病证结合教学在西医院校中医学授课中的尝试

韦薇,王同付,佘其美,常中飞（首都医科大学石景山教学医院 北京市石景山医院,北京 100043）

中医学在我国有源远流长的历史，从古代应用延续至今，对于疾病的预防、治疗以及大众的保健、养生起到非常重要的作用。上至三甲医院，下至基层卫生站，中医中药都得到了广泛应用，西医医生也常使用中成药对疾病进行治疗。因此，西医院校将中医学课程列入西医学生的教学大纲中，向未来的西医传授一定的中医理论知识，以帮助他们将来更规范、更合理地针对疾病用药。我院作为首都医科大学教学医院多年，中医科成立“中医学教研室”并承担首都医科大学学生的《中医学》、《中医护理学》等课程授课任务，通过课堂授课以及临床见习的方式向西医学生传授中医课程知识，积累了较为丰富的教学经验。在针对西医院校学生开展的中医学课程的授课中，辨证、中医诸病是重要的与临床密切相关的课程，是教学的难点和重点。教师虽然对各种中医证型进行详细分析，对各种中医疾病都进行了证型的解说，但众多的中医学词汇可能会让西医学生听起来觉得枯燥无味、抽象，不利于理解、记忆和掌握。

在西医的理念中，有“疾病”的概念，比如上呼吸道感染、胃炎、糖尿病，都属于西医的“病”。而在中医的理念中，既有“疾病”的概念，比如咳嗽、胃脘痛、消渴等，都属于中医的“病”；又有“证”的概念，它是对患者当前状态的阶段性诊断，比如风热犯肺证、气阴两虚证等。所谓病证结合，即强调“辨病”与“辨证”相结合，因“病”的含义不同，可分为以中医辨病与中医辨证结合的传统病证结合，以及西医辨病与中医辨证结合的现代病证结合[1]。现代病证结合概念由陈可冀院士提出，主张辨病与辨证相结合的研究模式，该模式在现代临床诊治中具有重要的参考价值，将传统中医诊断与现代医学手段相结合，使诊断清晰化、治疗靶向化、预后精确化、经典深入化[2]。为增加西医学生学习中医的兴趣，帮助学生吸收知识，采用病证结合教学方法，本文将“中医病－中医证－西医病”进行对应和对比，现将心得体会总结如下。

1 采用病证结合教学方法，对中医疾病的不同证型进行解说

同一个中医疾病可能分为多个中医证型，每一个中医证型的发病机理和临床表现可能对应某一个典型的西医疾病，教师在对西医学生进行理论授课和见习教学的时候，可以举例讲解这些中医证型对应的西医疾病，方便学生理解记忆。比如中医的“胃脘痛病”，包含饮食积滞证、肝气犯胃证等多个证型，可能会让西医学生难于理解和记忆。饮食积滞证为食物阻滞中焦，脾胃纳运失常、胃失和降导致，证候表现为胃脘疼痛，胀满拒按，嗳腐吞酸，或呕吐不消化之食物，吐后痛减，不思饮食，大便不爽，得矢气及便后则舒，舌苔厚腻，脉滑[3]。饮食积滞证的发病机制可以对应西医疾病中的消化不良，教师在讲解饮食积滞证的时候，可以让西医学生回顾自己之前消化不良的症状体征，来理解和记忆饮食积滞证的证候表现。肝气犯胃证由肝郁气滞、横逆反胃、气血壅滞导致，证候表现为胃脘胀痛，攻撑连胁，每因情志因素而痛作，嗳气频繁，或有泛酸，大便不畅，舌苔薄白，脉弦[3]。肝气犯胃证的发病机制可以对应西医疾病中的抑郁症，教师在讲解肝气犯胃证的时候，可以让西医学生联想一下抑郁症患者伴有胃病时候的症状体征，便于理解和记忆肝气犯胃证的证候表现。

