跨理论模型联合健康教育在心力衰竭患者中的应用

王付云,姚小飞,曹 晶

(常州市中医医院 江苏常州213004)

心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害引起的以心室充盈和射血能力下降为主要病理变化的临床综合征[1]。据统计我国70岁以上人群心力衰竭的患病率>10%,其5年内病死率高达50%,在心血管疾病死亡原因中位居首位[2]。临床主要采用利尿剂、血管扩张剂、β受体阻滞剂等药物治疗,但此类患者再入院的主要原因是对疾病病情相关知识缺乏了解,导致自我护理和治疗依从性降低,为避免病情加重,应在治疗基础上开展有效认知健康教育促进行为改变[3]。而健康教育在心力衰竭患者医疗服务中起重要作用,护理人员通过沟通教育对患者普及健康行为理念,意在改变其不良行为习惯,延缓病情进展提升生活质量。但常规健康教育局限于临床经验总结,且缺乏相关理论依据,目前已无法满足心力衰竭患者教育需求,因此建立系统可行的健康教育方案尤为重要[4]。跨行为模型又称行为分阶段转变模型,是在1983年由Prochaska提出的个体行为改变模型。以该模型为理论基础的护理干预,是根据研究对象不同行为阶段制订相对应的干预措施,从而促进行为改变的干预方法,目前在高血压、非小细胞肺癌患者护理中应用广泛且取得较好应用效果[5-6],该模型与健康教育联合应用于心力衰竭患者中的相关研究需进一步探讨。基于此,本研究主要探讨跨理论模型联合健康教育在心力衰竭患者中的应用效果。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2021年10月1日～2022年3月 31日收治的84例心力衰竭患者为研究对象。纳入标准:①临床症状及检查均符合《慢性心力衰竭基层诊疗指南(2019年)》[7]中对慢性心力衰竭的诊断标准;②心功能Ⅰ～Ⅲ级,心功能分级参考“心力衰竭的评估标准及常用检测方法[8]”;③年龄>18岁;④知晓研究内容,自愿参与并签署知情同意书者。排除标准:①认知理解功能、表达能力障碍者;②合并恶性消耗性疾病或其他重要器官功能严重损伤者;③合并恶病质或慢性心力衰竭终末期等不稳定性心力衰竭者;④研究近3周内发生急性心肌梗死、严重心律失常者;⑤研究近3个月接受外科手术或心脏移植手术者。剔除标准:①中途病情恶化不能继续参与研究者;②中途退出研究者。根据随机数字表法将患者分为对照组和研究组各42例。对照组男20例(47.62%)、女22例(52.38%),年龄(60.23±9.23)岁;病程:<1年18例(42.86%),1～2年11例(26.19%),≥3年13例(30.95%);心功能:Ⅰ级15例(35.71%),Ⅱ级15例(35.71%),Ⅲ级12例(28.57%);受教育程度:中学及以下18例(42.86%),高中16例(38.10%),大专及以上8例(19.05%)。研究组男18例(42.86%)、女24例(57.14%),年龄(60.25±9.26)岁;病程:<1年16例(38.10%),1～2年11例(26.19%),≥3年15例(35.71%);心功能:Ⅰ级12例(28.57%),Ⅱ级17例(40.48%),Ⅲ级13例(30.95%);受教育程度:中学及以下20例(47.62%),高中12例(28.57%),大专及以上10例(23.81%)。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 将两组安排于不同病区,避免组间沾染。嘱两组患者和家属禁止相互沟通有关研究内容。护士长全程监督护士护理工作实施情况,对工作态度消极者予以批评。

