改良BISAP评分系统的建立及其在重症急性胰腺炎早期诊断和预后评估中的意义

李蓉洁， 彭依， 唐小龙， 张德才， 刘少俊

中南大学湘雅三医院消化内科， 长沙 410013

急性胰腺炎（AP）是临床上常见的急腹症，可以导致各种并发症、器官功能障碍甚至死亡。根据AP病情的严重程度，其可被分为轻、中、重症三种类型，其中重症急性胰腺炎（SAP）占AP的5%～10%，SAP病情凶险，进展快，病死率高达36%～50%［1］。早期识别可能进展为SAP的病例，并采取更积极的监护及治疗措施，有助于改善AP患者预后［2］。目前常用的可用于预测SAP的评分系统，包括Ranson评分系统、急性生理与慢性健康评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）、AP严重程度床边评分（BISAP评分）、CT严重指数（CTSI）评分、改良CT严重指数（MCTSI）评分等［3］，其中BISAP评分系统预测SAP相对简便、快速，临床应用价值较高，但在BISAP评分中，评价AP患者精神状态主要依靠Glasgow昏迷评分，其具有主观性且有较大的局限性，临床中，大部分AP患者均意识清醒，一旦患者出现意识障碍，提示病情已经进展到非常严重的阶段，因此大部分患者该项目评分为满分，因此认为，此项指标对SAP早期预测意义不大［4］。本研究拟在原有的BISAP评分系统上进行改良，去除该评分系统中Glasgow昏迷评分这一主观性指标，将SAP发生的独立危险因素纳入系统中，给予相应的赋值，将上述赋值相加，建立一种新的SAP预测评分系统（改良BISAP评分系统），旨在更精准地在早期对AP的严重程度进行评估，以指导临床治疗，改善患者预后。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性收集2017年1月—2021年12月本院收治的AP患者的临床资料。纳入标准：（1）临床资料完整。（2）符合AP诊断标准［2］，①上腹部持续性疼痛；②血清淀粉酶和/或脂肪酶水平高于正常值上限3倍；③腹部影像学检查结果显示符合AP影像学改变；上述3项标准中符合2项即可诊断。排除标准：（1）自动出院无法追踪后续结局患者；（2）慢性胰腺炎或慢性胰腺炎急性发作；（3）伴有恶性肿瘤、慢性肝肾功能衰竭、血液系统疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 建立评分系统 回顾性收集2019年1月—2021年12月本院收治的AP患者1 377例，根据纳入及排除标准，最终共纳入1 033例患者。根据RAC诊断标准（修订版Atlanta分级）［5］将纳入的患者分为轻症急性胰腺炎（MAP）组和SAP组。收集患者性别、年龄、有无基础疾病（如高血压、糖尿病、高脂血症等）、住院天数、结局、有无并发症，如急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、多器官功能障碍（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等、入院时生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、入院24 h内实验室指标，以及影像学资料（MCTSI评分）等临床资料。其中CT在入院24 h内完成，由两位放射科医师进行独立阅片，依据MCTSI评分标准进行综合评估，结果存在分歧时，综合意见达成一致。对所收集的临床资料进行统计学处理，筛选出SAP的独立危险因素。去除BISAP评分系统中精神状态这一主观性指标，将所筛选出的独立危险因素纳入其中，建立改良BISAP评分系统。

1.2.2 评分系统验证 回顾性收集2017年1月—2018年12月本院收治的AP患者657例，根据纳入及排除标准，最终共纳入473例患者。收集患者性别、年龄、有无基础疾病、有无并发症、住院天数、结局等资料，进行BISAP评分［6］及改良BISAP评分，验证新系统的预测能力。

1.3 统计学方法 应用SPSS 26.0、MedCalc 20.0软件对临床资料进行统计学处理。计数资料应用χ²检验或Fisher精确检验进行组间比较；对于计量资料，先进行正态性检验，服从正态分布者，采用表示，两组间比较采用成组t检验；不服从正态分布者，采用M（P25～P75）表示，两组间比较应用Mann-WhitneyU检验。通过多因素Logistic回归分析，筛选出SAP的独立危险因素；应用MedCalc 20.0软件绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），计算各独立危险因素及不同评分系统的曲线下面积（AUC）、敏感度、特异度、约登指数、95%置信区间（95%CI），以最大约登指数对应的值为诊断阈值（cut-off值）。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 建立评分系统

