早产儿振幅整合脑电图改变的临床意义及影响因素分析

马丽丽,孙文佳,胡 芳,程 伟,李海燕,岳梦琦,冯小敏,王国琴,魏 巍,张士发

(皖南医学院第一附属医院 弋矶山医院 儿科,安徽 芜湖 241001)

根据世界卫生组织报告显示:全球每年约出生1 500万早产儿[1],其中每年我国早产儿约为100万,占全球早产儿的7.8%[2]。随着我国三孩政策的放开,高龄产妇有所增加,但同时受多种基础疾病的影响(糖尿病、高血压、贫血),导致在生育率下降的社会大环境下,我国早产儿发生率仍呈现上升趋势。早产儿是指胎龄<37周的新生儿,胎儿各系统发育都在特定生理时期,提前娩出必定存在部分器官发育不成熟,其中脑部发育最为重要,胎龄越小发生脑损伤概率越大,预后也越差[3],因此对早产儿脑发育成熟度进行评估以及早期识别脑损伤,在改善早产儿神经发育结局上具有重要意义。振幅整合脑电图(amplitude integrated electroencephalogram,aEEG)是在一定时限内进行连续监测,提取以振幅电压为主要标志的脑细胞活动的信息,并加以整合反映大脑电活动的基本规律的新型脑电监测工具,具有无创、便携、床旁监测、图形简单等优点[4]。本研究旨在观察早产儿aEEG监测异常率及出现异常脑电的相关影响因素,并探讨早产儿早期aEEG监测对预测早产儿神经发育的价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2021年10月～2022年7月弋矶山医院新生儿重症监护病房(NICU)收治出生胎龄在28～36+6周的118例早产儿作为研究对象,根据出生时胎龄进行分类,将胎龄为28～31+6周纳入非常早产儿组(24例),胎龄为32～33+6周纳入中度早产儿组(30例),胎龄为34～36+6周纳入晚期早产儿组(64例)。各胎龄早产儿一般资料差异均无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 118例早产儿一般临床资料比较

1.2 纳入及排除标准 纳入标准:①患儿自娩出后24 h内入院;②胎龄在28～36+6周,符合第9版儿科学早产儿诊断定义;③无神经系统疾病及遗传代谢病;④患儿家属对本次检查知情同意且配合。排除标准:①先天性神经系统疾病,中枢神经系统畸形;②严重缺氧导致的重度窒息;③胆红素脑病;④先天性心脏病等其他系统畸形。

1.3 研究方法

1.3.1 aEEG监测 采用Nicolet Monitor数字化振幅整合脑功能监护仪进行监测,监测前对头发茂密患儿进行剃头处理,并用磨砂膏反复处理头皮,将导电膏均匀涂抹于电极帽上,后将电极帽固定于患儿头部,连接帽子与放大器,阻抗检测合格后开始记录。首次监测于患儿出生后72 h内完成,二次监测于患儿出生后1周进行,监测时长为每次3～5 h,监测过程中患儿未使用任何镇静类药物。

1.3.2 DST检查 根据上海复旦大学附属儿科医院编制的0～6岁儿童智能发育筛查测验(Development Screening Test,DST)对入选早产儿纠正胎龄满40～44周进行神经功能发育评估。为避免主观因素引起误差,所有入选早产儿均由专业培训后的同一儿童保健科医生进行发育评估。DST中社会适应能区和运动能区各30个项目,智力能区60个项目,总计120个项目。所有监测结果用发育商(development quotient,DQ)表达智力、运动、社会适应3个能区的总体发育水平,用智力指数(mental index,MI)代替智力能区的发育水平。DQ及MI分数85分以上为正常,70～84分为可疑,低于70分为异常。

1.4 临床观察指标及评分判定标准 早产儿aEEG评分:根据Burdjalov建立不同胎龄新生儿的aEEG平均值[5],其中同胎龄的早产儿aEEG评分值小于Burdjalov的评分值为异常aEEG。将异常的aEEG根据Burdjalov评分值分为轻度异常组(Burdjalov评分值小于同胎龄正常早产儿1～3分)、中度异常组(Burdjalov评分值小于同胎龄正常早产儿4～7分)、重度异常组(Burdjalov评分值小于同胎龄正常早产儿8分及以上),本研究由于中、重度异常组早产儿数量较少,故将中、重度异常组合并进行统计分析。

2 结果

2.1 各组早产儿72 h和1周内aEEG严重程度占比 随着胎龄增长,早产儿72 h和1周时aEEG严重程度均逐渐降低(P<0.001),见表2。

表2 各组早产儿72 h和1周内aEEG严重程度占比[n(%)]

2.2 早产儿aEEG异常程度的相关影响因素分析 采用72 h aEEG监测脑电图像进行评分,并收集截止到入院72 h的相关临床资料。结果显示,正常组与异常组在出生体质量、碱剩余(base excess,BE)、喂养方式、开奶量、呼吸支持时长上差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

