小承气汤给药途径与现代临床应用的研究进展

叶佳雪 王诗源 （山东中医药大学 济南 250355）

小承气汤首创自东汉张仲景，记载于《伤寒论》，由大黄四两、厚朴（炙，去皮）二两、枳实（大者，炙）三枚组成，此方历来被用于阳明腑实轻证。随着中医药学临床研究的不断发展，小承气汤的给药途径与临床应用有了极大的扩展，如：通过口服、保留灌肠、穴位贴敷、鼻饲等多途径给药治疗肠梗阻、便秘、术后患者的胃肠功能异常等消化系统疾病。本文拟就小承气汤的给药途径与现代临床应用，结合现代医学的疾病分类进行综合论述。

1 小承气汤的药理作用

1.1 泻下作用

据现代药理研究，小承气汤中的大黄所包含的一些化学成分，如大黄酸苷、番泻苷A 等蒽醌类衍生物，是小承气汤泻下作用的主要来源，此类成分主要通过刺激大肠黏膜，促进肠道蠕动，从而发挥泻下作用［1］。有文献报道，大黄中结合型蒽醌发挥泻下作用的有效成分远高于游离型。沈亚红等［2］通过临床观察发现，小承气汤中的结合型蒽醌类含量远远高于药物组成相同而用量不同的厚朴三物汤。

1.2 降低炎性因子

刘华春等［3］通过临床观察发现，复方小承气汤联合奥曲肽有助于降低患者血浆肿瘤坏死因子-α、白介素-6 和C 反应蛋白等炎性因子水平，有利于缓解患者的临床症状，恢复胃肠道动力。

1.3 调节胃肠激素

邱玉萍等［4］使用小承气汤配合针刺治疗胃瘫综合征患者，发现小承气汤可调节胃泌素（GAS）、胃动素（MTL）、生长抑素（SST）等胃肠激素，通过改善胃肠动力学的指标，加速患者胃肠功能恢复。

1.4 保护胃肠功能

张良清等［5］临床观察发现，小承气汤有助于增强患者的胃肠电活动功能，加快胃肠运动功能的恢复，并能有效降低患者术后不良反应事件的发生率。

1.5 抑菌作用

唐铁军等［6］通过小鼠动物实验发现，小承气汤可以有效抑制肠道中大肠杆菌、肠球菌菌量，还可以抑制双歧杆菌、乳杆菌、拟杆菌等肠道厌氧菌。

1.6 降低肠镜检查副作用

蔡东兰［7］通过临床观察发现，口服小承气汤免煎剂可减少肠镜检查所需的复方聚乙二醇电解质散用量，并可有效减轻剧烈腹痛、呕吐等副作用。

1.7 保肝作用

罗灼玲等［8］通过研究小承气汤对肝损伤大鼠肝脏作用，发现小承气汤可使肝小叶受损范围缩小，促进肝细胞RNA 合成，阻止内质网损伤，减轻肝细胞坏死。提示小承气汤具有促进肝细胞结构恢复的作用。田忠昌［9］通过研究茵陈小承气汤对恶性黄疸患者围手术期的肝功能的影响，发现茵陈小承气汤可减轻肝脏功能损伤程度，促进肝功能的恢复。

2 小承气汤的给药途径

目前的研究报道中，小承气汤的给药途径主要有4 种：口服、保留灌肠、穴位贴敷以及鼻饲。

2.1 口服

口服给药是小承气汤最常用的给药方式之一，具有起效快、患者易接受等优点。张潇月等［10］通过临床病例研究发现，通过口服、保留灌肠及穴位贴敷等不同途径给药的小承气汤均具有良好疗效，但与灌肠组及穴位贴敷组相比，口服组各项指标下降速度更为显著，因此认为小承气汤口服给药优于保留灌肠及贴敷疗法。

2.2 保留灌肠

保留灌肠疗法通过直肠给药使药物直接作用于直肠黏膜，具有局部给药快速吸收、增加药物生物利用度等优势。魏征等［11］认为保留灌肠可使小承气汤直接通过肠道吸收，可以克服患者呕吐严重、不能服药的问题。保留灌肠疗法不仅具有局部治疗作用，且吸收后可以发挥全身治疗作用［12］。贾晋荣［13］认为保留灌肠疗法可减少患者术前胃肠准备时间，增加治疗的安全性。故保留灌肠疗法对于因禁食或其他原因不便服药的患者而言，具有一定优势，且有利于扩大小承气汤的应用范围。

