风险防范管理理念指导下的护理干预在预防维持性血液透析患者血管通路感染中的应用

张迎莉,黄 丽,孙欣欣,王 颖,高彩萍

(上海市东方医院 上海市256699)

近年来,随着经济、卫生事业的发展,人们生活水平的提高,我国终末期肾脏病(ESRD)发病率逐年增长,甚至有赶超发达国家的趋势[1]。维持性血液透析(MHD)是目前临床应用最广泛的肾脏替代疗法,也是治疗ESRD的有效手段。据临床资料显示,全球有超过80%的ESRD患者依靠MHD维持生命,然而MHD技术专业性强且创伤大,治疗期间各个环节出现问题都将影响治疗效果,甚至可能危及患者生命[2]。血管通路感染作为MHD患者治疗期间最常见的并发症,不仅会延长患者的住院时间,增加患者痛苦,还可能会对其临床转归产生不良影响。因此,对MHD患者,有必要采取一系列针对性的护理措施,早期预防血管通路感染,以促进患者康复,改善预后。风险防范管理是通过早期对护理工作中的潜在风险进行识别、评估,随后针对各潜在风险采取相应干预措施的护理管理方法,临床应用日益广泛[3]。董丽洁[4]研究发现,将护理风险管理应用于MHD患者的临床治疗中,能减少护理不良事件的发生,提升患者满意度。2019年5月1日～2020年5月31日,我们对50例MHD患者实施风险防范管理理念指导下的护理干预,效果满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择同期于我院ICU就诊的100例MHD患者为研究对象。纳入标准:①符合MHD治疗指征[5]者;②进行规律MHD治疗≥3个月者;③年龄≥18岁,意识清楚,有运动能力者;④患者签署知情同意书。排除标准:①合并心脑血管或神经系统疾病者;②高度水肿者;③血压控制不佳者;④存在精神疾病或认知障碍者;⑤近1个月内有输血或出血史者;⑥主动要求退出研究、失访、配合度较差者。按照双盲法分组原则将患者分为观察组和对照组各50例。观察组男26例、女24例,年龄(54.71±12.35)岁;透析时间(8.20±2.58)个月;原发病:糖尿病肾病21例,慢性肾小球肾炎15例,原发性高血压6例,多囊肾8例;合并疾病:糖尿病17例,高血压18例,高血脂12例;受教育程度:初中及以下12例,高中、中专28例,大专及以上10例。对照组男28例、女22例,年龄(55.37±12.58)岁;透析时间(7.79±2.28)个月;原发病:糖尿病肾病23例,慢性肾小球肾炎13例,原发性高血压7例,多囊肾7例;合并疾病:糖尿病14例,高血压20例,高血脂10例;受教育程度:初中及以下14例,高中、中专25例,大专及以上11例。两组性别、年龄、透析时间、原发病等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究经医院医学伦理委员会批准。

1.2 方法 对照组给予常规护理,包括遵医嘱使用降压、降糖、纠正代谢性酸中毒等,积极防治并发症。观察组在对照组基础上实施风险防范管理理念指导下的护理干预。①成立风险管理小组,由护士长和经验丰富的3名主管护士组成,小组通过查阅资料,分析影响血管通路感染的危险因素,如年龄、合并症、营养不良、药物及治疗方式影响等。②通过定期讲座、集中培训等方式组织科室护理人员进行风险管理培训,培训内容包括护理风险防范概念、常见护理风险事件、处理办法、相关法律法规等,使其意识到严格执行法律、法规、规章制度及操作规程的必要性,提高护理风险防范能力及风险识别的能力。③完善各项操作规范与规章制度,包括患者知情同意制度、血液净化消毒管理、分级责任制度等,同时护士长加强对各制度实施状况的监督,与考核绩效挂钩。④小组成员通过查阅资料、分析既往护理风险事件案例,针对MHD患者发生血管通路感染的潜在影响因素制订应对措施:a.针对高龄、合并糖尿病或存在营养不良患者,注重营养护理,充分透析,提高机体免疫力;b.严禁滥用抗生素,应用抗生素前须行细菌学诊断和体外药敏试验,明确病原体,尽可能选用疗效高、毒性低的药物;c.透析机每日消毒处理并做好记录,透析前使用紫外线对室内消毒,严禁透析用品重复使用,加强医护人员的手卫生管理;d.加强输血管理,透析液制备输入过程须行严格质量检测,透析过程中加强护理巡视,及时处理避免透析相关并发症的发生;e.加强护理人员透析导管及动静脉瘘相关知识学习,并向患者介绍导管的保护方法,增强患者的自我保护意识。⑤根据患者的受教育程度、接受程度,制订个性化健康教育方案,提高患者对血管通路感染的认知和导管保护意识,嘱患者若出现血管通路异常情况立即告知。⑥小组成员通过查阅资料、分析既往突发事件案例,经商讨制定突发事件处置方案,组织全员进行学习,掌握应急处置方案,提高应急处理能力。⑦加强与患者、家属的沟通,了解患者的心理状态,对出现心理问题或负性情绪的患者及时给予心理疏导,帮助其树立战胜疾病的信心。⑧护士长监督各项管理方案的实施,组织小组成员进行每周1次的例会,提出护理工作中的不足与缺陷,不断改进护理管理方案,随后进入下一个周期的干预。