2 采用病证结合教学方法，对具有多个证型的同一个中医疾病进行解说

中医的证型是对特定阶段的病理概括和总结，具有非常明显的时间性，同一位患者的疾病证型甚至会在几天内发生变化[4]。同一个中医疾病可能分为多个中医证型，而且这些中医证型，是可以对应到某一种或一类西医疾病的不同发展阶段的，教师在授课时，可以结合一个病例医案，讲解同一个患者在疾病的不同发展阶段出现的症状体征，方便西医学生理解记忆。比如中医病中的“痹证”，其具有风寒湿痹、风湿热痹、痰瘀痹阻等多个中医证型，可对应骨关节病。教师在授课时，可以列举一个完整的痹证病例医案。一个患者久居海边，经常下海涉水，而且还未注意防湿保暖，贪食海鲜、啤酒。最开始，患者在受风、着凉、淋雨之后感觉膝、踝、足趾等肢体关节疼痛、游走不定、屈伸不定，还可能伴有恶风、发热等表证，此时辨为行痹[3]。患者并未重视，某日赶海受寒后膝关节突然疼痛剧烈，痛如锥刺且痛有定处，关节屈伸不利，痛处皮色不红并有冷感，热敷后疼痛可缓解，此时辨为风寒湿痹[3]。患者在病情缓解后注意保暖防潮，但还是经常食用海鲜、啤酒等高嘌呤食物，体检发现高尿酸血症后仍不注意，一日劳累后突发足趾关节疼痛且局部灼热红肿，痛不可触，屈伸不利，冷敷后可缓解疼痛，此时应辨为风湿热痹[3]。患者的痹证迁延多年，未得到良好的控制，肢体关节疼痛有定处，僵硬畸形，屈伸不利，当辨为痰瘀痹阻[3]。这样举出一个完整的病例医案，用疾病进展不同阶段的表现做对比，可以帮助西医学生理解记忆。

3 采用病证结合教学方法，对具有类似证型的不同中医疾病进行解说

每一种中医疾病可能对应多个中医证型，不同的中医疾病可以有相似的中医证型，西医学生在初学时可能因此而容易产生混淆。教师在对西医学生进行理论授课和见习教学的时候，可以先将中医病与西医病进行对应，方便西医学生记忆这些疾病的病位，再通过该中医证型的发病机理来讲解其具体的证候表现，这样学生就不容易混淆。

比如中医疾病中的“胸痹病”、“消渴病”，均有气阴两虚证。教师在授课时，可以先将中医疾病与西医疾病进行对应。胸痹病与现代医学中的冠状动脉粥样硬化性心脏病之心绞痛关系密切，胸痹病的病位以心为主，发病多与肝、肺、脾、肾功能失调有关，因此胸痹病的气阴两虚证，患者证候表现就是胸闷隐痛、时作时止、气短心悸，头晕目眩、乏力倦怠、少气懒言、易汗出、舌偏红或有齿痕、脉细无力或结代[3]。归纳起来，就是心的功能失调，出现气虚和阴虚的病理变化，心的功能失调会令患者有胸闷胸痛、心悸、脉结代等症状体征，气虚和阴虚则会让患者有气短、头晕目眩、乏力倦怠、少气懒言、易汗出、舌偏红或有齿痕、脉细无力等症状体征。而消渴病与现代医学的糖尿病基本一致，病理变化多与肺、胃、肾三脏关系密切，消渴病中的气阴两虚证，患者证候表现为口渴喜饮、多食易饥、精神困倦、肢体乏力、身体瘦弱、舌质淡、苔薄白且干、脉细弱[3]。归纳起来，就是位于人体中焦的胃功能失调，出现气虚和阴虚的病理变化，胃的功能失调会令患者多食易饥、身体瘦弱等，气虚和阴虚会让患者有口渴喜饮、精神困倦、肢体乏力、舌质淡、苔薄白且干、脉细弱等症状体征。

通过教师对应讲解，西医学生就能够将胸痹病的气阴两虚证和消渴病的气阴两虚证区分开来，方便理解记忆。

4 采用病证结合教学方法，对较为难以理解、掌握的中医疾病进行解说

有些中医疾病概念较为直白易懂，如“咳嗽病”、“腹痛病”等，但有些中医疾病概念较为古奥复杂，对没有阅读过中医经典文献的西医学生而言难以理解掌握。针对这些情况，教师可以用病证结合教学方法，“中医病－中医证－西医病”进行对应，针便学生理解记忆。比如“癥瘕”、“积聚”等概念，在中医学课程的中医病因病机、四诊、辨证等内容中都会涉及到，西医学生对此却不太好掌握，觉得生僻难记。教师讲解时可以提醒学生，“癥瘕”、“积聚”的脉象以弦脉为核心，症状以腹胀、腹中积块、胁痛为核心[5]，而且将“癥瘕”、“积聚”对应常见的西医疾病，如妇科肿瘤、脂肪肝、肝癌等，有助于学生理解记忆，做出正确的中医疾病诊断。