2.3 穴位贴敷

穴位贴敷是中医常用的外治法之一，具有毒副作用小、操作简便等优势。小承气汤穴位贴敷疗法多选用神阙穴［14-17］，胡时友［18］认为该穴位周边的皮肤较薄，药物由皮肤吸收后，可迅速进入全身血液循环并达到有效血药浓度，最大限度发挥药物的治疗效果。无法耐受口服及灌肠的患者，可以选择穴位贴敷疗法。

2.4 鼻饲

鼻饲给药对昏迷、吞咽困难的患者是一种有效的给药途径，可有效维持患者营养，并保证患者用药需求。高建光等［19］认为，经鼻肠梗阻导管不仅可以有效减压，且能改善肠壁血液循环。对于无法口服给药的患者，小承气汤可经胃管注入。

3 小承气汤的现代临床应用

3.1 肠梗阻

3.1.1 炎性肠梗阻 薛海平等［20］用小承气汤加减治疗40 例术后早期炎性肠梗阻患者，结果显示小承气汤组疗效优于西医常规疗法，可明显改善炎症情况。李毅等［21］用小承气汤保留灌肠加针灸治疗腹部手术后发生早期炎性肠梗阻的患者，结果显示，小承气汤加针灸治疗组疗效明显优于西医常规对症处理、小承气汤加味保留灌肠，肠鸣音恢复时间及各临床症状缓解时间均优于西医常规组与小承气汤组。钱培贤等［22］用加味小承气汤治疗术后早期炎性梗阻患者，结果显示，治疗组恢复治愈时间明显短于对照组，且治疗组平均腹围减少程度明显高于对照组。小承气汤可有效改善术后早期炎性肠梗阻患者炎症情况，加速胃肠功能恢复时间，并缩短患者住院时间。

3.1.2 麻痹性肠梗阻 刘华春等［23］用复方小承气汤联合生长抑素治疗82 例麻痹性肠梗阻患者，结果显示，小承气汤组总有效率达92.6%，各功能恢复所用时间较西药组更短，小承气汤组的血清胃泌素等胃肠动力学指标亦较单纯使用生长抑素注射液更高。

3.1.3 粘连性肠梗阻 高建光等［19］用经鼻导管联合小承气汤加味治疗94 例术后粘连性肠梗阻患者，结果显示，观察组治疗总有效率、各功能恢复时间均优于对照组。余晖［24］对50 例腹腔手术后粘连性肠梗阻的患者，以小承气汤随证加减口服，结果显示：中医治疗组未发现治疗无效病例，西医治疗组出现治疗无效病例4 例，最终行开腹手术治疗成功；随访观察，中医治疗组患者出院后1 年内复发的情况明显少于西医保守治疗组。

3.1.4 恶性肠梗阻 魏征等［11］用小承气汤保留灌肠治疗80 例恶性肠梗阻患者，所有患者经治疗后总有效率达87.5%，患者体征、腹部影像学均有明显改善。杨婉露等［14］用小承气汤加减合柴胡疏肝散调糊后外敷神阙，治疗不完全性恶性肠梗阻患者40 例，结果显示，治疗组缓解率及症状改善程度均明显优于对照组。综上，小承气汤对各类型肠梗阻均有良好治疗效果，疗效优于西药组。

3.2 便秘

3.2.1 功能性便秘 陈强［25］用小承气汤辨证加减治疗83 例便秘患者，结果显示，治疗组总有效率达91.37%，明显高于对照组的40.48%，且治疗组不良反应率显著低于对照组。

3.2.2 药物所致便秘 刘安家［15］对38 例服用奥施康定后出现药物性便秘的患者，采用小承气汤加冰片外敷神阙穴，在治疗组和对照组基础治疗条件相同的情况下，加用小承气汤外敷的治疗组近期疗效愈显率达92.11%，明显高于对照组。关洁珊等［26］认为阿片类止痛药性辛温，所致便秘多属阴虚，故以小承气汤合增液汤为基本方通过辨证进行加减治疗，结果显示，小承气汤组总有效率达96.0%，便秘的改善程度优于使用口服果导片的对照组。

3.2.3 术后便秘 汤雅薇等［27］使用小承气汤对100 例湿热下注型痔疮患者进行术前保留灌肠，结果显示，在所有患者都进行常规围手术期准备的情况下，治疗组患者术后首次排便时间明显短于使用生理盐水进行灌肠的对照组。余龙龙等［28］用小承气汤加减治疗老年性痔术后便秘患者86 例，结果显示，小承气汤组总有效率高于西药莫沙必利组，具有良好的临床效果。

