飞秒激光术中角膜基质不透明气泡层的研究进展

刘 爽,秦 兵,王珞羽,孙红艳

0 引言

随着激光技术的进步,激光辅助的角膜屈光手术成为矫正近视的有效手段。飞秒激光制瓣准分子激光原位角膜磨镶术(femtosecond laser-assisted laserinsitukeratomileusis,FS-LASIK)和飞秒激光小切口基质透镜取出术(small incision lenticule extraction,SMILE)是目前飞秒激光在角膜屈光领域应用最广泛的手术方式。飞秒激光是一种以脉冲形式运转的激光,利用光爆破原理产生紧密相连的微气泡从而对角膜基质进行切割,具有较高的安全性和可预测性[1]。角膜基质不透明气泡层(opaque bubble layer,OBL)是由于气泡在角膜基质中聚集无法及时排除而形成的不透明区域,是飞秒激光手术特有的并发症[2]。本文就FS-LASIK和SMILE术中OBL产生的机制、分类、影响因素及其对术中操作和术后恢复的影响作如下综述。

1 OBL形成的机制

OBL是飞秒激光作用于角膜组织后产生的气泡通过胶原纤维间的间隙向切削平面上下方扩散形成的气泡聚集体[3]。当超短脉冲的激光聚焦于角膜基质时,引起光裂解爆破以及产生等离子体,最终产生主要成分为二氧化碳和水蒸汽的微空化泡,暂时不能排出的微空化泡于角膜基质中融合从而形成OBL[4]。当空化气泡大于等离子气泡时,下一次的激光脉冲将落在前一个激光脉冲产生的空化气泡内,并将热量传递到气泡内从而增大气泡体积[5],OBL的面积也随之增大。

2 OBL的分类和分级

目前最常用的分类方法是根据OBL的性质和发生时间分为“硬性”和“软性”,“硬性”即所谓“早期型”,出现时间早,结构紧密;“软性”即所谓“延迟型”,出现时间晚,形状较为透明[6-8]。

唐水晶等[9]根据FS-LASIK术中OBL产生的形态及其对后续操作的影响将OBL分为瓣外OBL、瓣内快速OBL、瓣内慢速OBL。瓣外OBL发生在角膜瓣外,角膜瓣比较容易分离,对虹膜跟踪以及准分子激光治疗基本无影响;瓣内快速OBL,角膜瓣和基质层连接紧密,不易分离,气泡不易驱离,从而影响准分子激光对基质切削的准确性和术后视觉质量,甚至会增加术后弥漫性层间角膜炎的风险;瓣内慢速OBL角膜瓣分离的难度位于二者之间。这种分类方法综合考虑了OBL的定位及其对后续手术操作和术后视觉质量的影响,具有一定的临床参考意义。

Mastropasqua等[8]为量化OBL的范围和延伸趋势,将角膜瓣划分为4个象限并据此对OBL进行分级,依次为无、最小、轻度和中度。无即任何象限均无OBL存在,最小即在不超过1个象限的角膜瓣中存在OBL,轻度即在2个或3个象限发现OBL但没有侵犯中央角膜的趋势,中度即在3个象限中均有OBL且有侵犯中央角膜的趋势。

Tăbăcaru等[10]根据OBL的范围和位置分为3个等级,最小(OBL位于角膜瓣的边缘和/或宽度<2mm)、中等(OBL位于瞳孔区附近和/或宽度在2～4mm)和严重(OBL位于中心和/或宽度>4mm)。