1.2.1 对照组 行常规健康教育。患者入院后进行口头健康教育,每周2次,出院后进行电话随访,干预时间为3个月。健康教育内容:①自我监测:出现气短、乏力、咳嗽加重的情况提示病情加重,及时就医处理。②遵医嘱服药:告知患者严格遵医嘱用药,勿自行更改或停用药物,将用药视为生活中的必需部分。在服药期间症状变化应及时与医护人员沟通,由医生决定药物剂量及种类的调整。③饮食:平衡膳食营养,以易消化、高维生素、高蛋白质、低盐、低脂饮食为主。少量多餐,5～6餐/d。心功能Ⅱ级者食盐量<5 g/d,心功能Ⅲ级者食盐量<2.5 g/d,使用排钠利尿药,且排尿较多的情况下,适当放宽食盐量,避免引起低钠血症。告知患者出现精神差、血压低、食欲缺乏的情况,提示可能出现低钠、低钾,及时就医检查电解质。为保持出入量平衡学会记录每日出入量,将饮水量单独记录,养成每日测量体重的习惯。掌握控制饮水的方法,选用带有刻度的水杯,避免进食汤、酸奶等液体食物,不口渴时避免饮水,出现口干可口含冰块。④休息与运动:采取头低足高位休息,减轻夜间阵发性呼吸困难严重程度。症状严重者休息体位采用半卧位或坐位。症状急性加重采取双下肢下垂端坐位。心功能Ⅰ级者强调积极参加体育锻炼,但避免重体力劳动。心功能Ⅱ级者适当限制体力活动,增加午休时间,上午进行家务劳动和轻体力活动,下午增加休息时间。心功能Ⅲ级者要求严格限制体力活动,但可自理或在家属帮助下自理,增加休息时间和卧床睡眠时间。⑤定期复查:出现任何不适症状及时与医生联系,定期复查,有利于疾病的诊断治疗。服用利尿药的患者每月进行肝肾功能检查,心电图、超声心动图检查每半年进行1次。

1.2.2 研究组 行跨理论模型健康教育。患者入院后进行健康教育,每周2次,出院后采用电话沟通方式继续开展健康教育,干预时间为3个月。①建立跨理论模型健康教育小组:小组成员包括心血管护士长1名、护师2名、护士4名。护士长为小组组长,对小组成员开展理论知识培训和技能培训,培训内容包括跨理论模型相关知识、心力衰竭健康教育方式及健康教育内容。培训时间为1周,培训后以问卷方式进行考核,问卷满分为100分,≥85分为合格,经考核不合格者,继续进行培训直至考核合格。护士长负责对小组成员进行考核,护师负责对患者变化阶段进行评估,并以跨理论模型为基础制订健康教育方案,护士负责根据方案对患者实施具体健康教育。②评估患者变化阶段:每次干预前均由护师对患者行为变化阶段进行评重新评估,评估患者是否具备进入下一阶段的条件,不具备则维持当前阶段。评估问题:a.是否能做到每周至少锻炼3次,每次0.5 h。b.是否做到每日测量体重。c.回忆过去1周的饮食,是否做到低盐低钠饮食。d.是否严格遵医嘱服药。e.日常生活是否注意防寒保暖。f.是否做到每个月与医护人员联系2次及以上。根据患者实际行为和问题回答结果进行行为变化阶段的评估情况:a.维持阶段:是,维持时间≥6个月。b.行动阶段:是,但维持时间<6个月。c.准备阶段:否,但在未来1个月内有该项行为打算。d.意向阶段:否,但可意识到该项行为优点,在未来6个月内有行为打算。e.前意向阶段:否,未意识到该项行为优点,在未来6个月内无打算。③评价阶段具体干预措施:根据患者行为不同阶段针对性开展健康教育,具体内容见表1。

表1 不同变化阶段及具体干预内容

1.3 观察指标 ①自我护理能力:入院次日、干预3个月时采用陈巍在2013年修订译制的心力衰竭自我护理行为量表(SCHFI)中文版评估两组自我护理能力,该量表包括自我护理管理、自我护理维持、自我护理信心3个维度,各维度条目分别为6、10、6个,自我护理管理中2个条目使用Likert 5级评分法,其余条目使用Likert 4级评分法。3个维度单独计分,自我护理管理总分为4～24分,自我护理维持总分为10～40分,自我护理信心总分为6～24分,评分与自我护理行为呈正相关。量表Cronbach′s α为0.835[9]。②心肺功能:观察入院次日、干预3个月时两组左心室射血分数、最大通气量及FEV1/FVC%。左心室射血分数采用超声心动图检验,正常值为50%～70%;最大通气量采用通气储备检验,正常值为80～106 L/min;FEV1/FVC%正常值为>70%。③生活质量:入院次日、干预3个月时采用朱燕波在2010年修订译制的明尼苏达心功能不全生命质量量表(MLHFQ)中文版评估两组生活质量,该量表包括身体、情绪和其他3个维度,各维度条目分别为8、5、8个。各条目评分从“最好”到“最差”使用Likert 6级评分法。身体领域总分为0～40分,情绪领域总分为0～25分,其他领域总分为0～40分,量表总分0～105分,评分与生命质量呈负相关。量表Cronbach′s α为0.810～0.830[10]。