3.2.4 其他便秘 陈桂馥［29］选取48 例急性心梗后便秘患者，采用口服小承气汤治疗，结果表明，治疗组总有效率达95%。何燕珊等［17］用小承气汤树脂膏敷脐治疗42 例燥热内结证的便秘患者，结果显示，治疗总有效率达90.48%，取得满意疗效。胡时友［18］用小承气汤配合中药穴位贴敷治疗中风后便秘的患者，结果表明，中药组总有效率达93.75%，症状改善程度明显优于西沙比利，不良反应较使用西沙比利小。可见，小承气汤治疗不同因素导致的便秘均可取得满意疗效，并且不良反应较西药组更小。

3.3 胃肠功能障碍

顾皛星等［30］用小承气汤加味灌肠联合电针治疗腹部术后胃肠功能障碍的重症患者156 例，结果显示，与对照组相比，小承气汤组的胃肠功能障评分、血清二胺氧化酶（DAO）水平以及术后相关不良反应发生情况明显更低。吕晖［31］用小承气汤治疗腹部术后出现胃肠功能障碍的患者，结果显示，小承气汤可改善患者的胃肠激素水平，加速胃肠功能恢复，并能有效降低患者疼痛感。刘震坤等［32］使用小承气汤灌胃治疗大黄复制脾虚小鼠模型，结果显示，模型组血清胃动素（MTL）和胃饥饿素（Ghrelin）水平均显著下降，抑胃肠激素一氧化氮（NO）和血管活性肠肽（VIP）水平均显著增加。陈敏捷等［33］采用小承气汤保留灌肠治疗39 例胃癌术后患者，结果显示，与对照组比较，治疗组胃肠各功能恢复时间明显缩短，其疗效明显较胃癌术后一般治疗好。王洪军等［34］对62 例胰十二指肠切除术后患者加服小承气汤治疗，结果显示，配合小承气汤治疗可明显改善胃肠道营养不耐受现象，降低术后患者肝脏功能损害程度，加速胃肠功能恢复，减轻不良反应。以上研究表明，小承气汤能加速术后胃肠功能障碍患者的胃肠功能恢复，并可通过调节胃肠激素，从而改善胃肠动力不足。

3.4 胃瘫综合征

黎明［35］使用小承气汤治疗33 例胃瘫综合征患者，结果显示，与使用胃肠动力药“甲氧氯普胺”和抗菌药“红霉素”静脉滴注的对照组相比，小承气汤组患者各功能恢复所需时间更短。仇庆华［36］对31 例胃瘫患者使用小承气汤治疗，治疗组32.3%的患者治愈时间比保守治疗患者平均治愈时间缩短一半以上，治疗组总有效率达90.4%，取得满意疗效。上述研究表明，小承气汤治疗胃瘫综合征疗效优于西药胃肠动力药，可缩短患者治愈时间。

3.5 腹胀

梁翠文等［37］选取40 例腰椎骨折后出现腹胀的患者，采用小承气汤联合苏朴理气散穴位贴敷治疗，结果显示，治疗组总有效率与满意度均达97.5%。刘璇等［38］使用小承气汤治疗60 例腹腔镜胆囊切除术患者，结果显示，观察组术后血清胃动素水平较对照组高，小承气汤穴位贴敷可显著减少腹胀的发生，促进胆囊切除术患者术后的胃肠功能恢复。姚雷等［39］发现术后8 h 开始小剂量频服小承气汤，可以有效改善经皮肾镜取石术（PCNL）后腹胀患者的胃肠道功能，并有效预防PCNL 后腹胀的发生。通过上述研究可见，小承气汤能缓解术后患者的腹胀情况。

3.6 炎症

骆彩英［40］用小承气汤加减合香砂六君子汤治疗200 例萎缩性胃炎的患者，结果显示，小承气汤组的有效率显著高于西医治疗，并有助于减轻患者症状与根除Hp。薛云龙［41］用龙胆泻肝汤合小承气汤治疗60 例酒精性肝炎患者，结果显示，治疗组总有效率为93.33%，小承气汤能改善患者病情，加速肝功能的恢复，并减轻酒精性肝炎的程度。吕雪莹［42］基于“肺与大肠相表里”理论，应用小承气汤联合清金化痰汤治疗脑卒中合并肺部感染的患者，结果显示，小承气汤组总有效率高于对照组，C 反应蛋白明显低于对照组，且在本次研究过程中，西药常规治疗组出现1 例全身皮疹，经抗过敏治疗后皮疹消退，小承气汤组未发生不良反应病例。吴燕等［43］用小承气汤加减联合西医常规治疗重型颅脑损伤术后出现肺部感染的患者，发现小承气汤可显著减轻重型颅脑损伤患者的肺部感染情况及炎症反应，从而降低病死率，改善预后。综上，小承气汤可以进一步改善胃炎、肝炎及肺部感染等各类炎症的临床症状，有助于抗感染治疗。

