拮抗剂方案中低LH水平患者不使用拮抗剂对助孕结果影响的研究

刘明慧,李媛,韩烁*

作者单位：1.100020 北京,首都医科大学附属北京朝阳医院生殖医学中心;2.610000 四川 成都,成都西囡妇科医院生殖医学中心

随着辅助生殖技术的不断发展,个体化的促排卵方案受到越来越多的关注。在促排卵期间,抑制过早黄体生成素(luteinizing hormone,LH)激增对获得令人满意的结果至关重要[1-2]。近年来,GnRH拮抗剂已被证明可快速、可逆地抑制LH释放并在临床上逐渐获得认可和广泛应用。传统的GnRH拮抗剂方案主要根据卵泡直径、Gn天数等信息决定拮抗剂添加的时间[3-4],有可能忽略LH处于较低水平的情况。然而,LH是正常卵泡发育和卵母细胞成熟所必需的激素之一[5],它能促进卵泡膜的增殖和分化,促进分泌并协同雌激素产生[6]。此外,多项研究也提示在促排卵过程中LH水平对卵泡发育和临床结局发挥重要作用[7-8],卵泡期LH水平波动对卵母细胞的形态和功能改变有显著影响,进而影响卵子减数分裂状态和受精结果[9-10]。因此,本研究探讨在拮抗剂方案促排卵过程中持续低LH水平的患者中添加拮抗剂与不添加拮抗剂两种处理方式对体外受精-胚胎移植(in vitro fertilization-embryo transfer,IVF-ET)妊娠结局的影响,探索依据LH水平来决定是否添加拮抗剂的新型治疗策略,为临床医生拮抗剂给药提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

回顾性分析2020年6月至2021年8月于北京朝阳医院生殖医学中心行IVF-ET治疗的298例不孕症患者资料。纳入标准:① 年龄<40岁;② 基线血清卵泡刺激素(follicle-stimulating hormone,FSH)水平<12 IU/L; ③ 体质量指数(body mass index,BMI) 18～28 kg/m2;④ 无子宫内膜息肉、宫腔粘连、子宫畸形、子宫内膜异位症、子宫腺肌病或附件(输卵管积水)异常;⑤ 拮抗剂方案促排卵;⑥ 促排卵过程中复查的LH值水平始终≤4 IU/L。排除标准:① 根据博洛尼亚标准诊断为卵巢反应不良(poor ovarian response, POR);② 促排卵过程中LH复查值任何一次>4 IU/L;③ 3个月内使用过促性腺激素;④ 非拮抗剂方案促排卵的患者;⑤ 患者或其丈夫染色体核型异常,或需要进行胚胎植入前遗传学诊断的患者;⑥ 各种原因导致的反复着床失败、反复IVF治疗失败;⑦ 反复流产3次以上;⑧ 根据2003年鹿特丹专家会议推荐的标准,诊断为多囊卵巢综合征(polycystic ovary syndrome,PCOS)的患者。 所有患者均签署知情同意书,研究经医院医学伦理委员会批准(2018-6-4-6)。

1.2 方法

1.2.1 分组 该时间段行IVF-ET的患者中采用拮抗剂方案治疗的887例患者,其中有298例患者在卵巢刺激过程中LH水平低于4 IU/L(LHmax<4)。根据是否使用GnRH拮抗剂将298例患者分为两组。无拮抗剂组:107例患者促排卵过程中表现持续低LH水平(LHmax<4 IU/L),且未给予拮抗剂添加;拮抗剂组:191例,持续低LH水平(LHmax<4 IU/L),常规使用传统灵活方案添加拮抗剂,即当雌激素浓度为≥300 pg/mL或优势卵泡达到14 mm时开始添加拮抗剂直至扳机。

1.2.2 促排卵方案 卵巢刺激方案从月经周期的第3天开始,每天给予150～300 IU的rFSH(Gonal-f;Merck)进行卵巢刺激。4～5 d后,测定血清雌二醇(E2,pg/L)和LH(IU/L)水平,并进行超声检查。促性腺激素用量根据激素水平和卵泡发育情况进行调整。在促排卵期间,至少进行4次激素分析,激素分析时间如下:① Gn第1天;② Gn开始后第4～5天;③ Gn开始后第6～7天;④ 扳机日。当主导卵泡长到18～20 mm或观察到3个以上发育至16 mm的卵泡时进行扳机。扳机药物:0.2 mg醋酸曲普瑞林+1 000～2 000 IU hCG。扳机36 h后取卵。

