溶媒使用不合理医嘱148 例点评

张鹏

南昌大学第一附属医院高新医院，江西 南昌 330096

静脉药物输液的治疗是临床救治患者、治疗疾病的重要手段之一，而溶媒的选择对药物的稳定性和发挥药物最佳疗效有着重要的影响。如果溶媒选择不适宜或溶媒剂量不合理会对药物的稳定性、药物的最终稀释浓度造成影响，可能会产生不溶性微粒或药效下降，易引起不良反应，过敏反应等情况，严重影响患者用药安全、用药疗效等。自南昌大学第一附属医院高新医院（以下简称我院）成立以来，我院药学部组织药师对各科临床医生开具的医嘱进行抽样、审核、点评，对不合理医嘱加强干预力度，以促进临床合理用药［1］。

1 资料与方法

1.1 资料来源

抽取南昌大学第一附属医院高新医院住院处方审核不合理医嘱登记表，2021 年住院处方审核登记表共记录了297 例不合理医嘱，其中溶媒使用不合理医嘱有148 例，肿瘤科38 例，呼吸科29 例，心血管内科28 例，普外科22 例，泌尿外科12 例，骨科10 例，神经外科9 例。

1.2 方法

审核处方医嘱时，参考《医疗机构药事管理规定》《抗菌药物临床应用管理办法》的各项标准，以及药品说明书、《新编药物学》和相关文献等药学参考资料，对医生开具的医嘱从选择适宜的溶媒种类和选择适宜的溶媒剂量等方面出发进行严格审核。

2 结果

2.1 不合理医嘱科室分布

溶媒使用不合理医嘱148 例中，肿瘤科占比最高38 例（占25.68%），呼吸科29 例（占19.59%）次之，其他心血管内科28 例（占18.92%），普外科22 例（占14.86%），泌尿外科12 例（占8.11%），骨科10 例（占6.76%），神经外科9 例（占6.08%）。

2.2 溶媒使用不合理分类情况

溶媒使用不合理主要包括溶媒种类选择不适宜和溶媒剂量不适宜，经过对2021 年干预的296 例不合理医嘱分类、统计、分析、点评后，发现共有148 例溶媒使用不合理医嘱，占总不合理医嘱比例50.00%，其中溶媒种类选择不适宜，有128 占86.49%，主要涉及不合理医嘱药品有：注射用二羟丙茶碱、注射用烟酰胺等；溶媒种类选择适宜但溶媒剂量不适宜，有20 例，占13.51%，不合理医嘱的相关药品有紫杉醇（白蛋白结合型），多种微量元素，甲磺酸多拉司琼，蔗糖铁等具体详细信息见表1。

表1 溶媒不适宜不合理医嘱相关药品分类统计

3 不合理医嘱分析

3.1 溶媒种类不适宜

溶媒种类选择不适宜,不同溶媒的理化性质如pH 值,渗透压不同,会影响药物的疗效和稳定性,易产生微粒。多数医生对其溶媒选择使用存在误区，如多种微量元素40 mL 与5%葡萄糖注射液250 mL进行稀释，此医嘱显然都是不合理的［2］，因为根据多种微量元素注射液说明书，配药后必须注意其稀释液的渗透压应在正常范围，明确规定本品40 mL配制稀释液时，必须加入至少250 mL 的生理盐水在或至少500 mL 浓度为5%～70%的葡萄糖液体中［3］。

注射用烟酰胺0.1 g（普扶林），不论是5%葡萄糖注射液250 mL 还是0.9%氯化钠注射液250 mL，都是不适宜溶媒，药师依据说明书判定上述医嘱选择的溶媒不合理［4］，因为其说明书明确规定本品一次0.3 g～0.4 g,一日一次，说明书中明确适宜性溶媒为10%葡萄糖注射液250 mL。二羟丙茶碱经常出现超说明书选择溶媒，溶媒选择随意混乱，其中医嘱：0.9%氯化钠注射液100 mL+二羟丙茶碱0.5 g 或0.75 g 最为常见，说明书明确规定以5%或10%葡萄糖注射液稀释，静脉滴注，因此上述溶媒显然是不合理［5］。

3.2 溶媒种类选择适宜但溶媒剂量不适宜

溶媒种类选择正确但溶媒剂量不适宜指：未按照药品说明书规定选择适宜溶媒的剂量进行稀释，因为溶媒剂量多少对药物的最终稀释浓度、滴注时间、滴注速度等都会产生影响，因此，临床在用药时必须严格按照药物说明书要求，切勿超说明书选择溶媒剂量，如注射用紫杉醇（白蛋白结合型）100 mg，医嘱开具为：0.9%氯化钠注射液100 mL+注射用紫杉醇（白蛋白结合型）400 mg，正确溶媒为总给药容积（mL）=总剂量（mg）÷5（mg/mL），因此根据计算，使用注射用紫杉醇（白蛋白结合型）400 mg，需要总给药容积80 mL［6］。