1.3 观察指标 ①临床相关指标:比较两组干预后血清白蛋白、肌酐、血红蛋白水平、营养不良-炎症评分(MIS)及体质量。MIS分值0～30分,0～10分为轻度营养不良、11～19分为中度营养不良、≥20分为重度营养不良[6]。②心理状况:于干预前、干预后8 周,采用焦虑自评量表(SAS)[7]和抑郁自评量表(SDS)[8]进行评估,2个量表各包含20个条目,采用4级评分法。SAS评分与SDS评分分别以50分、53分为分界值,评分越高表示焦虑、抑郁情绪越严重。③血管通路感染发生率:比较两组干预后4、6、8、12周血管通路感染发生率。④满意度:于患者出院前一天,向其发放自制的患者满意度调查问卷,以问卷调查的形式,统计两组患者健康教育、服务态度、导管固定、手卫生、舒适度的满意度,每项评分范围0～10分,分数越高表示该维度患者满意度越好。问卷使用SPSS 22.0计算数据的重测信度,r=0.827,P<0.05,表明量表的内部信度良好。

2 结果

2.1 两组临床相关指标比较 见表1。

表1 两组临床相关指标比较

2.2 两组干预前后SAS、SDS评分比较 见表2。

表2 两组干预前后SAS、SDS评分比较(分,

2.3 两组干预后不同时间血管通路感染发生情况比较 见表3。

表3 两组干预后不同时间血管通路感染发生情况比较

2.4 两组满意度评分比较 见表4。

表4 两组满意度评分比较(分,

3 讨论

MHD是临床常用的肾脏替代疗法,其通过血液透析或腹膜透析等方式进行“替代”患者失去功能的肾脏进行物质交换、清除体内的废物和多余水分,保持电解质和酸碱平衡,能有效延长患者生存时间,受临床医生广泛青睐[9]。据报道,我国行MHD治疗的患者数量巨大,且此类患者往往需要终生治疗[10]。然而接受MHD治疗的患者往往病情严重且变化迅速,MHD治疗虽能使患者获益,但治疗的同时亦存在较多风险,如若处理不当极有可能造成意外风险,加重患者的痛苦和经济负担,严重影响其存活时间和生存质量[11]。在MHD患者的众多并发症中,以血管通路感染最为常见,一旦发生血管通路感染,不仅直接影响患者的治疗依从性,增加临床治疗、护理难度,还可能间接导致患者死亡。有研究表明,保证功能良好的血管通路是透析成功实施的关键[12]。因此,在MHD患者的治疗过程中实施护理风险管理,对提升MHD治疗效果、预防血管通路感染发生、改善患者预后均有重要意义。

风险防范管理理念指导下的护理干预是指通过分析患者在治疗、护理过程中可能发生的一切不良事件因素,制订相应的护理防范对策和实施方案,以降低不良风险事件、提高患者透析质量的一种护理干预方法,其贯穿MHD的全过程,能够预测护理工作中潜在的风险事件,并为之制订针对性干预措施,从而保证护理安全[13]。本研究结果显示,干预后,观察组血清白蛋白、肌酐、血红蛋白指标及体质量均高于对照组(P<0.01,P<0.05),MIS低于对照组(P<0.01),SAS、SDS评分均低于对照组(P<0.01);干预后8、12周,观察组血管通路感染发生率均低于对照组(P<0.05,P<0.01)。可见风险防范管理理念指导下的护理干预能有效改善患者生化指标、营养状态、体质量和心理健康状况,并降低血管通路感染发生的风险。分析原因:其一,风险防范管理理念指导下的护理干预首先组建护理风险管理小组,针对MHD治疗期间的潜在护理风险因素进行分析,再制订相应的护理管理对策,组织科室所有护理人员学习,全面提高护士业务水平、风险意识和护理工作预见性,使其严格执行各项操作规范,保障护理安全[14]。其二,充分评估患者的透析状况,对存在各类不良事件风险的患者提前干预,根据评估结果制订个性化透析方案,为患者提供营养指导、健康教育、自我护理等内容,可提高患者的防范意识,争取患者配合,从而降低血管通路感染等不良事件的发生率[15]。其三,落实责任制,制定考核标准,将各级护士的护理工作、操作流程纳入考核,可提高护士学习理论知识、操作技能的自觉性,快速提高其业务能力,护士长在实施过程中督促、及时收集反馈,能够不断完善护理风险管理机制,保证持续质量改进[16]。本研究结果显示,观察组健康教育、服务态度、导管固定、手卫生、舒适度方面的满意度评分均高于对照组(P<0.01),提示应用风险防范管理理念指导下的护理干预,有助于提高MHD患者满意度。考虑其原因可能是,该干预模式在满足患者基本需求的同时,注重护患双向沟通,通过建立良好的护患关系,获得患者及家属的积极合作,从而提高临床干预质量;同时,风险管理小组通过定期讲座、集中培训等方式组织科室所有护理人员进行风险管理培训,能够提高护理人员的综合素质和风险防范意识,主动规范各项护理程序与操作,从而提升患者满意度。

综上所述,风险防范管理理念指导下的护理干预能有效改善患者生化指标、营养状态、体质量及心理健康状况,降低血管通路感染发生率,提升患者满意度。但本研究仍存在以下不足,如纳入样本量有限、随访时间较短等,至于长期疗效如何,有待进一步研究证实。