心血管疾病患者衰弱现状及影响因素研究

匡 霞,李 珍,蔡 洁,胡 迪,方凤霞,刘 欢,潘玲玲

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 1.心血管内科;2.血液净化中心,安徽 芜湖 241001)

衰弱是指随着年龄增长,人体生理系统衰退导致功能储备减少、机体易损性增加、抗应激能力减退,从而导致不良预后风险增加,包括失能、功能下降、医疗费用增加、住院和死亡风险增加等[1-2]。衰弱不仅可导致老年人群心血管疾病风险增加,还可导致心血管疾病患者的不良预后,包括住院时间延长、病死率升高等[3]。国内一项研究对老年心血管疾病住院患者进行1年随访,结果显示衰弱组患者复合终点事件发生率和全因死亡率均显著高于无衰弱组,且衰弱是复合终点事件和全因死因的独立危险因素[4]。早期识别心血管疾病患者衰弱状态并给予干预,可有效提高患者生活质量,改善预后。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2022年4～9月采用方便抽样的方法调查安徽省某三甲医院心血管内科住院患者248例。纳入标准:①符合心血管疾病相关诊断标准,并经临床检查等确诊;②年龄≥18岁;③意识清醒、能正常沟通者。排除标准:①恶性心律失常、Ⅲ级以上心衰、脑出血、主动脉夹层患者;②患有精神疾病、意识障碍,无法进行沟通者;③不配合调查者。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 ①采用自制问卷调查患者的一般统计学资料,包括年龄、性别、文化程度、职业、患病时间、主要照护者、是否抽烟饮酒、是否坚持体检等。②采用衰弱表型(frailty phenotype,FP)量表评估患者的衰弱现状,FP是Fried等2001年基于美国心血管健康研究(cardiovascular health study,CHS)提出的衰弱诊断标准,因此又被称为CHS指数[5]。主要包括5个项目:自我感觉疲乏、握力下降、步速下降、躯体活动量减低、1年内体质量下降>5%。符合1～2项为衰弱前期,≥3项考虑衰弱。量表被证实具有良好的信效度。在一项土耳其的研究中,其效度为0.79～0.89,Cronbach α为0.84[6];另外在一项国内研究中,其与FRAIL量表一致性检验的Kappa值为0.79,P<0.01[7]。③患者的实验室指标。患者入院48 h内,均完成相关实验室检查,包括血常规、糖化血红蛋白、B型钠尿肽、血脂等,由调查者查阅患者病例资料获得。

1.2.2 调查方法 调查人员在患者入院48 h内对患者进行问卷(一般资料及FP量表)的收集,采用现场调查的方法,老年患者阅读及书写能力较差的或视力较差的患者,由调查者逐字阅读并确保患者能够理解的情况下作答。患者实验室检查指标由调查者查阅患者病例资料获得,并进行双人核对。

1.2.3 质量控制 对调查人员进行统一培训,确保调查时使用统一指导用语。调查人员回收问卷时现场核查问卷的数目和完整性。由2名调查人员对当日调查资料进行复核、数据双录入,以减少偏倚。

2 结果

2.1 研究对象一般资料 本研究共调查248例心血管内科住院患者,有效问卷248份,有效率为100.0%。248例患者中,男性135例(54.4%),女113例(45.6%),平均年龄(69.0±11.7)岁;农村人口119例(48.4%),城镇人口44例(17.9%),城市人口83例(33.7%),已婚227例(91.9%);小学及以下的学历者152例(61.3%),月收入<2 000元的患者150例(61.2%),其他详见表1。

表1 不同人口学特征的衰弱现况

2.2 衰弱现状及人口学特征对衰弱的影响 248例患者中,55例患者具有衰弱表现,FP总分≥3分,衰弱发生率22.2%。与非衰弱组患者比较,衰弱组患者年龄更大,患病时间更长,且近一年住院次数明显更多,近一年接受手术治疗的患者比例更大(P<0.05)。另外,是否吸烟、月收入、主要照护者不同的患者,两组衰弱评分差异也有统计学意义(P<0.05)。其他见表1。

2.3 实验室检查指标对衰弱的影响 根据既往研究结果,本研究中共纳入了糖化血红蛋白c、B型钠尿肽、白蛋白、血红蛋白以及甘油三酯5项被认为可能会影响心血管疾病患者预后及衰弱的指标。与非衰弱组患者相比,衰弱组患者糖化血红蛋白c、白蛋白水平以及甘油三酯水平差异无统计学意义(P>0.05)。衰弱患者B型钠尿肽水平>200 pg/mL占比较非衰弱者高(P<0.001);衰弱患者血红蛋白<110 g/L占比较非衰弱者高(P<0.01)。见表2。

