基于提脓去腐及煨脓长肉辨治下肢动脉硬化闭塞症坏死期*

关熙璇，罗永佳，周毅平

（1.广州中医药大学附属中医医院，广州 510000；2.广州医科大学附属中医医院脉管炎科，广州 510000）

下肢动脉硬化性闭塞症（LEASO）是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病，与吸烟、糖尿病、高血压病、高脂血症等因素息息相关。随着年龄的增长，LEASO 的发病率逐渐上升，有研究表明，70 岁以上人群的发病率在15%～20%，男性发病率略高于女性[1]。根据Fontaine 分期，LEASO 可分为Ⅰ至Ⅳ期，分别表现为无症状、间歇性跛行、静息痛及组织溃疡、坏疽。Fontaine Ⅳ期患者多表现为四肢末端的局部破溃甚至坏死，伴有剧烈疼痛，并且具有高截肢率和高病死率的特点，是导致患者生活质量下降、损害患者身心健康的重要原因。对于Fontaine Ⅳ期患者，现代医学主要通过清创或手术等方式改善血运，以及相关药物的辅助治疗。然而机械性清创造成的医疗性损伤较大，且有加重组织缺血的风险，手术又具有一定的禁忌证，费用昂贵，复发率和再狭窄率高，二次手术的可能性大。这些因素成为了该期治疗的难点。

LEASO 属于中医外科之“脱疽”范畴，《外科正宗》中记载“脱疽发手足趾，溃则自脱，故名脱疽。”指出该病由趾（指）节而发，逐渐坏死变黑，甚至趾（指）节脱落。早期该病的表现以实证为主，后期耗气伤血，由实转虚，形成以寒凝、血瘀、痰热为标，脾、肾虚为本的病机特点，但血瘀这一基本病机贯穿疾病始终。外科之法，最重外治，中医外科理论治疗LEASO 具有独特的优势，除了内服中药外，中医外治法的使用在治疗中不可或缺。如在早期未溃期可使用中药外洗、熏药的方法行气活血化瘀，温通经络，保护患肢；对于坏死期，即Fontaine Ⅳ期患者，肢体出现严重感染或坏死的情况时当“急斩之”，但患者有保趾（肢）要求时，或暂不适宜截趾（肢）治疗者，则保守治疗尤为重要。此时中医膏药的作用彰显，可视创面情况运用“提脓去腐”“煨脓长肉”理论指导蚕食清创，使用不同的药物以去除创面坏死组织、排出淤积的脓液毒邪、促进伤口愈合，为临床治疗提供了更佳的选择。

“提脓去腐”“煨脓长肉”是中医外治法的特色理论，具有一定的临床指导意义，但使用理论指导实践前需明确理论内容，辨明使用时期，此为治疗LEASO 坏死期的关键。

1 LEASO 坏死各期的病因病机及表现

1.1 坏死之初期，热毒盛，正气足 LEASO 坏死初期多因感受外邪或外伤所致，如《素问·举痛论篇》提到“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛”“寒气客于脉外则脉寒，脉寒则蜷缩，蜷缩则脉绌急，绌急而外引小络，故猝然而痛”。患者或因久居寒冷之地，或外伤后致寒邪伺机而入，血液得寒而凝于脉络，瘀而不得行，脉络拘急，血脉不通则患处疼痛不已，入夜尤甚，局部颜色潮红或瘀紫，肢体失于濡养而发麻，触之肤凉，需着袜覆被；寒性收引，肌肤腠里紧闭，邪毒无处排出，日久寒邪入里化热，灼伤血肉，致肌肉腐败坏死。此时患处表皮尚未破溃或仅见轻微破损，但皮下肉脉已受损，然患者此时正气充足，患处表现为红肿灼热，其下可触及波动感，局部破溃较快，破后脓出，气味不腥秽[2]；亦或创面已破溃伴有腐肉，甚至其下淤积成脓，但脓液质稠色黄，创面边界清楚，根脚收束，创周色红，创面血运丰富，去除腐肉后可见鲜红色肉芽生长。此期虽毒邪存内，但仍气血充足，是坏死之阳证期，经积极治疗预后尚可。

1.2 坏死之中期，毒邪存，正气亏 在坏死中期，临床患者病情较为复杂，因该病发病隐匿，初起时仅有发凉、麻木、疼痛等感，导致多数患者不予重视，未能及时就医。加之该病不为大众所熟知，易漏诊误诊，或辗转多家医院而病情未见明显好转，导致病情迁延发展，邪毒入里，病位较深。《医宗金鉴》记载：“阴阳相半属险证，阳吉阴凶生死昭，似阳微痛微焮肿，如阴半硬半肿高。肿而不溃因脾弱，溃而不敛为脓饶，五善之证虽兼有，七恶之证不全逃。若能饮食知味美，二便调和尚可疗，按法施治应手效，阳长阴消自可调。”患者因病日久致虚，正气不足，不能托毒外出、敛疮生肌，疮疡久而不愈，为坏死之半阴半阳期。此时创面或微肿微痛；或脓水淋漓，状若蛋清，少许异味，肉芽色淡不鲜；或腐肉生长，难以脱落……此期可兼见善证恶证，也是疾病向善向恶的关键转折点，若渐生善证则生，渐生恶证则死也[3]。

