重粪水性皮炎的护理

李越 李艳华 王丽

【关键词】消瘦；回肠造口；粪水性性皮炎

中图分类号：R473 文献标识码：B 文章编号：1004-4949（2023）19-0183-04

回肠造瘘术（ileal fistula）是将末端回肠拖出腹壁作一个造口，暂时将粪便转流，是结肠恶性肿瘤、直肠恶性肿瘤以及妇科恶性肿瘤疾病中必需的手术[1]。回肠造瘘术后造口并发症发生较为常见，而造口周围皮肤发生并发症的几率最高。其中粪水性皮炎是肠造口术后患者最常见的并发症，发生率可高达7%～43%，主要表现为皮肤发红、破损，局部剧痛，临床上以回肠造口为多见[2]。回肠造口的排泄物具有很强的腐蚀性，排泄物量大且较为稀薄，导致回肠造瘘术患者容易发生皮肤黏膜分离，进而引起造口周围皮肤损伤，贴袋困难，患者痛苦程度增加，以及住院时间延长；且形成瘢痕后可能导致造口狭窄，严重时需再次手术[3，4]。我院收治了1例重度消瘦卵巢癌回肠造瘘术后严重粪水性皮炎患者，经过针对性治疗和护理，造口周围刺激性皮炎好转，无疼痛不适，皮损愈合，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 病例资料 患者，女，64岁，因“卵巢癌术后，回肠造口疼痛十余天”入院。2022年4月出现右下腹疼痛，2022年5月外院CT提示卵巢癌，腹盆腔多发转移。行新辅助化疗3次后于2022年7月21日行经腹中间型肿瘤细胞减灭术RO，术中行预防性回肠造瘘术，术后行白蛋白紫杉醇+卡铂联合静脉化疗1次。入院诊断：①粪水性皮炎；②卵巢恶性肿瘤术后；③回肠造口状态。

1.2 全身评估 入院后查体：身高：155 cm，体重：34 kg。体温：36.5 ℃，呼吸：18次/min，脉搏：80次/min，血压：93/71 mmHg，神志清，精神差，体检心脏大小正常，心率整齐，双肺听诊可听及伴有干湿性啰音，舟状腹，右下腹回肠造口，造口周围皮肤大面积溃烂、渗出。

1.3 护理评估

1.3.1造口评估 造口位于右下腹，临时造口，椭圆形，双腔造口，3 cm×2.5 cm，远端在上，近端造口黏膜低于皮肤平面约0.5 cm。造口表面肠粘膜局部有出血点，肠蠕动正常，有稀黄水样排出物。造口周围皮肤大面积溃烂、渗出，进行造口DET评分，包括变色（discoloration）、侵蚀（erosion）、组织增生（tissue overgrowth）3个维度，评分均为10分。端坐体位时，腹部皮肤内凹褶皱较多；平卧位时，腹部严重凹陷。评估结果：平卧、站位及端坐位均出现造口凹陷。

1.3.2整体评估 患者BMI指数为14.15，属严重消瘦范围。既往无糖尿病、高血压、心脏病病史，造口局部疼痛难以入睡，通过数字评分法（NRS）对患者的疼痛状况评估，得分5分。

1.3.3辅助检查评估 住院期间化验检查：钾2.86 mmol/ L，钠122.4 mmol/ L，白蛋白35.1 g/ L，血红蛋白94 g/L，空腹血糖6.72 mmol/L。

1.3.4心理评估 患者因严重性粪水性皮炎导致造口周围皮肤严重溃烂、渗出及局部疼痛刺激，且担心皮肤不能愈合，无法行回纳手术，心理负担加重。通过焦虑自评量表（SAS）评估患者的焦虑程度，得分69分（中度焦虑）。

1.3.5患者及家属的需求 缓解局部疼痛，促进造口周围皮肤愈合，改善造口袋佩戴困难，解决患者无法进食等问题。

2 造口发生粪水性皮炎原因分析

2.1 造口位置 该患者造口为末端回肠造口。理想的造口位置是选择造口开于腹直肌上，开口处肌肉发达，不易形成薄弱点，可减少造口旁疝并发症的发生和脱垂的风险[5]。常规理想造口高度是高于皮肤1～2.5 cm，足够的高度可有效收集粪便，方便护理。该患者因肿瘤侵犯肠道，使部分肠管切除后，无法将剩余肠管拉出至皮肤达到符合要求的高度，其近端开口在下且低平，靠近皮肤褶皱处，低于皮肤0.5 cm，排泄物不能有效排入造口袋中，易积聚在造口低处，粪水外溢，造成渗漏，刺激下方皮肤，形成粪水刺激性皮炎。2.2 排便的性状因素 回肠造口排泄物稀薄，排出量大，富含大量的消化酶，碱性物质等，尤其小肠液碱性最高。人体皮肤呈中性，如果遇到碱性液体的刺激，会致使皮肤的保护层受到破坏，损伤皮肤，最后造成皮炎的发生。回肠造口排便方式由肛门转流至腹部，不受控制，肠液流出的随意性侵蚀造口袋底盘，渗漏后刺激皮肤造成粪水性皮炎。