根据OBL面积大小进行分类是一种常见的分级方法,因此一些学者使用计算机软件计算OBL的面积以评估OBL的影响[6-7,11]。Slade等[11]根据OBL面积占角膜基质床面积的大小将OBL分为0～5级。0级为无OBL,1级为OBL面积占基质床面积的1%～24%,2级介于25%～49%,3级介于50%～74%,4级介于75%～99%,5级为OBL占整个基质床面积的100%。这种分类方法可以非常直观地了解到OBL的大小,但无法定位到OBL的位置。上述方法主要是基于FS-LASIK术中OBL的分级,也有学者将此方法应用于SMILE术中[12]。然而,SMILE术中由于光破裂作用形成的是双平面,这可能会混淆计算机软件对面积的精确计算,这种方法分析的只是后表面,而无法同时分析前后两个平面,因此存在一定局限性。

由于SMILE术中OBL双平面的特殊性,王雁团队提出了一种新的SMILE手术相关的OBL分期、分级方法[13]。OBL位于透镜后表面时为Ⅰ期,OBL位于透镜前表面时为Ⅱ期。在Ⅰ期OBL中,根据OBL发生最大范围至扫描透镜边缘的距离分为+～++++ 4个等级(图1);Ⅱ期又分为中央型和弥散型两种类型。该分类方法着重突出了气泡距离透镜边缘的距离,当气泡距离透镜边缘越近或越过透镜边缘时,会影响随后的透镜分离,造成透镜撕裂、错层分离或透镜残留。因而该分类方法对透镜的分离和取出具有一定指导意义。

图1 OBL Ⅰ期分级示意图 +:OBL不超过透镜边缘内侧或外侧0.5mm,即图示红色和黄色区域;++:OBL不超过透镜边缘外侧0.5mm,且不超过透镜边缘内侧1mm,即图示红、黄和绿色区域;+++:OBL不超过透镜边缘外侧0.5mm,且不超过透镜边缘内侧1.5mm,即图示红、黄、绿、紫区域;++++:OBL不超过透镜边缘外侧0.5mm,且越过透镜边缘内侧1.5mm,即图示4个颜色区域及中间白色区域均可见OBL。

Brar等[14]也针对SMILE手术设计了一种新的分级系统。沿角膜帽边缘画圆,通过两条穿过中心的垂直线,把圆分成四等分,然后从中心画出两个等距同心圆,从而将该区域分成12个部分。根据圆的表面积,将5%、8%和12%的百分比分别分配给内圈、中圈和外圈的每个扇区。如果OBL分散在一个扇区内,则该扇区的百分比的一半用于评分(图2)。

图2 Brar SMILE OBL分级示意图 该分级中若每个扇区中出现OBL,则该扇区百分比的一半用于赋分评级。

3 OBL形成的影响因素

OBL形成的影响因素众多,患者术前的屈光度,角膜的各项参数如角膜厚度、角膜直径,术中参数的设置如角膜瓣(帽)厚度、透镜厚度、角膜(瓣)直径、激光能量以及角膜生物力学乃至环境因素等因素均可影响OBL的形成。

3.1角膜厚度、角膜瓣(帽)厚度、透镜厚度和残余基质厚度王雁团队有关SMILE术中OBL产生影响因素的多项研究均表明,较厚的中央角膜厚度(central corneal thickness,CCT)是OBL产生的独立危险因素[3,13,15-17]。此外,角膜帽厚度、透镜厚度和残余基质厚度(residual stromal thickness,RST)也是影响SMILE术中OBL形成的重要因素[3,12-13,15,18]。RST等于CCT减去角膜帽厚度和透镜厚度,因此,上述因素是相互关联的。当角膜厚度较厚或透镜厚度较薄时,此时RST较厚,即在角膜厚度相同时去除的透镜较薄,或角膜较厚而去除的透镜厚度相同时,易发生OBL。研究表明,RST每增加1μm会使OBL形成的风险增加3%[13]。穆建华[18]研究发现,在基线条件无统计学差异情况下,110μm的角膜帽设计较120μm设计的SMILE手术更容易出现OBL及透镜分离困难,Liu等[19]报道了110μm角膜帽组OBL的发生率显著高于150μm组,Wu等[20]的研究也表明,110μm的角膜帽设计透镜前后表面OBL面积均比140μm角膜帽的OBL面积大。上述影响因素和角膜的生物结构密切相关。角膜基质不同部位的致密程度差异明显,靠近前弹力层的前部基质较为致密,而深部的角膜基质较疏松[21],因此,当角膜帽厚度较薄或去除的透镜厚度较小(即患者预矫正度数较低)时,产生的气泡越靠近前弹力层,越不易扩散从而形成OBL,提示此时在分离透镜时应小心谨慎,避免错层或残留透镜等并发症的发生。