1.3 坏死之后期，正气损，气血虚 《外科正宗》中提到“夫脱疽者，外腐而内坏也。此因平素厚味膏粱，熏蒸脏腑，丹石补药，消灼肾水，房劳过度，气竭精伤……其毒积于骨髓者，终为疽毒阴疮。”患者平素饮食不节、嗜食膏粱厚味损伤脾胃，或房劳过度，或过服丹石补药损伤肾精，导致先后天之本损伤，气血生化乏源，又因饮食不节，痰饮内生，失于运化，日久淤积化热，热毒内蕴熏蒸肌肉，致四肢破溃腐烂，骨节脱落，久而不愈。患处表现为肉枯筋腐，脓水稀少或已无脓液渗出，创面暗淡无华，边界不清，久久而不能愈合，甚至可见坏死骨质、肌腱，并可伴见有精神不振，面色不荣，肢体倦怠乏力等全身表现。此时虽表现为皮、肉、骨的腐坏，实则是气血两虚之象，是坏死之阴证期，预后较差。

2 “提脓去腐”与“煨脓长肉”的理论内涵

LEASO 坏死期虽均有局部的破溃及坏死，但细分表现仍有不同之处。中医外治法使用外用药物作用于局部，可以使药物的有效成分通过毛细血管进入局部组织，有利于创面表层纤维蛋白的溶解和覆盖于创面的坏死组织脱落，促进生长因子的释放，从而促进创面的愈合[4]，但提脓去腐及煨脓长肉理论二者亦有区别与侧重，为指导临床治疗，需明确理论的具体含义。

2.1 提脓去腐，意在排恶脓、除腐肉 《薛己医案》指出：“大凡痈疽溃后，腐肉凝滞必取之，乃推陈致新之意。”强调了中医外治法中去腐的重要性，认为创面破溃后必先去除腐肉，新肉才能继续生长。“提脓去腐”以腐立论，重在排脓[5]，意在将具有提脓去腐作用的中药作用于创面局部，促进坏死组织以脓液、腐肉的形式排出，达到去腐生新的目的，强调在破溃的早期运用此法。“提脓去腐”的“脓”在中医理论中认为是热盛肉腐蒸酿而成，为病理产物，是“恶脓”，是热毒壅滞于皮下而成，并具有向外透达之势。《疡科纲要·外疡总论·论脓之色泽形质》也提出此时“血肉之质已为异物”，若恶脓不能及时排出、腐肉不能适时去除，则影响创面愈合，邪气内陷机体，加重病情，严重者危及生命。

提脓去腐与现代医学中提出的酶学清创法有相似之处，酶学清创法是采用外源性酶类作用于创面，将坏死或失活的组织分解清除，同时又不损害邻近正常组织的清创方法，如枯草菌酶、胶原酶、菠萝蛋白酶、木瓜蛋白酶等，适用于不宜手术清创的患者[6]。有研究表示菠萝蛋白酶具有抗炎、消肿、溶痂、抗菌及抑制毒素分泌等作用，对于外科创面修复疗效独特[7]。

2.2 煨脓长肉，意在煨善脓、长新肉 《外科启玄·明疮疡宜贴膏药论》言：“在凡疮毒已平，脓水来少，开烂已定，或少有疼痒，肌肉未生，若不贴其膏药，赤肉无其遮护，风冷难以抵挡，故将太乙膏等贴之则煨脓长肉，风邪不能侵，内当补托里，使其气血和畅，精神复旧，至此强壮诸疮，岂能致于败坏乎？”书中提到在毒邪慢慢消退，恶脓减少，而新肉不生的时期应用太乙膏外敷创面以“煨脓长肉”，其目的有二：一是因为太乙膏为油膏，外敷创面后可形成一层保护膜，防止创面受外邪侵袭；二是太乙膏具有活血化瘀的功效，外敷创面可使局部的气血通畅，促进创面修复愈合，同时配合益气托里的汤剂内服，内外同治，驱邪外出。应注意的是此处的“脓”，特点为色淡黄、质地黏稠、色泽明净、味淡腥不臭、状如蛋清、拉之成丝等[8]，是促进伤口愈合的有利因素，是创面整体营卫和且气血足的情况下产生的黏稠、富含营养物质、具有濡养作用的脓浆，可以保护创面微环境，促进肉芽生长，并在一定程度上促进腐肉脱落[2]。

