老年慢性阻塞性肺疾病患者医院-家庭过渡期用药偏差现状及影响因素分析

文 皓,涂莉莉,吕 静,于海燕,肖静蓉

(1.四川省医学科学院·四川省人民医院护理部,四川 成都 610072; 2.川北医学院护理学院,四川 南充 637100)

用药偏差是指发生在治疗场所变更的过渡环节,因患者病情变化、服药环境改变、药物信息交接不畅等因素,导致药物的名称、剂量、途径等医嘱药物治疗方案与患者实际用药之间的差异,发生率为3.4%～98%[1, 2]。据世界卫生组织2018年发布的数据得知[3],全球每年有300多万人死于慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease,COPD),并且随着世界人口老龄化和环境问题的突出,老年COPD患者患病率及死亡率均明显高于中青年。大多数老年患者常合并心血管疾病、糖尿病、骨质疏松等多种慢性疾病,需要同时服用多种药物,极易发生用药偏差,特别是在医院-家庭过渡期。医院-家庭过渡期,是指患者在医院经过急性治疗,病情好转后从出院到返回家庭的8周内时间段[4, 5]。经大量临床实证表明[6, 7],用药偏差是引起老年慢病患者在医院-家庭过渡期发生药物不良事件、非计划就诊及再入院重要原因。目前,国外已有用药偏差的相关研究,国内关于医院-家庭过渡期用药偏差研究起步较晚,本研究调查老年COPD患者医院-家庭过渡期用药偏差现状,分析其影响因素,探讨减少用药偏差的有效措施,以促进老年COPD患者在医院-家庭过渡期的用药安全。

【基金项目】四川省干部保健科研项目 (编号:川干研2022-207)

【通讯作者】肖静蓉

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2022年4月至2022年12月四川省人民医院预出院的210例老年COPD患者为调查对象,纳入标准:①年龄≥60岁;②诊断符合COPD全球倡议(2021年版);③出院后使用2种及2种以上的长期治疗药物;④无语言沟通障碍与精神障碍者;⑤患者均知情并自愿参加本研究者。排除标准:①完全不能生活自理者;②参加药物临床试验者。剔除标准:①因病情变化进入医疗机构继续治疗者;②未按计划完成随访者。

1.2 方法

1.2.1研究工具 ①一般资料调查,包括社会人口学资料、疾病相关情况、用药相关情况。②用药偏差评估工具(medication discrepancy tool,MDT)[8],主要分为两部分,第一部分评估患者药物名称、剂量、时间、频次的实际用药情况与其医嘱的一致性。第二部分探讨用药偏差发生的原因。本次研究采用王秀英改良中文版MDT,该量表更适用于我国过渡期用药偏差的评价[9]。③家庭关怀指数量表(family APGAR index,APGAR)[10],用于评价家人支持关怀度与满意度,总分10分,分数越高,代表家庭功能越健全。④服药依从性评分量表(morisky medication adherence scale with eight-item,MMAS-8)[11],包括患者遗忘、自行减药或停药、服药坚持度等8个条目,总分8分,分数越高,代表依从性越好。⑤汉密尔顿焦虑量表(Hamilton anxiety inventory,HAI)[12],总分≥14分有焦虑;超过7分可能有焦虑;小于7分为没有焦虑。

1.2.2资料收集 本研究分为两个阶段,第一阶段为患者出院前1天,通过问卷和访谈的方法获取基线资料,包括患者一般资料调查表、APGAR、MMAS-8、HAI量表;第二阶段在患者出院后第7、14天进行电话随访,采用MDT量表核对患者实际用药情况,并与出院药物医嘱进行对比,评估是否发生用药偏差及探讨发生用药偏差的原因。

1.3 统计学方法本研究采用SPSS 26.0统计学软件进行分析。计数资料以频数、百分比进行描述,比较采用χ2检验和Fisher精确概率法;计量资料以均数±标准差描述,比较采用t检验;影响因素分析采用Logistic多元回归。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 用药偏差发生率本研究纳入210例老年COPD患者,出院后第1周内,72例患者至少存在1项用药偏差,发生用药偏差次数为127次,用药偏差发生率为34.3%。出院后第2周内,134例患者至少存在一项用药偏差,发生用药偏差为254次,用药偏差发生率为63.8%。

2.2 用药偏差发生类型及原因患者共发生10类用药偏差。见表1。患者出院第1周内发生偏差类型最多的是药物种类增多,占比24.41%。在第1周内发生的127次偏差中,医源性原因“用药宣教不详细、遗漏、不准确”占比最高,为19.70%;在患者出院的第2周内发生偏差类型最多是药物种类减少,占比29.92%。在第2周内发生的254次偏差中,患者源性原因“症状好转,自行减药”占比最高,为22.44%。

表1 老年COPD患者医院-家庭过渡期用药偏差类型 [n(%)]

2.3 单类型药物用药偏差情况分析在患者出院后第1周内,发生用药偏差次数较多的单类型药物是降糖药类药物,占比17.3%;在出院后第2周内,发生用药偏差次数最多的药物是止咳化痰类药物,占比24.0%。见表2,表3。