2.3 患者自身情况及家庭照护能力 有研究表明[6]，患者自我照护和自我管理的能力差，造口周围并发症的发生率会随之显著增高。对于无法自我护理的患者，家庭照护能力低，并发症的发生率也相对较高。患者及配偶均于农村务农，文化程度为文盲，可日常交流。但对于造口护理的知识接受程度只能少量接收。由于术后身体虚弱及依从性差，自我照顾能力基本为依靠配偶协助，无法自己参与到造口护理的过程中来。因此不能及时发现渗漏情况，渗漏后也不会更换，导致粪水刺激加重。

3 护理措施

3.1 心理护理 肠造口患者因身体外在的改变会出现自卑、抑郁等不良情绪，如果造瘘口周围发生刺激性皮炎，患者产生焦虑、恐惧等負性情绪，甚至对造口护理失去信心。该患者出现严重粪水性皮炎后，由于疼痛、大便渗漏等不适，出现中度焦虑，对造口预后恢复产生担忧。因此，应积极采取对应的心理辅导与护理：①建立良好的护患关系：该患者年龄偏大，治疗依从性较差，对其进行治疗护理工作时需要主动与患者耐心沟通，鼓励患者树立信心；与患者交流过程，注意沟通方式，选取适当的言辞，态度保持温和，积极热情，通过乐观态度影响患者积极治疗；告知负面情绪不利于病情恢复，且及时对患者进行心理疏导，引导患者自觉调节负面情绪；②家属心理护理：病痛容易使患者及家属产生无助的情绪，为此医护人员需做好家属的思想工作；以和蔼客观的态度与家属交谈，尽最大努力赢得患者及家属的信任和配合，改善患者及家属的不良情绪状况，提高就医依从性。

3.2 护理方法 该患者的造瘘口位置低于皮肤平面约0.5 cm，造口周围皮肤严重粪水性皮炎，局部渗液较多，表皮严重损伤，无法粘贴造口底盘，造口持续排出稀水样粪便，护理关键是有效收集粪便，减少粪液对造口周围皮肤的刺激。利用湿性愈合理念，负压吸引引流和收集稀水样粪便，同时促进造口周围皮肤的修复和愈合，之后选用两件式肠造口袋，微凸底盘与腹部腰带的使用。微凸造口带底盘给予造口周围皮肤加压，联合使用腰带佩戴后，可以使造口周围皮肤下压，从而抬高肠黏膜，使排泄口膨出，减少造口袋底盘与皮肤之间缝隙以完全贴合，很大程度上改善了造口高度不够的问题。使用造口腰带时，注意调节腰带的松紧度，以不影响腹式呼吸，能放入一个手指为宜，并在腰带扣与皮肤之间垫纱布垫，以减少腰带对皮肤的摩擦及压力，提高患者舒适性。

3.3 改善全身情况 患者回肠造口，不受控制排出大量稀水样粪便和肠液，容易导致水及电解质平衡紊乱。因此，准确估算损失量，按补液原则及时补充。低蛋白血症者予补蛋白治疗，遵医嘱使用生长抑制素减少肠液的分泌，再使用抗感染、护胃及营养支持治疗。如全身情况好转，造口排气正常，无其余全身并发症，可早期进食，饮食以流质、无渣半流质、半流质过度，以改善大便性状。

3.4 健康指导 指导患者规律进餐，细嚼慢咽，造口患者可按正常用餐频率用餐。嘱患者避免进食易产气食物，如洋葱、豆浆、萝卜等，适当进食膳食纤维，调节肠道微生物环境，减少排气过多、大便过稀/过干等情况的发生。出院后由于肠道功能未完全恢复，饮食应以软、烂容易消化为宜，把握少食多餐的原则。随着肠道功能恢复至完全正常，饮食均衡即可。更换造口袋时，注意记录更换时间，按时更换，以避免粪便渗漏从而刺激皮肤，保持造口周围皮肤干燥。

3.5 营养支持 本例重度消瘦卵巢癌患者因年龄偏大，且为卵巢恶性肿瘤术后患者，BMI为14.15 kg/m2，属严重消瘦范围，严重营养不良情况，需要给予及时的营养支持。早期通过肠外营养使患者获得足够的营养物质。等待患者肠功能恢复后，应及时给予肠内营养[7]。调配肠内营养粉，量由少到多，逐渐增加。经流质饮食2～3 d无不适，逐渐过渡至半流质饮食。常与患者交流，使患者感受温暖，以更好配合医务人员工作。

3.6 造口护理

3.6.1造口袋选择 患者因消瘦，腹部皮肤松弛，且患者造口开口较低，出现严重渗漏，引起造口周围皮肤严重粪水性皮炎。此时护理人员使用两件式微凸底盘造口袋。两件式微凸造口袋将造口开口突出于皮肤表面，易于肠内容物的顺利排出。3.6.2造口辅助 因患者严重消瘦、造口周围肌肉及脂肪等组织薄弱，腹壁严重凹陷，造口周围皮肤严重皮炎。为了有效收集粪液，减少皮肤刺激，使用生理盐水充分冲洗皮肤，重组牛碱表皮生长因子与藻酸盐辅料制造湿性环境，外用透明敷料覆盖，造口周围涂防漏膏，造口上方利用尿造口袋连接中心负压吸引收集粪液。医护人员注意观察患者造口颜色及患者疼痛状况，持续负压吸引5～7 d，造口周围皮肤皮炎明显好转，少许渗液，改为皮肤保护膜喷洒皮肤外用水胶体敷料，再于造口边缘涂抹造口防漏膏，最后佩戴两件式微凸面造口袋。经过上述处理，患者造口发生滲漏的现象未再出现，造口周围皮肤皮炎愈合