上述因素同样影响FS-LASIK术中OBL的形成,尤其是CCT。多项研究发现,较厚的CCT也是FS-LASIK术中OBL形成的独立危险因素[22-24],可以解释为较厚的CCT具有更大的阻力和更紧密的角膜,增加了气泡逸出的阻力。Lim等[5]进行的一项前瞻性研究表明,制作80μm角膜瓣厚度组出现OBL的概率高于120μm组,这与SMILE中的研究结果类似。作者的另一项研究进行的单因素分析也表明,角膜瓣厚度小于80μm的比大于80μm更容易发生OBL[25]。Visμmax的Flap2.0制瓣技术是蔡司公司最新研发的制瓣模式,该模式在8.1mm直径角膜瓣的基础上扩大0.3mm的角膜基质层扫描直径[26]。制瓣模式的升级虽然在一定程度上降低了OBL的形成概率,但没有改变角膜瓣厚度对OBL形成的影响[26-27]。李仕明等[27]发现,在传统制瓣模式(Flap1.0)下,角膜瓣厚度与角膜厚度的比值较小为OBL发生的危险因素。Wang等[26]进行的一项回顾性研究发现,新型制瓣模式(Flap2.0)下,较薄的角膜瓣依然是OBL发生的危险因素。唐水晶等[9]研究发现,角膜越厚,角膜瓣越薄,越容易产生瓣内快速OBL。据此提出,在角膜厚度允许情况下,适当增加角膜瓣厚度以减少瓣内快速OBL。随后又将此结论类推之SMILE术中,建议在角膜厚度允许情况下适当增加角膜帽厚度,减少瓣内快速OBL从而减少透镜分离困难。但角膜帽厚度改变随之导致透镜位置改变,对屈光矫正的精确性也有一定影响。此外,增加角膜帽或角膜瓣厚度会影响角膜生物力学稳定性,甚至引起角膜扩张[28-29]。由于影响OBL的因素众多,单纯通过增加角膜瓣或角膜帽厚度以减少OBL的方法是否有利于术中操作以及术后效果的提高还有待进一步研究。

3.2角膜直径和角膜瓣直径在FS-LASIK术中,有研究表明,无论OBL类型如何,角膜直径越小,越容易发生OBL[23,30]。李仕明等[27]研究了新型制瓣模式(Flap2.0)下OBL发生的影响因素,结果发现,较小的角膜直径为OBL发生的危险因素。Mastropasqua等[8]也发现,当角膜瓣直径增加时,OBL的发生率显著降低,表明较小角膜和角膜瓣可能是OBL形成的危险因素。在负压吸引过程中,角膜较小者留在压平锥镜外的角膜组织更少,锥镜内的区域相对高压而其外的区域相对低压,较小的低压区面积使得气泡疏散空间减少,因而更容易出现OBL。当角膜直径较小时,对应的角膜瓣也相对较小,因而瓣下空间更小,气体不易消散排出。He等[22]的研究与上述研究相反,在基线数据无差异情况下,与软性OBL组相比,硬性OBL组患者具有更大的角膜直径;而将两组患者合并进行多因素回归分析发现,较大的角膜直径是OBL发生的危险因素。这可能与作者在进行数据处理时没有将采用新、旧两种制瓣模式的患者进行区别分析有关,进而导致得出了非科学的结论。