3.7 颅脑疾病

孙春田等［44］用小承气汤保留灌肠治疗30 例经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）术后患者，结果显示，观察组的肝功能指标优于对照组，小承气汤保留灌肠可降低TIPS 术后患者的肝性脑病发生率，改善预后。

3.8 妇产科疾病

范粤缙等［45］通过小承气汤联合艾灸治疗40 例剖宫产术后的患者，结果表明，观察组总有效率达100%，且可加速腹痛腹胀消失。傅岚等［46］用小承气汤联合酚妥拉明治疗产后尿潴留的患者，结果显示，与应用西药“新斯的明”的对照组相比，小承气汤组疗效更显著，但会出现轻微血压升高的不良反应，对于妊娠期高血压的产妇应慎用。刘华等［47］用加味小承气汤治疗卵巢癌细胞减灭术后的患者，结果显示，治疗组总有效率明显高于对照组，小承气汤可有效促进手术后胃肠功能恢复。上述研究说明，小承气汤可有效改善妇产科术后患者的不良反应。

3.9 儿科疾病

贾晋荣［13］选取63 例小儿肠梗阻予以小承气汤保留灌肠治疗，结果显示，试验组显效率（82.9%）高于对照组（64.3%），取得满意疗效。林德湘等［48］用小承气汤合增液汤加味治疗功能性便秘的患儿，结果显示，治疗组总有效率（95.24%）明显高于对照组（73.33%），疗效显著。可见，小承气汤治疗小儿肠梗阻及小儿功能性便秘等儿科疾病亦能取得满意疗效。

3.10 脓毒症

魏凤琴等［49］选取50 例脓毒症患者，治疗组采用小承气汤合大黄附子经胃管注入治疗，结果显示，治疗组急性胃肠损伤分级改善程度明显优于对照组，各指标下降程度显著大于对照组，小承气汤能明显改善脓毒症患者的胃肠功能障碍，有助于患者预后。杭敏等［50］使用加味小承气汤合五味消毒饮治疗36 例脓毒症患者，结果显示，观察组的细胞免疫指标改善情况明显优于仅使用乌司他丁的对照组。通过上述研究，说明小承气汤可有效增强脓毒症患者的免疫功能，降低机体炎症反应。

3.11 其他疾病

刘娟［51］用小承气汤加味治疗顽固性呃逆患者20 例，结果显示，治疗组总有效率显著高于对照组，疗效确切，其疗效明显优于使用盐酸甲氧氯普胺注射液。商德俊等［52］采用穴位埋线联合加味小承气汤治疗食源性肥胖胃热湿阻证患者，结果显示，与单纯穴位埋线治疗相比，联合治疗组BMI、皮下脂肪厚度下降更显著。小承气汤联合穴位埋线可调节LP、APN 等脂肪细胞因子，改善能量代谢，有效控制体重。吕银鹏等［53］用小承气汤加味治疗39 例口臭患者，结果显示，与使用左归饮加减的对照组相比，治疗组治疗口臭的短期疗效与对照组相当，但长期疗效优于对照组。杨炜等［54］用小承气汤加减灌肠治疗40 例Ⅱ型呼吸衰竭的患者，结果显示，与使用西医常规疗法联合正压通气的对照组相比，小承气汤组正压通气时间更短，不良反应发生率更低，小承气汤可有效改善Ⅱ型呼吸衰竭患者的呼吸功能。综上可见，小承气汤除了对肠梗阻、便秘、术后胃肠功能障碍、胃瘫综合征等胃肠消化道疾病有良好治疗效果，亦能治疗顽固性呃逆、肥胖、口臭、呼吸衰竭等疾病。

4 总结与展望

小承气汤作为医圣张仲景的经典名方，一直以来都被历代医家所尊崇，直至现代，此方仍被广泛应用。从本方所治疗的主要证候来看，尤其多用于具有“便秘”症状的阳明腑实证。其所包含的疾病主要有消化系统疾病，以及儿科、妇产科、脑科等各科疾病。由于本方常用的几种给药途径各具优缺点，临床应用时，医师应根据患者的具体情况综合考虑，选择适宜的给药途径，制定最佳的医疗方案。

在研究小承气汤的现代临床应用时，我们发现，作为中医方剂，无论用于治疗哪种疾病，都必须在中医理论的指导下进行，必须符合中医诊疗最基本的原则——辨证论治。在辨证论治与整体观念等基本原则的指导下，相信随着广大中医临床工作者的不断实践，以及对经方小承气汤的药理和临床的进一步研究，未来对小承气汤的临床应用会更加的合理和广泛。