3.7 出院指导 嘱患者出院后注意规律饮食，少食多餐，及时补充蛋白质含量较高的食物，以及多食用富含维生素的食物，遵医嘱定期回医院进行复查。定期更换造口袋，如果发生渗漏需要及时更换。注意造口处粘膜及周围皮肤情况，如果出现异常及时就医。

4 讨论

回肠造瘘术是晚期卵巢癌患者常见的手术方式，通过该手术可帮助患者缓解病情。但容易引发造口相关并发症，影响患者的生存质量。因此，造口护理十分重要。在造口术后并发症中，粪水性皮炎是回肠造瘘术最常见的皮肤并发症，粪水性皮炎的发生与排泄物中含有的大量消化酶以及排泄物的pH值呈碱性有关，碱性排泄物中和了皮肤的弱酸性环境，导致皮肤受损。而回肠造瘘术后发生粪水性皮炎与造口位置不当、造口外露的黏膜过低密切相关。因此，需要科学地做好造口粪水性皮炎预防及管理，尽量避免术后并发症的发生，提高患者的生活质量[8，9]。

粪水刺激是导致造口周围发生粪水性皮炎的重要原因之一。因此，避免粪水外漏，防止粪水刺激皮肤是解决粪水性皮炎的根本方法[10]。通过现有研究总结出以下解决方法：①进行准确的造口定位：回肠造口的位置由从事该疾病的专家、医生进行，在定位时充分考虑患者的腹部形态，避免术后因造口位置影响患者的日常生活[11]；如果造口位置不当，底盘与皮肤贴合度下降，易导致排泄物渗出；②在手术过程中，应使造口充分突出皮肤表面[12]，如果造口扁平或回缩，会导致排泄物渗入到底盘下方，引发粪水性皮炎；③尽量避免使用造口支撑棒：使用造口支撑棒时，造口底盘与皮肤粘合时会产生缝隙，增加了排泄物与皮肤接触的机会[13]；④控制造口袋的佩戴时间：佩戴时长过长可能会引起排泄物泄露的发生；佩戴时间过短，频繁更换造口袋，可能会刺激患者的皮肤；⑤随着技术手段的不断发展，诸多切口护理辅助材料陆续被证实在预防粪水性皮炎上效果显著，当排泄物渗出时，附件产品会及时起到隔离作用，保护周围皮肤不受到粪便的侵蚀，包括造口粉、3M皮肤保护膜、防漏膏等：造口护肤粉具有消炎收敛作用，当发生泄露时可以及时吸收排泄物中的水分，保持皮肤干爽[14]；无痛3M皮肤保护膜通过喷洒液体风干形成保护膜，将皮肤与排泄物阻隔开来，使受损皮肤表面形成无菌环境，避免进一步增加感染风险[15-17]。

由于进行回肠造瘘术的患者身体状况不同，以及患者由于自身情况术后恢复的情况也不同，导致手术后造口的形态各异。临床上有各种类型的造口用品，护理人员在对进行造口手术的患者进行护理时，应注意观察患者的造口情况，选取与患者身体状况适配的造口用品及附件，以免发生造口渗漏。一般情况下，根据患者的腹部皮肤状态、肠造口的高度及患者的使用习惯合理进行造口用品的选择。根据造口情况，配合使用造口辅助用品，做好造口护理，帮助患者提高生活质量。若未选择合适的造口用品，可能会使造口排泄物与皮肤之间接触，刺激皮肤，甚至可能会导致发生更多的渗漏与更严重的皮肤刺激，形成恶性循环，故应尽量避免该情况的发生[18-20]。

分析该重度消瘦卵巢癌患者发生严重粪水性皮炎的原因，且采用造口护肤粉、皮肤保护膜、防漏膏、藻酸盐敷料、重组牛碱表皮生长因子、透明敷料及水胶体敷料，利用湿性愈合理念联合负压吸引收集粪便，其次佩戴两件式造口袋，配合使用腰带护理造口，其应用效果确切，可使患者造口周围皮肤并发症情况改善[21]。同时联合有效的护理措施、健康教育、心理护理，不仅取得了患者的信任和配合，与此同时，充分调动了患者内在的积极性，使患者逐渐参与造口的自我护理，提高患者的生活质量。

综上所述，医护人员掌握回肠造口相关专业知识，并将其运用到实践中，在护理过程中通过及时、有效、规范、创新的方法，能够帮助重度消瘦卵巢癌回肠造瘘术后严重粪水性皮炎患者减轻不适感，并且使其生活质量提高。

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编辑 胡锦英