归肾二至丸联合芬吗通治疗肝肾阴虚型卵巢储备功能减退*

侯雨静,康志媛

1.河南中医药大学,河南 郑州 450046; 2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州 450000

卵巢储备功能减退(diminished ovarian reserve,DOR)发病率10%～35%,是由于卵母细胞数量减少和(或)质量下降,表现为月经异常和生育能力下降,临床以基础血清卵泡刺激素(folliclestimulating hormone,FSH)、雌二醇(estradiol,E2)、抑制素B、抗米勒管激素(anti mullerian hormone,AMH)、窦卵泡数(antral follicle number,AFC)、卵巢体积、平均卵巢直径等为评价指标,分为与年龄相关的生理性DOR和与年龄不符的病理性DOR两类[1]。DOR病因及发病机制尚不明确,目前西医病因学发现其与年龄、遗传、免疫、心理、饮食、医源性、感染、环境等因素有关,中医病因包括肾虚、脾胃亏虚、肝郁、心气亏虚[2]。西医治疗DOR多采用激素替代疗法(hormone replacement therapy,HRT)、促排卵治疗及辅助生殖技术,但不能有效改善卵巢功能,远期效果不理想,长期使用可增加静脉血栓、子宫内膜癌、乳腺癌的发病风险[3-4]。

结合临床表现,DOR可归为中医“月经先期”“闭经”“不孕”等范畴。《素问·上古天真论》叙述了肾气盛衰与女子经、孕的关系:“女子二七天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子……七七……天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”清代傅山云:“经水出诸肾。”故本病病机以肾虚为主,《素问·阴阳应象大论》曰:“北方生寒,寒生水,水生咸,咸生肾,肾生骨、髓,髓生肝。”肝肾同居下焦,乙癸同源,肝藏血,女子以肝为用,阴血耗伤,则出现月经先期、月经量少等症,故女子经水调和与肝、肾关系密切。DOR的病机以肾虚为基础,治疗以补肾精益肝血为主,兼以理气活血[5]。故本研究选取肝肾阴虚型DOR患者为研究对象,以“补肾养肝,健脾活血”为基本治则,采用归肾二至丸联合芬吗通为干预手段,并与芬吗通对比,观察归肾二至丸联合芬吗通对肝肾阴虚型DOR患者血清基础性激素水平、AMH值、中医证候积分的影响及临床疗效,为中西医结合治疗DOR提供更多依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年12月至2022年12月于河南中医药大学第一附属医院妇科门诊就诊的肝肾阴虚型DOR患者66例,采用随机数字表法将其分为对照组及观察组,每组33例。两组患者一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),可作为临床观察对象。本研究方案经河南中医药大学第一附属医院伦理委员会批准(伦理批件号 2023HL-082-02)。在本次研究实施过程中,纳入观察组33例,坚持全程治疗30例,脱落3例,有1例患者在用药半个月后不能及时来院就诊中断治疗,2例患者在用药2个月后因过敏反应终止治疗;对照组33例,其中2例患者因依从性差脱落,1例患者因胃肠道反应终止治疗,最终实际入组样本量为观察组30例,对照组30例。治疗前两组患者年龄、病程、体质量指数(body mass index,BMI)均采用独立样本t检验,差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性,见表1。

表1 两组患者年龄、病程、BMI比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[6-7](1)18岁 ≤ 年龄<40岁;(2)既往月经周期规律,无明显诱因出现月经周期紊乱;(3)月经周期正常,月经量较前减少1/3;(4)实验室检查:经期第2-5天检测基础血清性激素水平;闭经患者排除妊娠可能,在超声检测子宫内膜厚度<5 mm,卵巢双侧卵泡均 <1 cm时,检测基础血清水平;若B 超检查内膜厚度≥ 5 mm,予黄体酮软胶囊口服,每次100 mg,每日两次,连服7 d,出现撤退性出血的第2-5天检测基础血清水平,至少两次a:10 IU·L-11个月);(5)AMH为0.5～1.1 μg·L-1(月经周期任意一天检测即可);其中条件(1)必备,(2)(3)符合一项,(4)(5)符合一项即可诊断。

1.2.2 中医诊断标准[8]肝肾阴虚型辨证标准:主症:(1)月经先期;(2)月经后期;(3)经期缩短;(4)月经量少、深红、质稠;次症:(1)腰膝酸软;(2)性欲减退;(3)阴道干涩;(4)头晕耳鸣;(5)口干舌燥;(6)潮热汗出;(7)眠差多梦;(8)烦躁易怒;(9)五心烦热;(10)大便干燥;舌脉:舌红少苔;脉弦细数。同时具备 ≥ 1个主要症状和 ≥ 2个次要症状,结合舌脉可辨证为肝肾阴虚证。所有患者均为初诊,均经医院伦理委员会审核通过并签署知情同意书。