FS-LASIK术中角膜瓣直径常因角膜直径变化而变化,而SMILE手术的角膜帽直径则相对固定,因而Brar等[14]研究了锥镜大小对OBL产生的影响,结果发现,与中等尺寸锥镜相比,使用小锥镜可以减轻OBL的发生,因为较大尺寸会增加矢状高度,并导致相对陡峭的拟合,这可能会妨碍气泡逸出从而导致更严重的OBL。有关角膜直径对SMILE术中OBL发生率的影响及其机制还有待进一步研究。

3.3屈光度和角膜曲率王雁等[15]先前的研究表明,屈光度对OBL形成无明显影响,但随后的研究发现球镜和等效球镜度数越高,越不容易发生OBL,且柱镜度数对OBL的影响大于球镜[3,17]。Wu等[23]研究也证实,柱镜度数较高组OBL的发生率显著降低。Wei等[31]发现,角膜散光是OBL形成的独立保护因素,可能与角膜散光可促进气泡扩散有关。Son等[12]也报道了OBL面积大于5%角膜面积组的等效球镜度数和散光值都明显小于OBL面积较小组。上述现象的原因是,当散光值较大时,某一轴向的角膜形态更加突出,在负压吸引时与环的接触面之间存在空隙,因而降低了这一区域在负压吸引后的压力,从而易于气泡的扩散[3]。屈光度对OBL形成的影响还与去除的透镜厚度密切相关。当患者的角膜瓣(帽)厚度设定相同时,预矫正屈光度数越高,去除的透镜厚度越厚,则RST越小,OBL形成的概率越小。

角膜曲率对OBL的影响尚存在争议。在针对SMILE的研究中,王雁等[15]研究表明,与正常组相比,OBL组角膜角膜曲率(K)值无明显差异,而刘莛等[32]的一项前瞻性研究表明,角膜高曲率组OBL发生率显著高于低曲率组,但该研究样本量较少,结论还需更多高质量的大样本予以证实。在FS-LASIK术中,Jung等[24]的研究结果表明,高角膜曲率是OBL形成的危险因素。唐水晶等[9]也发现,角膜曲率越大,越容易发生瓣内快速OBL。Courtin等[33]的研究表明OBL组和对照组相比K1和K2均无统计学差异。Wang等[26]对使用Flap2.0模式制瓣行FS-LSAIK手术的729眼进行回顾性分析则发现,水平角膜曲率(K1)、垂直角膜曲率(K2)越大,发生OBL的概率越高。因此角膜曲率对OBL的影响以及在SMILE和FS-LASIK中是否存在差异还需进一步研究。

3.4角膜生物力学因素角膜阻力因子(corneal resistance factor,CRF)和角膜滞后量(corneal hysteresis,CH)是反映角膜生物力学特性的主要参数,也是影响OBL形成一个主要因素[23,33]。中央角膜厚度和CRF、CH成正比[34],这也从侧面说明CRF、CH会影响OBL的形成。Courtin等[33]分析了生物力学因素对FS-LASIK术中OBL形成的影响,结果表明,CRF和CH是OBL形成的危险因素,且与OBL的面积显著正相关,这与Wu等[23]的研究结果相一致。CH值与角膜的黏度成正比,与其弹性成反比。当CH值较大,即黏度较大,弹性较小时,OBL扩散的阻力增大,增加了OBL形成的风险。CRF是角膜受到的黏性阻力和弹性阻力之和,CRF越大,则角膜刚性越大、弹性越小,角膜的可逆变形能力越低,基质层之间的气泡渗透越大,OBL形成的风险和面积越大[23]。

马娇楠等[3]使用Corvis ST测量压平角膜时的偏移幅度、偏移面积以及角膜刚性参数,用以反映SMILE术中OBL的产生与角膜生物力学的关系,结果表明,偏移幅度和偏移面积与OBL的无明显相关性,但和角膜刚性参数关系密切。角膜刚性参数代表角膜抵抗弹性形变的能力,刚性越大,弹性越小,组织间桥较厚,气泡无法扩散从而形成OBL,这与Courtin等[33]和Wu等[23]的研究结果一致。但角膜的偏移幅度和面积在一定程度上反映了角膜弹性和黏滞性[3]。因此,二者与OBL的关系值得进一步研究。