2 结果

2.1 两组入院次日、干预3个月时SCHFI评分比较 见表2。

表2 两组入院次日、干预3个月时SCHFI评分比较(分,

2.2 两组入院次日、干预3个月时心肺功能比较 见表3。

表3 两组入院次日、干预3个月时心肺功能比较

2.3 两组入院次日、干预3个月时MLHFQ评分比较 见表4。

表4 两组入院次日、干预3个月时MLHFQ评分比较(分,

3 讨论

目前,临床对慢性心力衰竭患者以药物治疗为主。有研究表明,临床对心力衰竭的治疗已经从传统的强心利尿扩血管向神经体液调节方向发展,联合应用利钠肽等药物可有效提升治疗效果[11]。但受患者自理能力、健康行为等多方面因素的影响,易加重病情进展,严重影响其预后。心力衰竭患者的康复效果在一定程度上取决于自我护理能力和治疗依从性,绝大部分患者因缺乏疾病知识、病情监测和健康行为管理知识,而导致自理能力较差,临床需加强心力衰竭患者健康教育来提升各项行为认知[12]。

本研究将跨理论模式联合健康教育应用于心力衰竭患者护理中,处于前意向阶段的患者对自身行为不能正确进行判断,且在半年内未采取正确行为的意向,针对该阶段的患者改变方式从唤醒意识、提升自我效能等方面入手,干预重点是引导患者回忆疾病发作情形,找到患者不愿实施健康行为的原因,根据原因改变患者行动意向。意向阶段的患者已经意识到健康行为对自身的积极效应,但尚未将想法付诸行动。对于该阶段患者干预方向从内部因素和外部因素入手,内部因素帮助患者回顾疾病对自身生活方式的影响和患病以后自身行为方式,寻找自护水平较差的原因。外部因素鼓励家属扮演陪伴者角色,帮助患者向健康行为转变。处于准备阶段的患者意识到健康行为的积极影响,并计划在1个月内开展相关行动。对于该阶段的患者要求公开作出承诺并制订合理计划,建立适合开展行为的外部环境。处于行动和维持阶段的患者,干预重点在强化正确行为,通过强化管理、刺激控制等方式鼓励其维持健康行为状态。本研究结果显示,干预3个月时,研究组SCHFI评分高于对照组(P<0.05)。表明跨理论模型联合健康教育可针对患者不同阶段提供适当干预,如针对无法每日监测体重的患者,并不了解每日监测体重的优点,难以接受该项行为,对于该类患者并不急于让患者接受,而是向其讲解每日监测体重的好处,帮助患者权衡此项行为的利弊,建立患者改变行为的意向,提升自我护理信心和自我护理能力。本研究结果显示,干预3个月时,研究组左心室射血分数、最大通气量及FEV1/FVC%均优于对照组(P<0.05)。表明患者自我护理能力的提升,有利于改善患者生理功能和心肺相关症状,但对于该项指标的影响在短期内影响较小,但影响作用将随时间的推移而发生改变。患者生活质量与其自护能力密切相关,良好遵医嘱行为、健康生活方式是延缓疾病进展提升生活质量的关键。治疗前受疾病影响,两组患者身体领域得分较高,经治疗后,患者心脏功能纠正,相关症状得到改善,故干预3个月时,研究组身体领域得分低于对照组(P<0.05)。常规健康教育以护理人员经验总结和普适性健康教育为主,缺乏相应理论依据,无法从根本上改变患者对健康教育内容的重视度,教育效果有待提升。干预3个月时,研究组情绪领域得分低于对照组(P<0.05)。表明跨理论模型健康教育与常规健康教育相比,更能准确评估患者现存问题,针对性采取干预措施,抓住患者心理问题,向健康行为方向转变;患者因疾病引起的不适感减轻,对治疗疾病的信心提升,量表情绪领域得分有所下降。干预3个月时,研究组其他领域得分低于对照组(P<0.05),总分低于对照组(P<0.05)。说明在跨理论模型健康教育过程中,可提升患者对健康行为的理解,帮助健康行为的建立,提高生活质量。

综上所述,跨理论模型联合健康教育可提升心力衰竭患者的自我护理能力,从而改善心肺功能和远期生活质量。