5 采用病证结合教学方法，提供完整、全程的中医医案，带学生进行分析思考，理解不同的病与证

中西医双重诊断的病证结合体系能更好地实现中西医结合，准确地把握病情，制定最佳治疗方案，这在中医现代化以及中西医结合的发展中起到了关键作用[1]。教师可以在见习讲课中提供一些完整、全程的中医医案，带领学生进行分析思考，采用病证结合教学方法，将中西医双重诊断治疗结合起来。比如教师向学生提供这样的一个完整、全程的医案：一个患者起先恶寒流清涕，头痛无汗，咽痒偶咳，这时候的中医诊断是感冒，风寒束表证。患者并未重视，病情加重，表现为咳嗽，痰白稀薄，咽痒声重，头痛身痛，这时就要诊断为咳嗽，风寒袭肺证[3]。如果此时患者还未就医，疾病再进一步发展，出现咳嗽声音重且浊，痰多色白黏，胸闷脘痞，身重困倦，这时候就应该诊断为咳嗽，痰湿蕴肺证[3]了。若患者依然没有就医，或者用药不当，病情继续进展，表现出咳嗽气促，痰多色黄黏稠，胸胁胀满，身热面赤等不适，这时应诊断为咳嗽，痰热壅肺证[3]。如果患者既未就医，又不曾通过饮食摄入足够的营养和水分，病情加重，出现高热不退、呼吸短促，烦躁，面色潮红，身热，汗出如油，口干舌燥等表现，此时中医诊断应为亡阴证[3]。家属将患者送入医院抢救，医护立即给予患者吸氧、补液、消炎等对症处理，但患者已经性命垂危，奄奄一息，面色苍白，精神淡漠，大汗淋漓，手足发冷，舌淡，脉微欲绝，此时中医诊断应为亡阳证[3]。学生们可能曾经在临床见习中见闻过患者从上呼吸道感染逐步发展到支气管炎、肺炎、休克甚至死亡这样的西医疾病不断加重的过程。通过这样的对应学习，学生既能够理解，也方便记忆，还能区分一些相似的中医概念，可以提高他们的兴趣和学习效率。

6 结语

我院中医课程的教学对象有临床专业的学生，还有护理专业的学生，均属于西医专业，不少学生毕业之后基本就要进入基层医疗机构工作，所以他们对课程实用性、教学内容能否对其将来的工作有所帮助比较关注，教师在授课中也应注意培养学生的临床思维。

在中医学课程中，辨证、中医诸病是教学的重点与难点，而且与临床密切相关。西医学生对辨证、中医诸病课程内容熟练掌握，有助于将来从事临床工作。尤其是很多西医医生在临床工作中作为全科或者专科工作者，需要使用中成药、开展中西医结合治疗，如果这些医生对于患者的寒热虚实辨证、疾病判断等基本的诊断都不甚清楚，就做不到合理使用中成药，影响临床疗效[6-7]。

笔者曾与2019、2020、2021级学生进行交流，向学生们调研其在学习中医课程时存在的问题和困难，学生的反馈基本上可以总结为以下四个方面：①有的学生存在思维定式，不易理解中医思维逻辑，比如“同病异证，异病同证”；②有一些中医词汇较为古奥陌生，难以理解记忆，比如“癥瘕”、“积聚”、“瘰疬”、“瘿瘤”等概念；③有一些西医概念和中医概念会被混淆，比如西医器官之“肝”与中医藏象之“肝”；④有一些相似的中医概念会容易混淆，比如“风寒束表证”与“风寒袭肺证”等。这些问题和困难导致学生的学习兴趣和效率受到不良影响。

为解决这些教学中的问题和困难，在大纲内容的范围内，为了提高授课效果、加强西医学生对中医学课程的兴趣和理解力，教师可以适当地采用病证结合教学方法，将中医病－中医证－西医病关联起来教学。笔者在长期对西医学生的授课和师生交流中摸索出了以上病证结合教学的经验体会，并灵活应用于教学之中，从而提高教学效率，方便学生进行临床运用，获得了学生的认可，谨与各位同道探讨交流。