“煨脓长肉”与现代医学对于创面愈合提出的“湿性愈合”及“创面床准备”理论不谋而合，湿性愈合理论认为将湿性敷料敷于患处，可以加速体表慢性难愈合伤口的愈合、减少创面渗出、改善创面肉芽组织与上皮生长情况以及减轻换药时患者疼痛[9]。创面床准备则是在局部充分清创后应用水凝胶自溶性清创，或使用含银敷料减轻创面局部感染，并根据湿性愈合理论，应用相应的敷料调整创面的湿度平衡，以促进新生肉芽组织生长，并注重营养及去除感染因素等全身准备[10]。

3 运用理论指导各期治疗

“恶脓”当去，应提脓并去腐；“善脓”当生，应煨脓以长肉。临床当视创面情况不同及病情变化分期而治以不同之法。

3.1 坏死初期，提脓以去腐“提脓去腐”理论意在使用具有去腐、杀菌的中药促进恶脓排出，使腐肉脱落，腐去而新生，而此类药物多具有一定的腐蚀性，故宜用于LEASO 坏死期的初期。《医宗金鉴·外科》言：“疡医若无红、白二丹，决难立刻取效。”中医外科中提脓去腐的药物多以红白二丹为主，红丹即为升丹，其主要成分为氧化汞，将升丹与赋形剂（外用多为煅石膏）按不同配比制成九一丹、八二丹、五五丹及纯红升丹；白丹为白降丹，主要化学成分为氯化汞，具有强烈的腐蚀性，有毒，忌内服，主要发挥腐蚀作用，使疮疡腐肉得以腐蚀枯落[11]。

红、白二丹为汞化合物，具有一定的毒性及腐蚀性，临床使用时应掌握正确的制备方法，避光保存，并注意其用量，规避毒性。

3.2 坏死中期，排脓并长肉 《外科大成·卷一·论症治·生肌》指出：“腐不尽，不可以言生肌；骤用生肌，反增溃烂；务令毒尽，则肌自生，加以生肌药，此外治也。”腐肉未除、创面脓水较多时擅用煨脓长肉法则阻挡脓毒排出，邪无出路，甚则入里侵犯深层组织、筋骨，使病情加重；反之，患者正气不足、创面久而不敛时继续使用具有腐蚀性的提脓去腐药物必然会加剧创面的疼痛及破溃，损伤已经生长的肉芽组织，延缓愈合。因此治疗当“排脓”与“长肉”并重，化腐生肌并用，共奏“上脱下长”之功，即下方肉芽组织生长与上方死肉脱落[12]。

该法可使用既能祛瘀除腐，又能托里生肌功效的药膏，如有丹生肌膏，即在生肌玉红膏的基础上掺入红丹或白丹，既促脓排出，使腐肉脱落，又能生肌长肉。唐汉钧提出“祛瘀补虚生肌”的治法，运用复黄生肌愈创油膏（由大黄、蛋黄油、血竭、珍珠粉、紫草等组成）治疗下肢慢性溃疡患者，研究数据表明其疗效明显优于西医常规外治疗法[13]。

3.3 坏死后期，煨脓以长肉 有学者认为腐去为生肌创造了条件，创面腐肉脱落后可采用“煨脓”的方法促进创面愈合，“煨脓”为“提脓”的下一阶段，适用于坏死后期。具体可使用具有活血化瘀功效的油膏外敷患处，使创面渗出增多，煨成善脓，创造湿润环境以保护创面的同时促进创面血液循环，并配合具有益气托毒功效之汤剂如托里消毒散内服使气血来复、托毒生肌。

该法多用油膏，如生肌玉红膏，生肌玉红膏由当归、紫草、白芷、血竭、甘草、轻粉、白蜡、麻油组成，当归为补血活血要药，现代药理证明当归具有活血化瘀、镇痛抗炎、抗氧化、免疫调节的作用，可以促进创面生长因子分泌，促进创面血管形成，影响角质形成细胞及肉芽组织，促进创面修复[14]。紫草凉血活血解毒，现代药理也证明其有抗炎及促进慢性溃疡愈合及新生血管形成之功效[15]。白芷又可生肌止痛，兼有排脓的功效。血竭活血化瘀，去腐生肌。甘草清热解毒，缓急止痛，兼以调和诸药。轻粉收湿敛疮。蜂蜡解毒生肌，敛疮止痛，麻油清凉、解毒、润肤，二者也为油膏基质。诸药相合制成油膏，将其外敷于创面，或可覆以一层油纱，既防外风及水湿之邪侵袭，又活血化瘀，解毒生肌。