1.3 病例纳入标准(1)18岁 ≤ 年龄<40岁的育龄期妇女;(2)符合西医诊断标准;(3)符合中医肝肾阴虚型辨证标准;(4)治疗前3个月未接受过相关激素治疗;(5)知情同意,并签署知情同意书,同意按照本次研究要求治疗患者。

1.4 病例排除标准[9](1)原发性闭经者;(2)生殖器官先天发育不良或后天因素导致畸形者;(3)有血栓风险及精神疾病患者;(4)已知或疑有受性激素影响的器质性病变;(5)血常规、肝功能、肾功能指标异常者;(6)妊娠、哺乳期妇女;(7)对归肾二至丸药物、芬吗通过敏者;(8)归肾二至丸药物、芬吗通禁忌证者;(9)现有血栓风险或既往有血栓病史;(10)治疗前3个月接受过激素治疗。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组单纯西药治疗,芬吗通(Abbott B.V.,规格:1 mg1 mg10 mg,28片,注册证号 H20153046)为雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装,白色片为雌二醇 1 mg,灰色片为雌二醇1 mg和地屈孕酮 10 mg,口服,每日服用 1 片,先服用白色片14 d,再服用灰色片14 d,28 d为1个疗程。停药后于月经来潮第5天开始下一个疗程;若月经未潮,排除妊娠后,于停药第5天继续上述用药方案服用1个疗程,连续治疗3个疗程。

1.5.2 观察组在对照组基础上予自拟归肾二至丸治疗,具体拟方如下:当归12 g,熟地黄20 g,酒萸肉18 g,麸炒山药20 g,盐菟丝子20 g,枸杞子15 g,鸡血藤30 g,茯苓15 g,杜仲18 g,女贞子18 g,墨旱莲20 g。中药由河南中医药大学第一附属医院散装颗粒药房提供,四川新绿色药业科技发展有限公司生产的散装颗粒剂。服药方法:中药口服,200 mL温水冲服,早晚各1次,连续28 d为1个疗程,停药后于月经来潮第5天开始下1个疗程;若月经未潮排除妊娠后,于停药第5天继续上述用药方案,进行下1个疗程,连续治疗3个疗程。中药和西药服药时间间隔0.5 h以上。服药注意事项:治疗前月经规律患者,于月经周期第5天开始服药;如月经后期或闭经者,排除妊娠情况后,查B超提示子宫内膜厚度<5 mm,双侧卵巢卵泡<10 mm,于当日开始服药。若停经时间>40 d,B 超检查内膜厚度≥5 mm,予黄体酮软胶囊口服,每次100 mg,每日两次,连服7 d,出现撤退性出血的第5天开始服药。(黄体酮软胶囊,厂家:浙江医药股份有限公司新昌制药,批准文号:H20040982)。

1.6 观察指标治疗前患者 FSH、黄体生成素(Luteinizing hormone,LH)、E2均在将要开始治疗前第 1 个月经期的第2-5天内检测,AMH于同一天检测,也可任意一天检测。治疗后患者 FSH、LH、E2均在3 个月经周期疗程结果后的第1次月经期的第 2-5天检测,AMH于同一天检测,也可任意一天检测。同时分析比较两组患者治疗前后基础性激素水平的变化。

1.7 疗效判定标准中医证候积分评定根据《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[10],疗效判定依据《中药新药临床研究指导原则》,疗效评定分为有效:症状消失或明显改善,证候积分值减少 ≥ 30%;无效:症状未见明显变化,证候积分值减少<30%。

疗效指数(n)=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分]×100%(尼莫地平法)

2 结果

2.1 两组患者治疗前后FSH水平比较经治疗后观察组与对照组FSH水平均较前降低,差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗前FSH组间比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。与对照组治疗后比较,观察组FSH数值改善更明显,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。

表2 两组患者治疗前后FSH水平比较

2.2 两组患者治疗前后LH水平比较治疗后观察组与对照组LH水平均较前降低,差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗前LH组间比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。且与对照组治疗后比较,观察组LH数值改善更明显,差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 两组患者治疗前后LH水平比较

2.3 两组患者治疗前后E2水平比较观察组与对照组治疗后E2水平均较前改善,差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗前E2组间比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。与对照组治疗后比较,观察组E2数值改善更明显,差异具有统计学意义(P<0.05),见表4。

表4 两组患者治疗前后E2水平比较

2.4 两组患者治疗前后AMH水平比较观察组与对照组治疗后AMH水平均较前升高,差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗前AMH组间比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。与对照组治疗后比较,观察组AMH数值改善更明显,差异具有统计学意义(P<0.05),见表5。