3.5仪器设备和激光能量及脉冲频率不同仪器设备产生OBL的概率也不尽相同。Ziemer和FS200飞秒激光机由于在角膜基质层间切削前作了气体排出通道,所以产生OBL的概率较低,而Zeiss Visμmax是先进行层间切削而后进行瓣边缘切削,因而产生OBL概率较高[9]。其次,Visμmax能量较低,抽吸压力小,因而气泡不易被吸出,残留于基质内[24]。Kanellopoulos等[7]基于FS200飞秒激光机研究排气管道宽度对OBL的影响,结果表明,1.7mm排气管道组与1.3mm组相比,OBL的发生率和范围都显著降低。张钰等[35]的研究发现,术中排气隧道的外口没有与压平锥外缘的空气或液体连通而处于关闭状态时会导致严重的OBL。以上研究证明角膜基质层间切削前是否设置排气管道以及管道的宽度和质量是影响OBL形成的重要因素。Ziemer和FS200虽然都事先作了排气管道,但由于激光能力和脉冲频率的差异,OBL的发生概率也有较大差异。于秋菊等[36]研究发现,使用FS200组发生OBL的概率远高于Ziemer组,这种差异源于激光能量和脉冲频率的差异。FS200为高能量低频率,角膜切削过程是通过扩展的气泡裂解组织,所以在激光运行中更可能会产生大量气泡,而Ziemer由于低能量、高频率的特性在切削角膜时是先做边切后做床切,形成的气泡少,角膜瓣也更容易分离,有利于气泡排出,因而很少形成OBL[36]。

上述事实表明,不同设备使用的激光能量和脉冲频率各异,对OBL的产生和后续操作均会产生影响。齐国武[37]发现,相较于FS60飞秒激光机,新一代IFS激光机在制作角膜瓣时出现OBL的频率更低,这可能是由于新一代激光机的频率更高、扫描时间更短,因而降低了OBL的发生率;此外,IFS激光机的点间距小,更小的点间距减少了组织间连接,使得组织分离更加顺易,角膜瓣更加均一、规整,有利于气泡的排出。赵波[38]发现,当点间距和行间距较大时,气泡的融合作用减小,更易形成OBL。类似地,Kanellopoulos等[7]的研究证实在FS-LASIK术中,较小的点间距和行间距能显著减低OBL的发生率。当脉冲频率较低时,较宽的点间距和行间距可能会导致基质桥在分离面上的一些滞留,从而影响气泡的逸出,而较高的脉冲速率形成的密集的点间距和行间距提高了分离面的质量,更有利于气泡的排出[39]。更快的脉冲频率也有利于在OBL扩散造成模糊效应之前进行角膜消融,最大限度减少OBL对手术操作的影响[40]。

Ma等[13]发现,在SMILE术中,激光能量也会影响OBL的形成,较高的激光能量会增加OBL形成的风险。钟梅等[41]发现,SMILE术中部分OBL的形成是激光能量过高所致。刑星等[42]的研究表明SMILE术中激光能量过高易导致较为密集的OBL。当能量较大时,聚焦区产生大量的等离子体,激光在等离子体表面将发生强烈反射,使随后发生爆破作用位置的能量密度减小,产生大量气泡形成OBL[43]。虽然高能量会使透镜的分离更加容易[44],但高脉冲能量伴随着较快的气泡产生速度,气泡无法及时排出,从而在角膜层面产生压痕,影响视觉质量[45];且高能量更容易导致炎症反应,这也是FS-LASIK术后早期视力回复及视觉质量不佳的主要原因[46]。王佼佼等[47]的一项回顾性研究显示:在最常见4.5μm点间距前提下,在常用能量范围内(130～150nJ),5nJ的能量设置参数差异对Ⅰ期OBL的产生没有明显影响。这一结论与上述研究结果迥异,可能是上述研究并未对OBL进行分期,对Ⅰ期OBL和Ⅱ期OBL进行了混合处理。但这一结果表明点间距和能量之间可能存在一定的匹配关系。当点间距过小时,气泡会迅速融合形成较大的OBL,影响激光对邻近组织的气化作用;若点间距过大,则容易形成黑斑和暗区。较小的能量意味着更小的气泡,但当气泡的直径小于相邻2个点的间距时,将会影响组织的切割;而过高的能量则会产生大量的气泡,不仅影响术中操作,而且影响基质床表面光滑程度。未来可开展进一步研究,以确定点间距和最佳能量设置范围,减少OBL的产生,提高视觉质量。

