探析“ 泻南补北”论治肝实证理法*

邱霖，廖冬颖，2，刘家宇，2，张云飞，尚懿纯，王洪武

（1.天津中医药大学，天津 301617；2.天津中医药大学第一附属医院，国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300381）

“泻南补北”法首见于《难经·七十五难》中“东方实，西方虚，泻南方，补北方。”人之常，“木欲实，金当平之”，然肝气实，则南方火欲旺，东方甲乙木过亢侮及西方庚辛金，金本能平木之亢，然木亢火欲实，使金非但不能行平木之职，更受木火之刑而扰其清虚，呈现肝亢肺衰之证，即“金能克木，木坚金缺”之意。《难经·七十五难》之法并非单纯针对本行的虚实而补不足、损有余，即非泻木气补金气论治“肝实肺虚”。然“泻南补北”自《难经·七十五难》之后，医家多用此法论治肾水不足，心火亢甚之心肾不交病症[1-2]，通过补肾水本脏，泻心火本脏之法治疗心肾不交，此一治法实为直接针对本行虚实之治法，不同于《难经·七十五难》以补泻他行之虚实而间接使金木之气匀和，此为“泻南补北”古今之异，古今之变也。朱丹溪用此法论治痿证，同时提出肾水亏-心火盛-肺金热-肝木旺-脾土虚-痿病的病理机转模式[3]，念后世“隔二隔三”之治法[4]，亦自此衍化。故肝实金虚，古用“泻南补北”法而今用“佐金平木”法；“泻南补北”之治法，古用以“肝实金虚”证，而今用以“肾水虚，心火亢”之证。故探究“泻南补北”之根源，扩五行补泻之治法。治之术推而变可百可千，然治之法其志一也，故本文欲溯难经之本义，探析“泻南补北”法何以论治肝实证之理。

1 “泻南”之意，削弱克金之火

木气实则“薄其所胜”，故言金虚不能平木，又“火者木之子”“火者金之所不胜”。“泻南方火”，则“火虚”而“金不被火制”，如此则“金能实而达到“木欲实，金当平之”的结果。“实则泻子”意在通过调节五行相克的关系来制约五行一方的太过，如木实泻火，非“母来救子”而达到“木不实”之意，而实因泻木之子火以使火虚，故克金之力弱也，金顺承而旺复来克木，以五行相克之规律实现木“不在实”的运用，即“五行更相平”之核心。故有“泻南方“之举，然经之言：“勿虚虚实实，补不足，损有余，是其义也”，何不直言泻木补金之乎？再究“木欲实，金当平之。”而今木实而金不能平，何也？笔者考量其中之深意，念非独木气太亢反侮金，实乃木夹火势，致金虚而不制木，张志聪有言：“内之五脏，合五行之气而自相资生也。”故实乃五行本自互生互制、牵一隅而动全局，一脏病少则木、火、金三行“更相平”失度，甚则余脏皆受其害，怎可只虑一行而失全貌？火克金，又乃木之子，木实则易生火，即“火赖木生，木多火炽；木能生火，火多木焚”致子母互害也；金欲施展平木之能，然木夹火势，金虽不惧木亢，却寡畏火之势，故不敢一味攻伐恐火贼乘虚而毁金域，制木之力薄也。“泻南方”之法，如若景岳化肝煎之意，以治“怒气伤肝，而致动火，胁痛、胀满、烦热，或动血之症”。方中青皮、陈皮乃为行气疏肝，解郁达木之品，为直泻木实之用；芍药为酸平柔肝之物，养血以利肝体，李中梓于《雷公炮制药性解·芍药》云其可“泻水中之火”，可医“积聚腹痛”，配以牡丹皮凉血；另加栀子直泻心中火热；贝母补水能泻火，实为泻肝郁所化之火也。