表5 两组患者治疗前后AMH水平比较

2.5 两组患者治疗前后中医证候积分比较治疗后两组患者的中医证候积分均较治疗前下降,差异具有统计学意义(P<0.05)。治疗后组间比较,观察组中医临床症状改善更明显,差异具有统计学意义(P<0.05),见表6。

表6 两组患者治疗前后中医证候积分比较 [M(Q),分]

2.6 两组患者中医证候疗效比较观察组有效率90.0%,对照组有效率为63.3%,对两组患者的中医证候疗效进行χ2检验,提示观察组在提高中医证候疗效方面显著优于对照组,差异具有统计学意义(χ2=5.963,P=0.015<0.05),见表7。

表7 两组患者中医证候疗效比较 例

3 讨论

卵巢储备功能是评价女性生育能力的重要指标,随着现代社会生活方式的改变,DOR发病率逐年增加,临床表现为性激素分泌紊乱导致的月经不调、不孕,(或)伴随情绪改变、烘热汗出等围绝经期症状,如不及时干预,可在1～6年内发展为POF[11]。临床上一般将月经周期第2-5天血清基础FSH>10 IU·L-1作为衡量卵巢低反应的指标,10 IU·L-1

基于以上病机,本研究从中西医结合治疗该疾病出发,康志媛教授传承中医大家罗元恺教授学术思想,从“肾-天癸-冲任-胞宫”生殖轴角度出发,结合临床经验,认为卵巢储备功能减退的发生主要责之肾,累及肝、脾,治疗以补肾养肝为主,兼以健脾活血。归肾二至丸由归肾丸(明代张景岳《景岳全书》)和二至丸(明代吴旻辑《扶寿精方》)加减化裁而成,由当归、熟地黄、酒萸肉、麸炒山药、盐菟丝子、枸杞子、鸡血藤、茯苓、杜仲、女贞子、墨旱莲组成。方中熟地黄、酒萸肉、枸杞子为君。熟地黄甘温,入心、肝、肾经,有补肾养阴、填精生髓之功,据《本草从新》记载其可治“一切肝肾阴亏,虚损百病,为壮水之主”;酒萸肉酸温,平补肝肾阴阳,活血通络,敛而不滞[16],二药伍用,肾水得酸而生,一补一敛,强阴益精,大补元气;枸杞子甘平,归肝、肾经,滋补肝肾,益精明目,据《景岳全书》记载:“能补阴,阴中有阳,故能补气,所以滋阴而不致阳衰,助阳而能使阳旺……此物微助阳而无动性,故用之以助熟地最妙。”现代药理学研究发现,熟地黄中地黄苦苷元、黄酮糖类物质有类雌激素样作用,通过雌激素受体α、G蛋白偶联雌激素受体30共同调节下丘脑-垂体-卵巢轴,降低血清LH、FSH水平,促进卵泡正常发育[17]。山茱萸的有效成分山茱萸熊果酸可以提高血清中超氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)水平,降低丙二醛(malondialdehyde,MDA)含量,清除氧化应激产生的过多活性氧(reactive oxygen species,ROS),减轻氧化损伤以保护卵巢功能[18-19]。枸杞有效成分枸杞多糖(lycium barbarum polysaccharide,LBP)可降低顺铂诱导的卵巢早衰大鼠血清中FSH含量,升高E2含量,增加大鼠子宫内膜腺体数目,改善大鼠卵巢结构和功能,保护卵巢[20]。菟丝子、杜仲、女贞子、墨旱莲为臣药。菟丝子甘辛,归肝、脾、肾经,强阴益精,温而不燥,据《本草正义》记载:“其味微辛,则阴中有阳,守而能走,与其他滋阴诸药之偏于腻滞者绝异。”杜仲甘温,归肝、肾经,有补肝肾、强筋骨、安胎之功,《景岳全书》曰:“善补阴者,必于阳中求阴,则阴得阳升而泉源不竭。”故在熟地黄、枸杞子、酒萸肉补肾养肝、滋阴养血的基础上加温补肾阳之杜仲以阳中求阴平衡肾之阴阳。女贞子甘苦凉,归肝、肺、肾经,补益肝肾、滋阴生津;墨旱莲甘酸凉,归肝、肾经,补益肝肾,凉血止血。四药合用,阴阳合和、补中兼清、不腻不燥。网络药理学研究表明,菟丝子、女贞子药对中的槲皮素、山柰酚、β-谷甾醇、木樨草素、异鼠李素等多种活性成分可通过磷脂酰肌醇-3激酶(phosphatidy linositol 3-kinase,PI3K)/蛋白激酶B(protein kinase B,AKT)等多条通路作用于肿瘤抑制蛋白P53(tumor suppressor protein p53,TP53)、AKT1、TNF、白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)等多个靶点以提高卵泡质量,改善卵巢功能[21]。