1.2.3 胚胎移植及黄体支持 取卵后第3天分别进行胚胎移植和黄体支持。黄体酮凝胶(90 mg/d,Crinone R,Merck)和口服地屈孕酮(10 mg,2次/d)用于黄体期支持。卵巢过度刺激综合征高危患者、促排卵期间血清孕酮>1.5 ng/L的患者和子宫内膜厚度<7 mm的患者均行胚胎冷冻。在冻融移植周期中,使用人工或自然周期进行。对于人工周期子宫内膜准备的患者,从月经周期的第2天开始服用戊酸雌二醇(Progynova R,拜耳)6 mg/d,疗程10～12 d。经阴道超声检查子宫内膜厚度,当子宫内膜厚度≥8 mm时,如新鲜周期一样给予黄体酮支持。在注射黄体酮的第4天进行胚胎移植。对于自然周期,从月经周期的第12天开始监测卵泡发育。排卵后第3天进行胚胎移植。于胚胎移植后12～14 d检测血清hCG水平。如果患者妊娠,黄体期支持持续到妊娠9～10周。

1.2.4 观察指标 记录患者的年龄、BMI、不孕年限、不孕因素、基础激素水平、窦卵泡数、GnRH拮抗剂用量、促排卵信息、实验室和临床结果等指标,并进行比较。对于临床结局,分析第1个胚胎移植周期后的妊娠结果。主要结果中,持续妊娠率为持续妊娠数/移植周期数×100%,持续妊娠定义为:活产婴儿的分娩,以及在研究完成时尚未分娩但怀孕12周后超声检查提示胎儿存活。卵泡输出率(FORT)定义为月经周期第3天卵泡直径16～22 mm的排卵前卵泡数与3～8 mm的窦卵泡数之比。生化妊娠:胚胎移植后 12～14 d测量血清β-hCG水平≥10 IU/mL为妊娠,隔日测定激素翻倍情况,确定是否生化妊娠。生化妊娠率:生化妊娠数/移植周期数×100%。临床妊娠:通过超声证实有妊娠囊存在,临床妊娠率:临床妊娠数/移植周期数×100%。早期流产:发生在12周以内的流产。早期流产率:早期流产数/妊娠总数×100%。优质胚胎定义为:胚胎来源于2PN受精卵,在培养到第3天时,观察胚胎细胞数目为6～10细胞,细胞大小比较均匀,碎片≤20%。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 两组一般情况比较

两组年龄、不孕年限、BMI、窦卵泡数、基础FSH、AMH等一般情况比较,差异均无统计学意义(P>0.05),详见表1。

表1 两组一般情况比较

2.2 两组临床促排卵及实验室数据比较

两组均未观察到因突发的LH峰导致的早排卵而引起取消取卵周期的病例。在临床促排卵过程中,两组Gn天数、Gn总量、启动日激素水平等比较,差异均无统计学意义(P>0.05),促排卵过程中拮抗剂组的平均LH水平明显低于无拮抗剂组(P<0.05),拮抗剂组添加外源性LH的天数及剂量明显高于无拮抗剂组(P<0.05)。两组患者的获卵数、2PN受精数、MII卵数、优质胚胎数等实验室观察数据比较,差异均无统计学意义(P>0.05),详见表2。

表2 两组临床促排卵及实验室数据比较

2.3 两组临床妊娠率及持续妊娠率比较

分析在第一次胚胎移植周期(新鲜或冷冻周期)移植两个优质卵裂期胚胎后的结果,无拮抗剂组的生化妊娠率、临床妊娠率和持续妊娠率均高于拮抗剂组,差异有统计学意义(P<0.05)。两组早期流产率比较,差异无统计学意义(P>0.05),详见表3。

表3 两组临床妊娠率及持续妊娠率比较[n/N(%)]

