超声乳化人工晶状体植入术治疗高度近视白内障患者临床疗效观察

林 虓,薛盛丁,何文鑫

(福建省南平市第一医院眼科,福建 南平 353000)

随着电子产品在我国居民日常生活中的高度覆盖,我国居民眼部疾病人群日渐增多,其中以高度近视人群增多最为明显[1]。高度近视白内障(high myopia complicated with cataract,HMC)属于白内障的特殊分型中的一种,其病情进展较快且视力受损严重,为致盲性疾病[2,3]。外科常规治疗措施为白内障囊外摘除术(extracapsular extraction,ECCE),但因高度近视,术后患眼易出现黄斑水肿、角膜水肿以及眼压异常升高等不良反应,致使ECCE治疗效果受限[4,5]。超声乳化人工晶状体(intraocular lenses,IOL)植入术是一种微创伤且十分精细的手术方式,因其不仅可以摘除混浊的晶状体(crystalline lens,CL),还可以矫正屈光,现已成为治疗白内障的主流术式[6,7],但其对于HMC患者,是否应用更佳,临床研究则相对鲜少。本研究分析超声乳化IOL植入术治疗HMC患者患眼的改善情况,以期为外科治疗HMC提供新思路。

1 资料与方法

1.1 一般资料2018年1月至2022年6月于我院进行治疗的103例HMC患者共计103眼,纳入标准:①确诊为HMC[8];②符合手术指征,均取严重侧患眼;③患者均知情同意配合度好。排除标准:①视网膜剥离或玻璃体积血;②合并肿瘤或其他代谢性疾病。按照数字奇偶法随机分为两组,研究组52例(52眼),女25例(25眼),男27例(27眼);年龄45～68岁[(56.78±10.32)岁];病程7～10年[(8.84±1.18)年],术眼:左眼19例,右眼33例。ECCE组51例(51眼),女26例(26眼),男25例(25眼);年龄44～68岁[(56.89±10.41)岁];病程6～10年[(8.95±1.23)年],术眼:左眼17例,右眼34例。两组患者一般临床资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究通过医院伦理委员会批准。

1.2 方法ECCE组在手术前3天使用抗生素滴眼液治疗,术前1天剪除眼睫毛并使用生理盐水冲洗泪道,手术正式开始前进行3次散瞳操作,麻醉后铺巾消毒。①角膜上方做一约5 mm的结膜瓣,其次于距离角巩缘灰蓝色区后1 mm以内位置做长度为2 mm左右与角巩缘平行的1条深度为6 mm左右的微创切口。②在3处不同的部位,分别使用微血管针、丝线离微创切口1 mm以内作出3条巩膜切口缝线,方位垂直角巩缘。③整理缝线,于巩膜切口处轻柔地牵出线圈后,将棉片敷于眼部内、外眦。④术中,若CL尚未排出而玻璃体已脱出,可使用CL环从巩膜切口与虹膜缺损处延伸至CL后方,紧贴角膜托起CL,朝外方牵出CL。研究组实施超声乳化IOL植入术:手术开始前30分钟先使用复方托吡卡胺滴眼液(参天制药株式会社,国药准字HJ20110007)散瞳;再注射盐酸丙美卡因滴眼液(s.a.ALCON-COUVREUR n.v. ,国药准字HJ20160133)麻醉术眼表面黏膜,术眼常规消毒,放置开睑器,在角膜边缘3点钟方向做一辅助手术切口,在颞上方位透明角膜处再做一切口将黏弹剂注入前房,然后使用针头作直径为5 mm左右的连续环形撕囊,结束后予以水分离操作。再其次使用Universal Ⅱ型超声乳化仪(美国爱尔康公司)将皮质与晶体核吸出,补充少许黏弹剂于前房,再行后囊抛光法,并适当延长角膜切口后将人工晶体置入囊袋内;最后行黏弹剂的吸除,继续注入平衡盐溶液以维持稳定的眼压。然后用水封住角膜切口,术后叮嘱患者均连续使用14天妥布霉素地塞米松滴眼液(美国爱尔康眼药厂比利时分厂;国药准字HJ0150119),进行抗感染治疗。

1.3 观察指标①临床疗效:术后3个月复查患者最佳矫正视力[9],其中最佳矫正视力<0.3视为无效,0.3～0.5为治疗有效,>0.5为疗效明显,>1为完全治愈。②眼前节参数:术前、术后3个月后应用Pentacam 3D眼前节全景分析仪(来自德国Oculus公司)检测患者前房深度(角膜内表面到虹膜外表面及瞳孔的垂直距离)与前房角度(角膜终端部、巩膜突以及虹膜根部三者之间的间隙)以及中央角膜厚度,对比两组患者眼前节参数变化趋势。③屈光度:于术前、术后3个月运用自动验光仪(来自日本Topcon公司)检测屈光度,对比两组患者屈光度改善情况。④角膜内皮功能:术前及治疗3个月后使用NSP-9900角膜内皮镜(来自日本甲南Konan)测量角膜内皮密度(每平方毫米内皮细胞的数量),应用AR-1全自动电脑验光仪(来自日本尼德克NIDE)联合检影、插片检查角膜曲度,使用AL-Scan光干涉式眼轴长测量仪(来自日本尼德克公司)测量眼轴长度(axial length,AL)(从角膜顶点到眼球后壁视网膜的长度),对比两组患者角膜内皮功能改变情况。⑤并发症:记录两组术后3个月内的不良事件发生情况,如:高眼压、黄斑水肿以及角膜水肿的发生。