2.1.1 一般资料 1 033例患者纳入此部分研究，其中MAP组827例，SAP组206例。MAP组男564例，女263例。SAP组男141例，女65例。两组中AP的主要病因是脂源性（48.9%）、胆源性（36.1%）。两组患者在性别（P=0.508）、年龄（P=0.376）及病因构成（P=0.502）之间差异无统计学意义，而在入院方式、住院天数、是否入住ICU、死亡人数、合并基础疾病、并发症方面差异均有统计学意义（P值均＜0.05）（表1）。

表1 患者的一般资料Table 1 General information of patients

2.1.2 MAP组和SAP临床资料比较 MAP组和SAP组患者体温、脉搏、呼吸、收缩压、白细胞计数（WBC）、中性粒细胞计数（N）、淋巴细胞计数（L）、中性粒细胞胞与淋巴细胞比值（NLR）、红细胞分布宽度（RDW）、血小板分布宽度（PDW）、C反应蛋白（CRP）、ALT、AST、DBil、总胆红素（TBA）、Alb、白蛋白/球蛋白比值（A/G）、肌酐、尿素、尿酸、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）、血钙、血钠、二氧化碳结合力（CO2CP）、D二聚体（D-D）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血酶原时间（APTT）、国际标准化比值（INR）、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原活动度（PTA）、降钙素原（PCT）、淀粉酶、血糖、改良CT严重指数评分（MCTSI评分）比较差异均具有统计学意义（P值均＜0.05）（表2）。

表2 SAP的单因素分析Table 2 Single factor analysis of severe acute pancreatitis

2.1.3 SAP的多因素Logistic回归分析 以上述MAP组与SAP组间差异有统计学意义的指标作为自变量，患者是否为SAP作为因变量，进行二元Logistic回归分析，结果显示，体温、NLR、CRP、Alb、TG、D-D、FIB、MCTSI评分为SAP的独立影响因素（P值均＜0.05）（表3）。

表3 SAP的多因素Logistic回归分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of severe acute pancreatitis

2.1.4 SAP独立危险因素的ROC曲线、AUC及cutoff值 将上述8个独立危险因素纳入ROC曲线分析，AUC由大到小依次是MCTSI评分、CRP、NLR、D-D、体温、FIB、TG、Alb，其中MCTSI评分、CRP、NLR及D-D具有较高的诊断效能（表4，图1）。将上述ROC曲线下面积最大的四项指标分别进行联合分析，结果提示，MCTSI评分+CRP+NLR+D-D四项指标联合的曲线下面积最大为0.976，与单个指标、两项指标联合及三项指标联合相比，其诊断效能更高，且差异均有统计学意义（P值均＜0.05）（图1）。

图1 各指标预测AP患者严重程度的ROC曲线Figure 1 ROC curves of every Indicator for predicting the severity of acute pancreatitis

表4 预测SAP的ROC曲线分析及诊断阈值Table 4 ROC curves analysis and cut-off level for predicting the severity of acute pancreatitis

2.1.5 改良BISAP评分系统的指标选取及赋值 改良BISAP评分系统：去除BISAP评分系统中患者精神状态（Glasgow昏迷评分）这一主观性指标，从SAP发生的独立危险因素中，筛选出4项诊断效能高的指标（包括MCTSI评分、CRP、NLR、D二聚体）纳入系统中，以每项指标最大约登指数对应的值作为的最佳截取值，给予相应的赋值（大于最佳截取值则赋1分，否则赋0分）（表5），将上述赋值相加，建立一种新的SAP预测评分系统（改良BISAP评分系统）。

表5 改良BISAP评分系统赋值表Table 5 Modified BISAP scoring system assignment form

2.2 验证评分系统

2.2.1 一般资料 新评分系统验证部分，共纳入473例患者，其中MAP组408例，SAP组65例。两组患者在性别（P=0.397）、年龄（P=0.524）、病因构成（P=0.214）及合并基础疾病（P=0.082）之间差异均无统计学意义，而在入院方式、住院天数、是否入住ICU、死亡人数、出现并发症方面差异均有统计学意义（P值均＜0.05）（表6）。