纵观历代医家论肝之病，多兼夹火旺之势，故治肝之法，常以疏泄中佐泻火之品，诸如少阳病小柴胡汤中之黄芩可奏苦平清心泻火之功，厥阴病乌梅丸之黄芩、黄连可达清心火除湿热之功，化肝煎之栀子、牡丹皮可行清热凉血、泻肝胆郁热之功，窥其真意，为肝实有生炽焰之势，故泻南方火为达木、火、金三行“更相平”的枢机之举。

2 “补北”之旨，意在泻火补金

“北方水，水者，木之母也”“水能胜火”，故补水则火虚，而金复旺之，金旺则平其木实，故应前文“木欲实，金当平之”之意。前文言“火为木之子；水为木之母也”，乃是言补木之母能令木之子虚；泻木之子能令木之母旺，亦达“欲令金得平木”。故“子能令母实”者非为治法所设，实为补水而虚火，复来旺金，水、火、金三行更相平也。然为何取补水来旺金，而非补土以生金之法？补水之意为虚其火，火虚则金旺，复克其木。《难经·七十五难》治虚本在补母，正所谓“虚则补其母”，土为弱金之母，何不补土而旺金？然若补土，土实而水被制，水虚反旺其火而金被灼，金虚则木更旺。此乃犯“虚虚实实”之禁也。滑寿所言“盖子有余则不食母之气，母不足则不能荫其子。泻南方火，乃夺子之气，使食母之有余：补中央土，则益母之气，使得以荫其子也。”其意欲在补土而旺金，以“虚则补其母”为此肝实金虚治法之用，然恐非但不能达旺金之功，而有抑水旺火，而虚金之误也。故补金不在母，而在子与火。本质是干预水、火、金三行而引动的五行之自调节即“五行更相平”。故补北方水以泻火生金，为补金必要之法，较补土生金更别具匠心。

“补北方”之法，如黛蛤散治疗肝经火盛，木火刑金之咳痰带血证，以青黛色玄黑入水，苦寒清肝火之中兼具补水之能；蛤粉咸寒，得水之精，入肾补水泻火，二者相合，补泻并施，使火得降、金得清，则木得平，则妄行之血归经，肝亢之症易随之消矣。

综上所述，“泻南补北”法治疗“肝实金虚”，是利用五行之间的生克关系来平衡东方实的一系列五行失衡关系从而调节五脏虚实。木实则“火旺”，火旺则金虚，金虚则木亢，意在使五脏的制约生克之功能恢复正常，而不是直接针对五行本身之虚实来治疗。泻火补水则金不虚，金旺则木平，木平则土抑除，土抑除则制水旺，水平则火不虚，肝病向愈，如此循环则五行承制，无有虚实，阴平阳秘，故以“五行更相平理论”指导其他“四行”的虚实补泻，有异曲同工之妙。