表2 不同实验室检查指标的衰弱现况[n(%)]

2.4 衰弱影响因素的多元Logistic回归分析 根据单因素分析结果进行多因素Logistic回归分析。结果显示,年龄大(OR=1.058,95%CI:1.017～1.104)、近一年住院次数多(OR=1.448,95%CI:1.043～2.017)、主要照护者为非直系亲属(OR=2.548,95%CI:1.031～6.308)、B型钠尿肽水平>200 pg/mL(OR=2.448,95%CI:1.144～5.374)是心血管疾病患者衰弱发生的危险因素(P<0.05)。见表3。

表3 衰弱影响因素的多元Logistic回归分析

3 讨论

3.1 心血管疾病患者的衰弱现状 国外学者的一项系统综述中阐述了衰弱在老年冠心病患者(女性为男性的1.6倍)、心力衰竭(80%)和主动脉瓣疾病(74%)中非常常见[8]。本研究中心血管内科住院患者的衰弱发生率为22.2%(55/248),低于一些国内外前期的研究结果[9-10]。考虑到不同的研究中使用的量表不同,其可能为衰弱发生率不一致的原因之一。此外,衰弱在心血管疾病患者中发生率高,可能与疾病构成,尤其是严重程度呈正相关。因本研究中纳入样本量较小,不能完成相关亚组分析,但此类相关性仍值得后续继续研究,其结果可指导筛选出衰弱发生的高危群体,有利于尽早识别及干预,进而改善患者预后。

3.2 心血管疾病患者衰弱的危险因素 目前国内外对于心血管领域衰弱的影响因素相关研究开展较多,衰弱受多重因素的影响,包括可干预和不可干预或很难干预的因素。不可干预或很难干预的因素为后续临床干预策略的制定带来了不确定性,因此,在本研究设计中,我们尽可能地将所有可干预的社会、心理、生理因素均纳入问卷调查,以期克服前期研究中的一些缺陷。

在本研究多因素Logistic回归模型中,高龄与近一年内住院次数多是心血管疾病患者衰弱发生的独立危险因素,与前期研究一致[11]。但在所有纳入的实验室检查指标中,糖化血红蛋白c、甘油三酯水平与衰弱发生相关性无统计学意义。这与一项以408例福建省立医院年龄≥60岁老年人为研究对象的研究结果不一致。该研究结果显示老年人衰弱与血压、糖化血红蛋白、血脂水平存在相关性,糖化血红蛋白c≥7.5%的患者发生衰弱的风险是糖化血红蛋白c<7.5%患者的2.392倍,血脂异常组发生衰弱的风险是非血脂异常组的2.220倍(P<0.05)[12]。考虑到其研究中纳入了较多其他慢性病患者,如脑血管病、糖尿病、呼吸系统疾病等,而本研究中的患者主要为心血管疾病患者,因此患者的异质性可能导致了危险因素的不一致。在心功能方面,本研究中采用了更为客观的生化指标评定,结果显示当患者B型钠尿肽水平>200 pg/mL时,其发生衰弱的风险增高2.448倍(OR=2.448,95%CI:1.144～5.374)。这与国内一项研究一致,其结果显示心功能分级、年龄、住院次数、白蛋白、用药种类、尿酸是老年心血管疾病住院患者衰弱风险预测模型筛选的决策因素,其中心功能分级是最重要的决策因素[13]。心功能状况除直接影响患者身体机能外,还可能通过增加患者运动恐惧的发生率,进而进一步加重患者的衰弱感[14]。除上述影响因素外,本研究中发现心血管疾病患者衰弱的发生与主要照护者密切相关,当主要照护者为患者的非直系亲属时,衰弱的发生风险增加2.548倍(OR=2.548,95%CI:1.031～6.308)。推测主要照护者为患者直系亲属时,患者家庭功能可能更健全[15-16],但因为本研究中未进行家庭功能评分测定,所以在后续研究中,可进一步明确其相关性。

综上所述,衰弱在心血管疾病患者中发生率较高,高龄、近一年内住院次数多、高水平B型钠尿肽以及非直系亲属照护为其发生的独立危险因素。针对可干预的独立危险因素进行积极干预,例如控制B型钠尿肽水平、加强直系亲属照护可减少衰弱的发生,进而改善患者预后。