表6 验证组患者的一般资料Table 6 General information of patients in the validation group

2.2.2 BISAP评分与改良BISAP评分预测价值比较将改良BISAP评分与原有的BISAP评分进行比较，结果显示，改良BISAP评分的AUC为0.972，高于BISAP评分（AUC=0.887），且两者之间差异有统计学意义（P＜0.001），当诊断阈值＞3分时，改良BISAP评分敏感度为92.31%，特异度为92.16%，高于BISAP评分（表7，图2）。改良BISAP评分系统预测AP患者死亡的效能也较高（AUC=0.910），但与BISAP评分系统AUC比较差异无统计学意义（Z=0.376，P=0.707）（表8，图2）。

图2 BISAP评分与改良BISAP评分预测SAP及AP死亡效能比较Figure 2 Comparison of the ability of BISAP score and modified BISAP score to predict the severity and mortality of acute pancreatitis

表7 BISAP评分与改良BISAP评分预测SAP的ROC曲线分析Table 7 ROC curves of BISAP score and modified BISAP score for predicting the severity of acute pancreatitis

表8 BISAP评分与改良BISAP评分预测AP死亡的ROC曲线分析Table 8 ROC curves of BISAP score and modified BISAP score for predicting the mortality of acute pancreatitis

3 讨论

AP是临床上常见的急腹症，近年来，AP的发病率呈上升趋势，虽然AP的治疗取得了一定进展，但由于SAP常出现ARDS、MODS、脓毒血症等各种并发症，其病死率仍高达30%［7］。如果在早期识别可能进展为重症的病例，并采取更积极的监护及治疗措施，有助于改善患者预后。目前，常用于评估AP严重程度的评分系统均有一定的局限性。Ranson评分是1974年由Ranson等提出的第一个AP评分系统，该评分系统包括5项入院时的指标及6项入院48 h的指标，项目过多，操作繁琐，某些项目如液体丢失量无法通过常规检测获得，且一部分指标是入院后48 h的指标，需长达48 h才能做出完整的评估，而SAP患者一般在入院24 h左右即开始出现器官衰竭，缺乏对患者病情的动态监测［8］。APACHEⅡ评分1981年由Knaus提出，由急性生理指数、慢性健康指数和年龄指数三部分构成，评分≥8分预示SAP，该评分系统评价指标较多，操作复杂，大部分患者无法完整收集评分所需参数。在一项纳入17 992例患者的大规模研究［6］中，仅有405例（2.2%）患者APACHEⅡ资料完整，实用性较差，且该评分系统多用于ICU，对于普通病房并不适用。BISAP评分是2008年由Wu等［6］提出，包括血尿素氮（BUN）、精神状态、SIRS、年龄和胸腔积液5项指标，所需要的变量较少，提高了实用性。一项前瞻性研究［9］显示，在预测AP的严重程度方面，BISAP评分（AUC=0.875）和APACHEⅡ（AUC=0.891）效能相似，且优于Ranson评分（AUC=0.802）。但在BISAP评分系统中，对于精神状态的评估是主观的，且在AP病程中，一旦出现意识障碍，提示病情已经进展到非常严重的阶段，因此大部分患者该项目均为满分，在SAP的早期预测中，此项指标意义不大［4］。常用于评估AP严重程度的影像学评分系统包括Balthazar CT分级、CTSI评分、MCTSI评分，Harshit等［10］的研究显示，MCTSI评分（AUC=0.919）预测SAP的准确性与APACHEⅡ评分（AUC=0.834）相当，并且显著高于Ranson评分。一项Meta分析［11］显示，MCTSI评分预测AP严重程度的AUC为0.83 （95%CI：0.75～0.91），与CTSI评分（AUC=0.80）、APACHEⅡ（AUC=0.80）、Ranson评分（AUC=0.81）一致。本研究结果同样显示，MCTSI评分在预测AP严重程度方面效能较高（AUC=0.931）。但影像学更倾向于病变的局部进展，单独CT指标对疾病预后进行判断存在片面性。有研究［12］显示，MCTSI联合BISAP评分对AP严重程度的预测价值较单一评分系统高。综上所述，BISAP评分及MCTSI评分虽在预测AP的严重程度上具有较好的价值，但均有其局限性，本研究的改良BISAP评分系统在对全身情况进行分析的基础上，通过纳入MCTSI评分，可以兼顾胰腺本身的情况，且去除了Glasgow昏迷评分这一主观性指标，更具有客观性。