表3 aEEG监测结果一般临床资料比较[n(%),M(P25,P75)]

2.3 早产儿aEEG异常影响因素的多因素分析 根据单因素分析结果,P<0.10的变量均进入多因素Logistic回归模型(向后法)。结果显示鼻饲喂养(OR=5.151)是aEEG异常的危险因素(P<0.05);BE(OR=0.965)升高是aEEG异常的保护因素(P<0.05)。见表4。

表4 aEEG异常影响因素的多因素Logistic分析

2.4 不同DST评分结果与早产儿aEEG异常率比较 72 h与1周DST评分结果与aEEG分级均呈高度相关性(P<0.001),见表5。

表5 早产儿72 h和1周内aEEG结果与DST关系

2.5 ROC曲线分析aEEG结果与DST评分的关系 DST评分结果≥85为正常,DST<85为异常(DST用于评估早产儿神经发育),所有研究对象aEEG平均得分值减去胎龄平均得分值以校正胎龄不同引起的差异。ROC曲线分析提示aEEG评分对早产儿神经发育有较高的评估价值,灵敏度为92.3%,特异度为65%,截断值为0.5分,AUC为0.822(95%CI:0.741～0.903,P<0.001),见图1。

图1 aEEG评分评估早产儿神经发育的ROC曲线

3 讨论

随着我国NICU抢救技术的进步,早产儿存活率得到提升,而同时其遗留的神经系统相关的后遗症等问题却日益突出,如何早期有效识别早产儿脑部发育不良成为目前的研究重点。现阶段的aEEG研究多关注于缺血缺氧性脑病、脑损伤、脑出血等存在神经系统预后不良的高危早产儿[6-7],关于无神经系统疾病早产儿的神经发育结局研究较少,因此本研究关注无神经系统疾病的早产儿aEEG脑电监测结果及其相关危险因素,探讨早期aEEG监测对预测早产儿神经发育的临床价值。

胎儿脑部发育在妊娠第27周形成沟、旋回,第31周出现额叶外皮质折叠,第34周额叶、颞叶出现明显脑回、脑沟[8],可见晚期早产儿脑部发育较完善,且神经细胞数目也逐渐增多,大脑兴奋性增高。aEEG是近些年评估新生儿脑功能的有效手段,监测结果从背景连续性、睡眠-觉醒周期的形成与成熟、下界振幅与窄带宽度4个方面进行[9]。研究表明胎龄<28周的早产儿电压均为不连续性,无睡眠-觉醒周期,至34周后脑电活动连续性显著增强[10];图形连续性以及睡眠-觉醒周期的评估取决于早产儿脑电活动的整体状态,其成熟是由下丘脑-苍白球环路以及与之密切相关的脑皮层神经元共同参与的[11],至胎龄36周会出现宽带与窄带相交的睡眠-觉醒周期,与足月儿相似[12]。随着胎龄的增加,早产儿脑部发育逐渐完善,脑电活动背景连续且呈现较为成熟的周期性改变。在本研究中,随着胎龄增长,早产儿72 h和1周时aEEG严重程度均逐渐降低。由此可见,在非神经系统高危因素的早产儿aEEG脑电监测结果中,胎龄间异常率存在明显差异,非常早产儿出现重度异常的比例更大。

早产儿早期出现脑电活动的异常改变不仅与胎龄相关,更与喂养方式、环境因素、治疗手段等息息相关。在本研究中,鼻饲喂养为aEEG异常的危险因素,高BE是aEEG异常的保护因素。这可能是因为BE数值越小代表机体处于酸性环境,酸性产物堆积会使脑部发生缺氧,发生脑损伤概率增加,同时酸中毒可以影响脑血流的自主调节功能,引起血流动力学紊乱[13],进而破坏机体内环境的稳态,可能会影响到早产儿神经发育结局。部分早产儿胎龄较小和(或)早产儿整体情况较差,吸吮与吞咽反射未能引出且自主吸吮能力较弱,故采用鼻饲插管保证营养供给,研究表明进行吞咽反射训练以早期实现经口喂养组早产儿神经发育异常率远低于常规组[14-15],以上研究表明尽早的实现经口喂养,保证脑发育关键时期的肠内营养支持,有利于促进早产儿神经系统发育。

已有研究提示早期aEEG监测对早产儿脑损伤、新生儿胆红素脑损伤[16]、轻度缺血缺氧性脑病等新生儿神经类疾病的预后具有较高的预测价值,在本研究中DST评分结果与aEEG分级呈高度相关性,表明早期进行aEEG监测对于无神经系统疾病的早产儿神经发育结局也具有较好的评估价值。

综上所述,随着胎龄的增加,早产儿aEEG异常率逐渐减少,早期进行吞咽反射的训练,尽早实现经口喂养以及维持稳定的内环境,可以一定程度上促进早产儿神经发育。同时早期进行aEEG监测对早产儿神经发育预后具有较高的预测价值。