女贞子、墨旱莲可增加大鼠卵巢雌激素受体的表达,调控血清基础性激素,促进卵巢功能恢复及子宫内膜生长[22]。杜仲有效成分杜仲总黄酮通过调节PI3K/AKT/哺乳动物雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin,mTOR)通路,改善卵巢组织形态及性激素水平,提高卵巢功能[23]。山药、茯苓为佐药,山药甘平,归肺、脾、肾经,具有益气养阴、健脾益肾、涩精止带的功效,据《本草求真》记载:“气虽温而却平,为补脾肺之阴。是以能润皮毛,长肌肉,味甘兼成,又能益肾强阴。”茯苓健脾和胃、养心宁神、利水渗湿,据《日华子本草》记载:“补五劳七伤,安胎,暖腰膝,开心益智,止健忘。”两药合用补中有泄,健脾和中,气血生化有源,补后天以资先天。山药提取物可有效改善DOR患者血清FSH、LH水平,调节生殖内分泌[24]。茯苓有效物质可发挥类E2作用,增加BDNF蛋白及TrkB 蛋白的磷酸化表达水平,改善雌激素缺乏导致的认知能力下降[25]。当归、鸡血藤为佐使药,当归补血活血、滋血调经,据《本草分经》记载:“血滞能通,血虚能补,血枯能润,血乱能抚,使气血各有所归,散内寒补不足,祛瘀生新,润肠燥。”且《活法机要》记载:“熟地、当归合用名补髓剂。”鸡血藤苦甘温,归心、脾经,补血活血,祛瘀生新,质润行散,据《饮片新参》记载:“去瘀血,生新血,流利经脉。治暑痧,风血痹证。”两药相配养血调经,共为佐药。当归有效成分当归多糖通过促进AKT的磷酸化水平激活AKT/FOXO3 信号通路,提高小鼠血液中SOD水平,降低MAP水平,抑制机体氧化应激水平、提高抗氧化能力,进而减少IL-6、IL-1β含量,缓解卵巢组织炎症,保护卵巢功能[26]。鸡血藤中黄酮类化合物可发挥类雌激素及抗氧化作用,调节生殖内分泌激素,减少自由基对卵巢组织的损害,进而提高卵巢功能[27-28]。徐京晓等[29]将120例DOR患者随机分为观察组和对照组,观察组予归肾丸联合芬吗通,对照组单用芬吗通,结果发现观察组成功排卵率(86.67%)、成功妊娠率(70.00%),对照组成功排卵率(60.00%)、成功妊娠率(50.00%),观察组窦卵泡个数、PSV、AMH水平升高,FSH、LH、FSH/LH、TNK-α水平均明显下降,研究表明归肾丸联合芬吗通较单用芬吗通,能更好地提高促排结局及妊娠率,调节生殖内分泌激素水平和卵巢炎症环境。基于网络药理学研究发现归肾丸具有类雌激素样作用,可通过调节神经-内分泌-免疫系统改善下丘脑-垂体-卵巢轴的功能,其机制可能是通过JUN、MAPK1、AKT1、CXCL8、EGRF 等靶点,调节PI3K/AKT、MAPK、HIF-1 等信号通路表达与卵巢发育相关的mRNA及蛋白,进而调节生殖内分泌激素水平,促进卵泡生长发育,并抑制 IL-6、IL-1β等炎症因子的表达,改善卵巢炎症环境[30]。另有研究表明,二至丸具有雌激素样作用,可通过降低血清 LH 和 FSH 水平,提高 E2和 P 水平,增加卵巢早衰大鼠颗粒卵巢细胞中雌激素受体β 的表达,双向调节血清基础性激素,刺激卵泡生长,增加子宫腺体数,从而保护和改善卵巢功能[22]。全方兼顾肾、肝、脾三脏以及气血冲任的调治,具有补而不滞,和血不伤血的特点,治以补肾养血、调和肝脾,使机体化源充足,任通冲盛,血海满盈,月经蓄溢有度。本研究表明归肾二至丸联合芬吗通较单用芬吗通能更有效地改善DOR患者临床症状及性激素指标。

综上所述,DOR的病机与归肾二至丸补肾养肝、健脾活血之效相互契合,归肾二至丸联合芬吗通治疗肝肾阴虚型DOR患者疗效确切,能够有效改善患者生化指标及中医证候状况。未来可开展动物实验,从分子层面探析归肾二至丸联合芬吗通的作用机制,提供基础实验证据,为中西医结合治疗本病提供新思路。