3 典型病案

患者女性，70 岁，2022 年4 月29 日初诊。主诉：眩晕10 年余，加重10 d。现病史：2022 年4 月8 日，凌晨突发呕吐伴眩晕，如乘舟车，站立不能，鼻息喘促，遂就诊于专科医院，查脑部核磁共振成像（MRI）显示：右侧额叶脑梗死可能，右侧枕叶软化灶并胶质增生；双侧基地叶、双侧额顶叶、脑室旁及半卵圆中心缺血灶及蛋白脱髓鞘改变，部分软化灶伴胶质增生右侧小脑软化灶，老年性脑病改变；基底动脉狭窄并部分未见显示，右侧大脑后动脉未见显示，右侧大脑中动脉M1/3 段狭窄并远段分支稀疏双侧大脑前动脉A1-3 段多发狭窄。完善颈部彩色多普勒超声检查显示：双侧颈动脉板块；右侧椎动脉血流信号不明显；右侧锁骨下动脉斑块。彩色多普勒超声心动图显示：室间隔增厚；主动脉瓣反流；左室舒张功能减退。住院行相关治疗症状稍缓解。现症：眩晕不能站立，头重如裹，干呕，口渴，口苦，耳聋，下肢无力，咳血红色泡沫痰，双目干痒，纳呆，小便短赤，大便秘结，5～6 日1 行，身体消瘦，左脉弦数而强硬有力，右寸短细无力，舌苔黄厚干燥，舌质红。中医诊断：眩晕病。证型诊断：肝实金虚水亏。治法：疏肝泻热，泻南补北法。方药：柴胡48 g，白芍18 g，生姜30 g，枳实24 g，黄芩27 g，大黄18 g（后下），天花粉25 g，生地黄20 g，山药15 g，法半夏15 g，牛膝15 g，桃仁15 g。3 剂，水煎服，每日1 剂早中晚分服。2 诊（2022 年5 月3 日）：服用前方，眩晕立愈，口渴好转，头重减轻，干呕，口苦痊愈，下肢无力改善，双目瘙痒缓解，脉弦硬不数，右寸细无力。方药：柴胡48 g，白芍18 g，黄芩18 g，大黄9 g（后下），生牡蛎15 g（先煎），生地黄12 g，麦冬12 g，天花粉15 g，川牛膝20 g，桃仁20 g，大枣8 枚，山药20 g，党参20 g，法半夏15 g，生姜12 g。6 剂，水煎服，每日1 剂，早中晚分服。3 诊（2022 年5 月9 日）：眩晕未发，口渴大减，头重痊愈，大便日行两次，眼睛红痒，左脉弦软微数（一吸4～5 至），右寸细无力。方药：柴胡48 g，白芍27 g，生地黄25 g，天花粉25 g，黄芩27 g，大黄9 g（后下），法半夏27 g，生姜25 g，大枣8 枚，桂枝9 g，蝉蜕15 g，姜黄9 g，白菊花15 g。水煎服，6 剂，每日1 剂，早晚分服。3 诊后以该方为基，法滋水泻火，补肺平木之法（泻南补北），制蜜丸服用月余，诸症未发。

按语：“诸风掉眩，皆属于肝”，肝风内动，故其人晕眩不解；肝亢为病，金当平之，今何故金不能平木？左脉弦，知肝实，数知热甚，右寸细知金虚。皆以其年老，天癸竭耗，肾水虚于下，故心火亢甚于上为本。火来刑金而金虚，故木夹火势，而金寡于畏，金虚故不能平木。以成木实金虚之病机。木夹风火上炎，故目痒；水亏于下，故下肢痿软无力；木火刑金，火邪入络，动焰之势，故肺络溢血，咳血红色泡沫痰；木夹火势，乘土犯中，中土失抟，升降乖戾，则上逆为呕。故此病之病机，皆是木实金虚。东方实，西方虚，治当“泻南方，补北方”。故以柴胡直入肝经，合白芍酸敛平木，正如《素问·脏气法时论》言：“肝欲散，急食辛以散之，用辛补之，酸泻之。”黄芩、大黄二药，苦寒泻贼火以推陈致新，法张仲景泻心汤之法，“泻心”者所谓“泻南方火”，南方得虚，则金不被火克，而勇于制木。故戡定心君，安定四维；生地黄、天花粉、山药、牡蛎咸甘寒补肾水，心火被制，则金旺而平木，所谓“补北方水”；泻南方火则金不虚，补北方则火不在旺，诸此法用药，治木实金虚，总在泻南补北之用，水旺火虚，则金旺而木安，君相安位，终达五运圆容，六气畅达之功。

4 小结

临证常以泻肝之法辨治肝实证，鲜顾及五行制化之理；“泻南补北”之法，后世医家又多用于心肾不交之证。而《难经》将“泻南补北”之法用于治疗肝实证。《难经·七十五难》以“泻南补北”法论治“东方实，西方虚”即肝实肺虚之证，泻有克金之能的南方火，和补克火之能的北方水，总在使火弱，而能佐金平木，使木不在亢，故五脏相平。木之母子相荫，兼顾中州又达水火既济，遵循“五脏更相平”的五行生克规律，临床亦有效验。然临床施治切不可拘泥，法虽立然临证变化万千，况五脏一体，不可顾一而无言其他。故立此文，以飨同道。