表2 第1周单类型药物用药偏差发生情况

表3 第2周单类型药物用药偏差发生情况

2.4 发生用药偏差与未发生用药偏差老年COPD患者的临床资料比较根据调研结果将210例患者分为偏差组(n=144)与未偏差组(n=66),相对于未发生用药偏差的患者,发生用药偏差的老年COPD患者在既往规律服药史、家庭关怀度、因COPD住院的次数、出院医嘱药物数量、服药依从性上差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 发生用药偏差与未发生用药偏差老年COPD患者的临床资料比较

2.5 老年COPD患者用药偏差的影响因素分析Logistic多元回归分析结果显示,家庭关怀度、因COPD住院次数、出院医嘱药物数量、服药依从性是医院-家庭过渡期发生用药偏差的独立影响因素(P<0.05)。见表5。

表5 老年COPD患者用药偏差影响因素分析

3 讨论

3.1 老年COPD患者出院早期用药偏差发生率高本研究结果显示,老年COPD患者出院后第2周发生用药偏差的风险是出院第1周的1.86倍,与国外研究结果相似。Downes等[13]对17例多重用药患者进行为期4个月的随访,发现每例患者至少存在一次用药偏差,共存在96项偏差,且随出院时间延长,发生用药偏差的次数越多。加拿大一项回顾队列研究评估了2131例老年房颤患者在出院过渡期使用抗凝剂的用药情况,发现患者在第6个月用药偏差为37.2%,12个月时患者用药偏差的发生率为40.5%[14]。说明患者出院早期是发生用药偏差的第一个高风险时期,且随着出院时间延长,风险越大。因此,建议我国医护人员多关注患者在医院-家庭过渡期不安全的用药行为,在患者出院早期和用药偏差的高风险时期及时给予用药指导,同时积极调动患者药物自我管理的积极性,提高患者服药依从性,减少用药偏差的发生。

3.2 常见的用药偏差原因分析老年COPD患者发生用药偏差的主要患者源性原因是“症状好转,自行减药 ”。说明老年患者缺乏药物知识,亦或是陈旧的服药观念,遇见病情变化,更相信主观判断,自行更改用药行为。根据调研发现,“用药宣教不详细、遗漏、不准确”是医源性用药偏差的主要原因,这与我国医护人力资源缺乏,工作繁忙,出院指导中无详细的用药相关知识有关。因此,医护人员应重视出院准备计划,在患者出院前评估患者的用药需求,收集患者用药史,建立用药清单,帮助患者知晓自身药物的剂量、频率、途径、服药时间及常见的不良反应等,使患者的药物信息准确传递,并且主管医师定期随访,保证患者过渡期的用药安全。

3.3 单类型药物用药偏差的发生情况分析老年COPD患者在出院后第1周发生用药偏差最多的单类型药物是降糖药类。通过沟通发现患者缺乏糖尿病及降糖药物治疗的相关知识,会自行调节降糖药的次数及剂量,同时也存在患者担心胰岛素的使用会有成瘾性,自行停止用药等问题。不安全的用药行为更易造成患者的血糖不平稳波动,导致药物不良反应等潜在的危害[15]。国内外多项研究表明[16, 17],积极推荐糖尿病患者赋权,能有效促使患者参与疾病自我管理。但目前我国糖尿病患者药物素养较低,赋权水平较差,尚未有根据病情变化及药理作用自行调节胰岛素剂量及频率的能力。患者具有赋权能力的前提是具有丰富疾病相关知识和充足药学知识,是一个持久的过程。因此,建议对慢病患者实施个体化的用药教育与疾病相关知识培训,逐步提高老年慢病患者赋权的能力。

3.4 用药偏差的影响因素分析调查显示,家庭功能良好的患者发生用药偏差的风险小于家庭功能障碍者。本研究与国内外研究结果相似[18, 19]。Hagedoorn 等[20]研究表明,家庭成员是慢病患者在过渡期药物安全的重要影响因素。因此,在过渡期里,家庭成员给予患者足够的关注,积极地参与患者的用药管理,协助其给药,辨别药物的疗效和不良反应,能有效减少用药偏差的发生。服药依从性一直被认为和用药偏差的发生具有负性相关,患者服药依从性越好,主观遵医嘱意识越强,发生用药偏差的风险越小,这也与本研究结果一致。研究发现,“慢阻肺”首次住院的患者发生用药偏差风险高于多次住院患者,原因与首次住院的患者对慢病认知不足、药物信念缺乏有关。本研究还发现,出院医嘱药物的数量越多,发生用药偏差的风险越大,这潘凌蕴和薛文俊的研究结果基本一致[21, 22]。

综上,老年COPD患者出院早期用药偏差发生率较高,随着出院时间越长,风险越大。家庭功能障碍、服药依从性差、首次因COPD住院、多重用药是其发生的独立危险因素。COPD是进行性发展终身疾病,规律性药物治疗是稳定患者病情关键,建议医护工作者优化安全用药管理流程,重视出院准备计划,建立用药清单,在出院早期及时随访,纠正患者错误的用药行为。同时,调动患者及家庭成员参与药物管理,提高患者服药依从性,以减少用药偏差,保证患者在过渡期的用药安全。