3.6其它因素Zeiss公司对Visμmax制瓣软件进行了升级,升级后的新型制瓣模式(Flap2.0)扫描的角膜基质直径比术前设计的角膜瓣直径略大,但边切直径不变,因此在原设计的角膜瓣外围产生一个环状疏松区。而传统制瓣模式(Flap1.0)未使用扩大的基质扫描技术。在此背景下,翟长斌教授团队根据制瓣模式的不同将拟行FS-LASIK手术患者分为新型制瓣组(64眼)和传统制瓣组(64眼),分析不同制瓣模式对OBL产生的影响,结果发现,新型制瓣组OBL发生率明显降低,这与环状疏松区能够及时将气泡疏导出去密切相关[22,27]。俞莹教授团队纳入715例接受FS-LASIK的患者(共1400眼)进行了更大样本量的回顾性研究,同样发现,与Flap 1.0相比,使用Flap 2.0技术显著降低了术中OBL的发生率(63.7%vs31.4%)[26]。由于Flap 2.0技术扩大了飞秒激光在角膜基质层间扫描的直径,使扫描边缘尽可能地靠近负压吸引帽的边缘,促进了气泡的排出。因此,新型制瓣模式能有效减少OBL的发生率。

Jung等[24]和Lim等[25]均发现,hard-docking是FS-LASIK术中OBL形成的又一危险因素,且这一因素在角膜瓣厚度大于80μm时影响更加明显[25]。因此,在LASIK术中使用soft-docking技术能显著减少OBL形成的概率。

Lin等[48]探究了FS-LASIK术中蒂角度大小和角膜瓣形状对OBL形成的影响。该研究根据角膜瓣形状(圆形对椭圆形)和蒂角度大小(50°对60°)将研究对象分为四组,结果表明,60°蒂角度、椭圆形角膜瓣组OBL面积明显小于其它三组,表明较大的铰链角的椭圆形角膜瓣不易发生OBL。较大的蒂角度由于提供了更宽的气体排除通道,因而OBL面积较小,椭圆形角膜瓣的横径较圆形直径增加了4%,所形成的层袋状空间的边缘位于圆形更外围的位置,因而瓣下空间更大,这与角膜瓣对OBL的影响类似。但作者也谨慎指出,该结论可能只适用于基于EX500系统150Hz条件下,因而该结论在其它设备和系统条件下是否适用尚需进一步研究。

王雁教授团队[15]的一项研究还发现,OBL组和对照组眼压差异具有统计学意义,但目前未见其它报道眼压对OBL形成的影响,可能是由于样本量较小造成的偶然误差。

手术室环境的温度和湿度可能也会影响OBL的产生[49-51],温度与湿度的变化会影响激光能量的输出,从而间接影响OBL的发生。因此提示我们要保证手术室温度和湿度符合要求并保持稳定。