3 讨论

GnRH拮抗剂通过竞争性地与垂体GnRH受体结合,可以快速有效地抑制LH水平和LH峰值的产生[11]。然而,LH的分泌和对拮抗剂的反应却因人而异[12],一方面,拮抗剂可抑制早发性LH峰值并预防早排卵[11],另一方面,在一些内源性LH水平缺乏的患者中,过低的LH水平不足以支持卵泡的正常发育,这种情况可能不需要使用拮抗剂[13]。卵泡的发育和成熟需要一定的LH作用,需要内源性LH维持在一定的阈值水平[14]。过度抑制卵泡中期的LH水平可能与不良的生殖结局有关[10]。传统的GnRH拮抗剂方案主要有固定方案和灵活方案两种,GnRH拮抗剂固定方案是从开始添加拮抗剂一直使用至扳机[15-17]。在两种方案中,大部分研究主要侧重于防止促排卵期间的内源性LH峰,而LH较低水平的情况未被重视[15-16]。大多数GnRH拮抗剂方案的研究主要集中在Gn天数或卵泡直径,而不是LH水平[16]。近期,学者们探索了一种基于LH水平添加拮抗剂的灵活拮抗剂方案[18],在该方案中拮抗剂的添加主要依据检测的LH水平,在LH≤4 IU/L时不给予任何拮抗剂,在LH>4 IU/L、6 IU/L、10 IU/L时分别给予不同剂量的拮抗剂,将该方案与传统的灵活方案进行单中心临床随机对照研究发现,临床妊娠率、取消率、严重卵巢过度刺激综合征率差异并无统计学意义。该研究提示GnRH拮抗剂方案中LH可作为拮抗剂给药时间和剂量的指标。基于上述研究结果,LH水平偏低时使用拮抗剂是否会对临床治疗结局产生不良影响引发了我们的思考。

本研究探讨了拮抗剂方案促排卵过程中LH水平是否需要添加GnRH拮抗剂,发现在内源性LH水平较低的患者中(LHmax<4 IU/L)未使用GnRH拮抗剂的患者临床妊娠率和持续妊娠率显著高于使用GnRH拮抗剂的患者。值得注意的是,在没有使用拮抗剂的患者中,没有一个周期因过早的LH峰值出现而被取消取卵周期。本研究的结果初步表明,在接受拮抗剂方案促排卵治疗的助孕患者中,低LH水平患者可以暂时不急于添加拮抗剂。

在本研究中,无拮抗剂组和拮抗剂组的所有患者在整个促排卵期间的LHmax都保持在低水平(<4 IU/L),应用GnRH拮抗剂组的患者,LH水平预计会进一步下降,这在本研究中对妊娠结局产生了不利影响。当LH<4 IU/L时,添加LH会进一步降低LH水平,有可能导致卵泡对LH的需求不能被满足,本研究发现,添加拮抗剂组促排卵过程中LH平均值明显低于未添加LH组(P<0.05),这提示两方面的问题:① 拮抗剂的添加将导致内源性LH缺乏的患者进一步缺少LH的支持,进而可能影响治疗结局;② 部分患者拮抗剂的添加导致的LH进一步下降,控制了原本可能上升的LH峰,这部分患者可能不缺乏LH,不属于真正意义的低LH。本研究提示,当LH<4 IU/L时添加拮抗剂后临床妊娠结局较不添加拮抗剂组明显下降(P<0.05),可能与以下原因有关:① 低LH患者添加拮抗剂将导致LH水平的进一步下降,过低的LH水平不足以支持卵泡的正常发育[13],可能会影响卵子质量及后期胚胎发育潜能,但本研究中两组优质胚胎数目比较差异无统计学意义,可能与外源性LH的添加有关,低LH对卵子质量及胚胎发育的影响需要进行更深入的研究。② LH受体广泛存在于子宫内膜中,添加拮抗剂组LH水平过低,可能会对子宫内膜容受性产生不利的影响[19],从而影响妊娠结局。综上,使用拮抗剂时引起过低的LH水平可能对治疗结局产生不良影响,但本结果仍需要进一步验证。

本研究结果表明,在促排卵期间LH水平<4 IU/L的女性可以暂时不需要添加拮抗剂抑制LH。这些患者的周期结果与接受拮抗剂的患者相似,但前者的临床妊娠率和持续妊娠率显著高于前者。作为LH水平的调节剂,使用GnRH拮抗剂时应考虑促排卵期间的LH水平。本研究尚存在以下局限性:① 本研究是回顾性研究,虽已得到初步结果,但仍需大样本研究得出有更有说服力的结论;② 在使用拮抗剂组治疗的观察组中,LH<4 IU/L可能是由于拮抗剂的干扰所致,并不能明确其在不使用拮抗剂时LH水平是否仍然较低,这一问题可能需要同一患者进行多个周期的研究来明确。