4 验案举隅

患者男性，64 岁，2 年前无明显诱因下出现双足疼痛、麻木、冷感，伴间歇性跛行，左足第1、2、5 趾及右足第1、4 趾破溃，于当地医院就诊，诊断为“下肢动脉硬化闭塞症”，经治疗后（具体不详）症状好转，足趾溃疡愈合，但仍反复发作。2022 年1 月因天气寒冷，再次出现双足足趾冷感、疼痛、麻木，左足第1、5 趾及右足第1 趾破溃、疼痛，遂2022 年2 月22 日至广州中医药大学附属广州中医医院脉管炎科住院治疗。入院时患者精神疲倦，面色萎黄，肢体活动不利，双足麻木、冷感、红肿、疼痛、溃疡，伴间歇性跛行，跛距约100 m。胃纳一般、难以入睡，大小便正常。查体见双足皮色暗，足背肿胀，皮色潮红，足踝以远皮温下降；左足第1、5 趾及右足第1 趾破溃，分界清楚，左足第1 趾见黄色坏死组织附着，坏死趾骨显露，未见肉芽生长，伴中量脓性分泌物。双足背动脉及胫后动脉搏动消失，腘动脉搏动尚可。舌淡红，苔薄白，脉沉弦。辅助检查：双下肢动脉彩超及双下肢踝肱指数均提示患者双足存在动脉闭塞性供血不足。中医诊断：脱疽（寒凝血瘀兼正气不足）。西医诊断：下肢动脉硬化闭塞症。治疗方案以改善肢体循环、抗感染治疗为主，辅以抗血小板等治疗。中医外治以提脓去腐、煨脓生肌为法，溃疡处每日外敷有丹生肌膏。

2022 年2 月28 日，患者精神改善，胃纳改善，眠改善。双足红肿较入院减轻，疼痛减轻。双足足趾充分消毒后，予清除双足溃疡中分离无血无肉的坏死组织，剪除右足第1 趾松离趾甲，清创后继续予有丹生肌膏外敷，每日换药1 次。并加用扩张血管药物，改善末梢循环，促进溃疡坏死组织脱落。

2022 年3 月3 日，患者局麻下行左足第1 足趾远节趾骨截断术，离断远节趾骨，清除趾伸、屈肌腱至皮缘，予有丹生肌膏外敷，绷带包扎。

2022 年3 月11 日，患者症状较前明显改善，跛行距离约150 m，双足红肿基本消退，肤温较前回暖，左足第1、5 趾及右足第1 趾坏死组织逐渐溶解，少量分泌物渗出，可见鲜红肉芽生长，上皮缓慢爬行，创面逐渐愈合。

按语：患者初起见双下肢麻木、冷感、疼痛，伴有多个足趾破溃，属中医学的“脱疽”范畴。患者患病时间较长且反复发作，此次因受寒凉之邪旧病复发，血得寒而凝于脉络，不通则双足疼痛，脉搏消失，筋脉拘急，四肢失于温煦及濡养，加重双足之疼痛、麻木、冷感，日久寒邪化热，热盛肉腐，故足趾溃烂，发为脱疽。双足红肿，足趾多处破溃，可见坏死腐肉附着，是寒邪化热熏蒸肌肉所致，但整体脓性分泌物少，肉芽不鲜或未见肉芽生长，久而不愈，是因患者久病损伤正气，脾本不足，无力运化水谷精微，影响胃之受纳，进一步导致气血生化乏源，而“毒之化必由脓，脓之来必由气血”，气血不足便无法蒸酿成脓，毒邪无法排出，反而入里侵犯筋骨，暴露趾骨。舌淡红，苔薄白，脉沉弦也为寒凝血瘀兼正气不足之象。此时若单纯“提脓去腐”则易致肉芽不长、创面不愈，且恐伤及正气；仅以“煨脓长肉”又有助毒邪滋生留恋、内陷入里、加重病情的风险。因此，此时宜二者结合，“提脓”与“煨脓”并重，故使用有丹生肌膏外敷患处。有丹生肌膏中既含有腐蚀性的红升丹，又含有活血化瘀止痛功效的生肌玉红膏，配合蚕食清创及截骨去除坏死组织，使邪有出路的同时兼顾生肌敛疮，多日后可见腐肉逐渐减少，肉芽鲜红，上皮爬生，足肿消退，患处疼痛冷感明显缓解。

5 小结

中医强调辨证论治，治疗病情复杂的LEASO患者具有一定的优势。根据对LEASO 的深入认识，应细分患者坏死各期病因病机及表现，正确理解“提脓去腐”“煨脓长肉”的理论内涵，给予不同的药物以蚕食清创，可有效地缓解患者疼痛，促进创面愈合，防止脓毒内陷，为临床治疗提供参考。由于中医药成分和作用机制复杂，药物研究及动物实验数据相对缺乏，限制了“提脓去腐”及“煨脓长肉”理论在临床的进一步推广和运用，但也同时提供了新的研究方向。