4 OBL对术中和术后的影响

4.1OBL对术中的影响在FS-LASIK术中,OBL一般会随着角膜瓣的掀起而自动消失,但掀瓣时OBL区的阻力较透明区明显较大[52],如果OBL过多,会造成紧密的瓣黏附,从而造成撕瓣困难,甚至导致不规则的皮瓣界面。过多的OBL还会误导或模糊激光轨迹,导致不完整的皮瓣切割,使掀瓣过程更加困难,产生撕裂皮瓣[22]。其次,OBL会影响术中残留基质床厚度的精确测量。此外,OBL可能会影响准分子激光仪的虹膜定位跟踪系统,影响随后的准分子激光消融的性能,从而延迟手术过程[7,48,53]。王萌萌等[54]研究还发现,OBL会严重影响准分子激光机(Schwind Amaris 750)的静态自旋追踪矫正功能,而对动态自旋追踪矫正功能无明显影响。

在SMILE术中,OBL多为弥散状,密度小,程度较轻,在分离透镜前表面后基本消失,但出现在侧切部位的OBL会妨碍随后激光脉冲的正常通过,导致透镜分离困难甚至无法分离,或形成透镜撕裂、错层分离或透镜残留[3,18]。Son等[12]研究发现,OBL面积较大容易出现皮瓣撕裂。Ma等[13]的研究也表明,OBL会明显增加透镜分离的难度;Reinstein等[55]则报道了OBL引起的透镜分离困难导致手术被迫停止而进行二次手术的案例。此外,后平面形成的OBL会干扰靶向前平面的激光,这可能会增加透镜残留的概率。

4.2OBL对术后的影响在FS-LASIK术中,赵波等[30]发现,OBL对术后视力和屈光度均无影响;Jung等[24]的研究也认为,OBL对术后视力和视觉质量均无影响;王卫群等[4]研究表明,OBL对术后视力和术后1mo总高阶像差、球差和慧差均无影响;Kaiserman等[56]也发现,OBL对术后视力无影响,但OBL组术后三叶草像差增加;Liu等[39]也报道了OBL未影响术后视力,但术后1mo时暗视对比敏感度稍下降。Son等[12]的研究发现,OBL面积大小对术后3mo视力的影响无明显差异。

在SMILE术中,郭云林等[57]研究发现,OBL组和对照组术前和术后各时间点最佳矫正视力(best corrected visual acuity,BCVA)比较差异均无统计学意义,调制传递函数截止空间频率、眼内客观散射指数也无明显差异,但总高阶像差相比具有统计学差异,说明OBL对视力和眼内散射均无明显影响,但会对视觉质量产生轻度影响;穆建华[18]的研究则表明,角膜帽厚度差异导致的OBL会影响术后裸眼视力恢复的速度,但远期裸眼视力也无明显差异;Ma等[13]报道了OBL对术后远期视觉效果无明显影响。

以上研究均显示,OBL对术后视力无明显影响,但对视觉质量的影响尚存在一定争议。实际临床工作中,由于OBL的影响,在FS-LASIK术中掀瓣或SMILE术中透镜分离时往往会造成过多的人工操作,导致基质上留下机械性划痕;此外,硬性OBL或较大的气泡会在角膜基质上形成凹槽,进一步加重了角膜基质表面的不规则指数的增加,从而影响术后视觉质量。

5 总结

OBL形成的影响因素众多、相互影响,且和术者的操作技巧以及患者的配合程度密切相关。因此,术前应熟悉OBL的危险因素,在设计手术方案和仪器参数时应谨慎为之。当术中发生OBL时,在掀瓣或分离透镜时要谨慎小心,不要使用过于锐利的器械,也不要过力分离,避免错层;此外,要尽量减少操作,以免过多干扰角膜组织而影响术后恢复;当OBL出现在透镜边缘时,要小心操作,避免组织残留。有关OBL的分级、分类尚需进一步探讨以确定统一标准,以便开展临床研究。如何避免OBL的危险因素以降低OBL的发生率以及不同类型、不同部位的OBL对术后恢复的影响还需大量临床研究及长期观察。