甲磺酸多拉司琼注射液在审核时发现0.9%氯化钠注射液100 mL+甲磺酸多拉司琼注射1 mL，稀释使用，说明书用法：本品可以100 mg/30 s 的速度快速滴注或用相容的注射溶媒（0.9%氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液）稀释至50 mL 输注，而这里选用0.9%氯化钠注射液100 mL 作为溶媒剂量过大［7］。

蔗糖铁注射液使用0.9%氯化钠注射液250 mL稀释使用，药师发现此医嘱选用0.9%氯化钠注射液250 mL 作为溶媒剂量过大，明显不合理［8］，依据其说明书用法中规定：1 mL 本品最多只能稀释到20 mL 0.9%（w/v）生理盐水中，因此，蔗糖铁注射液10 mL最多只能稀释到200 mL 0.9%（w/v）生理盐水中，稀释液配好后应立即使用，还有最重要一点：为了保证药液的稳定，不允许将本品药液配成更稀的溶液［9］。

4 干预对策

4.1 对医院用药前置审核系统进行精细化设置

结合我院各科室用药特色以及最新用药指南等对用药规则精细化管理，做到对特定疾病、药品、科室进行设置。通过精细化设置，尤其在溶媒选择，溶媒剂量选用等情况进行精细化管理，从源头上得到实时、准确的监控干预［10-13］。

4.2 对各科室溶媒选择不合理医嘱进行逐月登记与建立红色警戒机制

将各科室溶媒选择不合格医嘱进行登记，监控是否呈下降的趋势并进行比较，对不合格率没有降低的科室采取红色警戒的方法，需加强与此科室的临床医师、护士的沟通，建立高效、便捷的用药沟通与反馈的信息通路。

4.3 强化药师培训，加强药师自身专业素质

药师做好本职工作同时，还要加强自身专业理论知识学习与培训，在日常工作中，加强对常见不合理医嘱、循证药学、临床路径、临床基础知识等培训，而不合格医嘱的点评，审核为药师搭建了一个很好的沟通平台，一定要善于运用把握好这个平台与临床医生紧密联系。

4.4 加强合理用药宣传，维护干预成效

药师加强与临床联系，要求药师一定要走进临床，要深入临床，彻底融入临床工作中，加强与临床医生交流，更多参与临床用药，从安全、经济、合理、有效方面出发，对医生开具的医嘱进行适宜性审核，对不合理医嘱及时干预，提高临床合理用药率。定期开展合理用药专题讲座，加强合理用药宣传，制定用药宣传栏，宣传合理用药示范、用药误区举例、用药差错示警、制剂配伍和稳定性、处方合理性、患者个体化给药，播放宣传片介绍各种不合理用药，展现不合理用药危害；组织科普讲座，广泛宣传安全用药、合理用药知识，采取科普讲座的形式向临床介绍合理用药常识［14］。

4.5 定期点评，行政干预，提高干预效率

为了更深一步促进临床合理用药，提高药师干预成功率，应组成多部门联合监督，进行行政干预，更加全面地、有效地监督临床用药，提高干预成效。每月整理上报，药学部对发现的各科室不合理医嘱进行分析、分类、统计、总结。药学部要组织药师制定合理用药手册并定期更新，促进临床合理用药，进一步提高干预成功率［15］。

4.6 实时监控，及时反馈，完善奖惩制度

加强对不合理医嘱实时监控，药师在医嘱审核中发现不合理医嘱，要及时反馈，第一时间与医生取得联系，依据药品说明书等相关资料向医生详细说明不合理原因，并给予合理用药建议；同时，由药学部与医务处进行讨论，制定相关奖惩制度，对各科室不合理用药医嘱数量定期排名和告示，并采取扣除绩效等强制措施，对发现不合理医嘱和对不合理医嘱做出贡献的医务人员，给予相应的奖励［16］。

5 结语

本研究通过对2021 年住院医嘱干预的148 例溶媒使用不合理医嘱进行分析，临床应重视不合理用药可能带来的严重后果，要积极宣传合理用药重要性，加强临床医生对合理用药的认识，规范临床合理安全用药，降低临床不合理医嘱发生率，从而保障临床规范、合理、有效、安全用药，减少医疗资源的浪费，提高医疗的经济性，避免医患纠纷，提升医院整体的医疗服务质量，更好地为患者服务。