除了常用的评分系统外，单独的血清学指标如降钙素原［13］、CRP［14-15］等也被尝试用来评估AP的严重性。AP时单核巨噬细胞系统合成并释放大量炎性介质，刺激肝脏组织生成以CRP为主的急性期反应蛋白。一项前瞻性研究［16］显示，CRP在区分轻症与非轻症AP中具有较高的价值。另外一项研究［17］表明，当入院时CRP取150 mg/L作为临界值时，其预测SAP的敏感度和特异度分别为61%和90%。2019年世界急诊外科学会SAP管理指南指出，发病1 d时CRP≥21 mg/dL（≥210 mg/L），提示AP病情危重［18-19］。但是，作为急性期蛋白，CRP可在各种急性病变中升高［20-21］，因此缺乏一定的特异性，故单独应用CRP预测早期AP严重程度仍存在缺陷。NLR是指中性粒细胞与淋巴细胞的计数比值，AP时中性粒细胞大量活化，产生大量氧自由基及蛋白水解酶，放大炎症级联反应，加重AP的严重程度［22］，同时，外周血淋巴细胞凋亡增多进而导致淋巴细胞数目减少，尤其是外周血中CD4和CD8阳性淋巴细胞的显著减少可能导致SAP早期免疫抑制，并可能与感染性并发症密切相关［23］。由此可见，AP时中性粒细胞与淋巴细胞的数目的变化趋势正好相反，NLR代表了中性粒细胞和淋巴细胞之间的平衡，该值越高，炎症阶段越不平衡，反映了疾病的严重程度［24］。有研究表明，NLR水平与AP严重程度及预后均存在较好的相关性，在早期预测AP严重程度上的诊断效力与APACHEⅡ评分［25］及BISAP评分［26］相仿。王岩等［27］研究表明，NLR也可作为AP并发症的预测指标。AP时全身炎症反应导致血管内皮损伤释放组织因子激活凝血系统，导致机体高凝状态，凝血-抗凝-纤溶系统失衡，进一步加重胰腺甚至全身微循环障碍。血浆中D-D是纤溶酶溶解后的交联纤维蛋白片段，是监测凝血和纤维蛋白溶解异常的重要标志之一。多项研究［28-29］显示，DD为SAP的独立危险因素。有研究［30］显示，SAP患者D-D水平明显高于中度重症急性胰腺炎（MSAP）患者和MAP患者。同样，AP的预后随着血清D-D水平的升高而恶化［31］，并发症的发生率也随D二聚体水平升高而增加［29，32］。这表明D-D水平在预测SAP方面表现出极好的诊断准确性。本研究的结果同样证实了上述结论。本研究二元Logistic回归分析结果显示，NLR、CRP、D-D为SAP的独立影响因素，ROC曲线分析显示，NLR、CRP、D-D预测SAP的AUC分别为0.798、0.921、0.768，对SAP均有较好的预测价值。

本研究中的改良BISAP评分系统去除了BISAP评分系统中精神状态这一主观性指标，纳入了CRP、DD、NLR三项血清学指标及MCTSI评分这项影像学指标，纳入的指标均为AP患者入院时常规检验的指标，在各级医院均相对容易获取，具有简便、快捷、客观等优点。本研究结果发现，改良BISAP评分在预测AP严重程度方面（AUC=0.972）优于BISAP评分（AUC=0.887），差异具有统计学意义（P＜0.05）。改良BISAP评分在预测AP患者死亡方面（AUC=0.910）也有较高价值，但与BISAP评分系统（AUC=0.896）比较差异无统计学意义（P=0.707）。

综上所述，改良BISAP评分在预测AP患者的严重程度及死亡方面均具有较好的价值，其准确性高于BISAP评分系统，保留了BISAP评分的快速、简便等优点，且较BISAP评分更客观，可以在早期快速、准确地评估AP患者的严重程度，以尽早进行干预，有助于改善患者预后。但本研究存在一定的局限性：本研究为单中心回顾性研究，重症病例数偏少，可能造成偏倚，后续有待进一步开展多中心、大样本量的研究和前瞻性的随机对照研究。

伦理学声明：本研究方案于2022年11月22日经由中南大学湘雅三医院伦理委员会审批，批号：快I 22268。

利益冲突声明：本文不存在任何利益冲突。

作者贡献声明：李蓉洁、刘少俊负责设计研究思路，修改论文并最后定稿；李蓉洁负责收集数据，统计学处理，撰写论文；彭依、唐小龙负责协助统计学处理；张德才负责协助论文修改。