1.4 统计学方法应用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计数资料以例数(%)表示,比较采用χ2检验;等级资料的比较采用秩和检验;计量资料以均数±标准差表示,采用t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗疗效比较研究组治疗总有效率94.23 %,高于ECCE组80.39 %,且研究组术后视力矫正改善优于ECCE组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者患眼眼前节参数比较术前两组患者患眼前房深度与角度及中央角膜厚度比较差异无统计学意义 (P>0.05);术后两组患者复查患眼时前房深度与角度均升高(P<0.05),研究组变化幅度高于ECCE组(P<0.05);研究组中央角膜厚度与术前比较差异无统计学意义 (P>0.05),ECCE组则低于术前(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者患眼眼前节参数比较

2.3 两组患者屈光度比较术前两组患者屈光度比较差异无统计学意义 (P>0.05);术后3个月两组患者屈光度均降低,研究组屈光度改善幅度大于ECCE组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者屈光度比较 (D)

2.4 两组患者角膜内皮功能比较术前两组患者角膜内皮密度、角膜曲度以及AL比较差异无统计学意义 (P>0.05);术后3个月两组患者角膜内皮密度、AL均降低,研究组角膜内皮密度、AL降低幅度低于ECCE组(P<0.05);两组角膜曲度术前、术后变化幅度比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者角膜内皮功能比较

2.5 两组患者术后并发症发生情况比较研究组术后并发症发生率3.85 %,低于ECCE组15.69 %,差异有统计学意义 (P<0.05)。见表5。

表5 两组患者术后3个月并发症发生情况比较 [n(%)]

3 讨论

HMC患者视力受损严重,且病情进展较快,严重影响患者正常生活质量水平[10,11]。且因HMC患者AL被拉长,眼球壁薄,另外也可能合并后巩膜的病变等,使在传统眼球或眼球周的麻醉可能会引发穿刺部位的出血、视网膜中央动脉痉挛等风险[12]。同时易出现眼压高、黄斑水肿的不良症状影响手术疗效[13,14]。超声乳化配合IOL植入术于术眼表面行麻醉,术中行完整连续的环形撕囊治疗,并且进行充分的核游离,可以有效地预防前房涌动或者后囊发生破裂。而且术中对CL皮质进行了彻底有效的清除,然后对后囊实施抛光,术后运用合理的抗生素预防眼部炎症[15,16],这都为患者术后视力的矫正和并发症的预防提供了重要保障。

本研究数据显示,研究组临床疗效、视力等级改善状态较ECCE组而言更优,且其患者术后前房深度、ACA、屈光度改善幅度较ECCE组高,中央角膜厚度手术前后无明显变化,提示超声乳化IOL植入术治疗HMC患者可以提升外科治疗效果,促进视力水平改善,且对角膜内皮功能损伤小。究其原因:HMC患者的患眼屈光状态的改善和微创伤口、术后前房深度与角度及AL密切关联,其中前房深度与屈光度呈负相关,前房深度变浅屈光度增加[17]。超声乳化联合人工晶体植入术将患者术眼原本混浊且增厚的CL彻底清除,Diakonis等研究显示,使用较薄的IOL,不仅可以补偿摘除病变组织之后眼球球面的误差,且其生物相容性与光学通透性良好,可以代偿已清除的混浊CL的功能,改善屈光度[18,19],进而促进前房深度与角度的增大;中央角膜厚度是反映角膜水肿程度的指标,超声乳化配合IOL植入术可做精准微切口,且都与中央角膜保有一定的安全距离避免术中误伤,因此对角膜损伤程度小[20],确保手术安全顺利实施,故研究组患者前房深度与角度较ECCE组升高幅度大,中央角膜厚度较ECCE组下降幅度低。而且术中实施连续环形撕囊直径范围广,有助于病变组织的彻底清除并彻底吸附清除病变的CL,然后置入较低度数甚至是负度数的IOL,而且有助于患者术后视力的改善,故研究组患者的临床疗效、视力改善更优。

本研究结果还显示,研究组角膜内皮密度、AL降低幅度高于ECCE组,不良反应发生率低于ECCE组,这提示超声乳化IOL植入术治疗HMC患者安全性更高术后并发症较少。分析原因为:角膜内皮密度水平可提示角膜水肿的可能,与手术结束时水密角膜切口时注水量过多有关,进而引起一过性的眼压升高,但在术后第二天开始便自行缓解无其他症状表现。而角膜曲度与手术切口范围密切相关[21],超声乳化IOL植入术手术切口较小且能最大限度的保持前房稳定;另外摘除病变的CL置入较薄的IOL直径较小可以在一定程度上改善患者AL过长的症状,因此研究组患者角膜内皮密度和AL均有一定的降低。但因手术过程因器械需频繁进出切口以及超声乳化热量不可避免的会对角膜产生一定程度的影响,因此会使角膜曲度发生改变。但本次研究两组患肢角膜曲度虽皆轻微降低,研究组与术前相比无统计学差异。而且,植入的IOL囊袋重建了CL-虹膜隔离屏障,可以有效避免术后玻璃体发生前移而对视网膜造成牵拉,可减少黄斑水肿的发生;手术过程中使用乳化超声仪彻底清除CL,注入黏弹剂并及时置换,术后使用抗生素类眼药水控制感染可以有效避免术后眼压升高和角膜水肿[22],故研究组患者不良反应发生率较低。

综上,对HMC患者实施超声乳化IOL植入术治疗临床效果良好,可有效提高其视功能与角膜内皮功能,改善其眼前节参数,安全性较高。