干燥综合征并发视神经脊髓炎1 例

郭 孟 郭雨凡

1 病例资料

患者，女性，38 岁，因“进食后恶心、呕吐，伴腹胀2月余”收治于我院消化科。患者2 月前开始出现进食后恶心、呕吐，呕吐物为酸性食物残渣，病程中患者无法进食油腻食物，2 月内体质量下降约5 kg。入院后完善相关检查，血常规示：白细胞2.73×109/L，红细胞3.53×1012/L，血红蛋白111 g/L；生化检查示：直接胆红素7.30 μmol/L，钾3.57 mmol/L；尿常规、粪便常规、肿瘤全套、血凝血功能、甲状腺功能全套未见明显异常。电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。腹部B 超未见明显异常。食道测压有阳性表现：食管下括约肌（lower esophageal sphinctre，LES）静息压力正常，LES 松弛完全，10 次5 mL 水吞咽中，4 次为无效收缩，其中3 次为无收缩，嘱该患者行快速吞咽2 次，食管体部蠕动强度未明显增加，根据芝加哥分类标准V3.0 诊断：为无效食管运动［1］。

入院后持续予以护胃、促进胃动力、营养支持等治疗1 周后未见症状好转，诊断仍不明确。进一步完善抗核抗体组套提示：抗核抗体阳性、抗SS-A 抗体阳性、抗SS-B 抗体阳性，故请风湿免疫科会诊，追问病史患者诉长期有轻度的口干、眼干，随即行唇腺活检，唇腺病理可见2 个淋巴细胞灶，确诊为干燥综合征（Sjogren’s syndrome，SS），遂予以甲泼尼龙片8 mg /d、硫酸羟氯喹片0.2 g /d 口服治疗。患者口、眼干及胃肠道症状较前好转，但1 周后患者出现四肢乏力、皮肤感觉麻木、视力下降症状，遂转至神经内科进一步治疗。神经专科查体：四肢肌张力可，胸腰段平脐有束带样麻木感，面部呈洋葱皮样感觉减退，四肢长袖套长袜套样感觉减退，右上肢腱反射（++），左上肢腱反射、桡骨膜反射（+），肱二头肌、肱三头肌反射（-），双下肢腱反射（+/-），左侧上肢近端肌力2 级，远端肌力2 级，右上肢近端肌力2 级，远端肌力3 级，左下肢肌力3 级，右下肢肌力2 级，深感觉在，双侧Babinski 征、Oppenheim 征为阳性。完善相关检查：血清抗水通道蛋白-4 抗体IgG（+），颅脑MRI 示延髓局部肿胀，见斑片状长T1 长T2 信号，增强扫描周边少许环形强化；结合病史考虑炎性可能，见图1。并排除动静脉瘘、占位性病变后诊断为视神经脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO），1 天后患者出现小便失禁、呼吸困难、肌力进一步减退，病情迅速加重，予以人免疫球蛋白16 g/ d，持续6 天，予以甲强龙500 mg/d，持续5 天冲击治疗，并予以硫辛酸注射液营养神经、胰激肽原酶扩张血管等对症治疗，辅以补钾、护胃、营养支持等。除药物治疗外，每天2 次针对四肢及膀胱区、骶尾部进行低频脉冲电治疗以兴奋神经肌肉组织、促进局部血液循环，治疗的同时注意患者会阴部清洁，预防感染和压疮。治疗5 天后患者病情逐步好转，肌力上升，遂停用丙种球蛋白，泼尼松减量至250 mg/d。继续治疗4 天后患者皮肤感觉逐步恢复，泼尼松进一步减量至120 mg/d。患者诉小便不适，考虑因长期导尿致尿路感染，予以左氧氟沙星抗感染治疗。继续治疗5 天后泼尼松再次减量至60 mg/d，并改为口服，此时患者肌力、大小便基本恢复正常，皮肤麻木感基本消失，病理征（-），但患者视力未完全恢复正常。嘱患者出院后继续口服泼尼松，遵医嘱逐渐减量，并加用硫唑嘌呤维持治疗。

图1 颅脑MRI

3 个月后随访，患者一般情况可，消化道症状明显好转，大小便、四肢肌力、视力恢复正常，皮肤麻木感觉消失，嘱患者继续遵医嘱服药。

2 讨论

NMO 为少见的自身免疫性脱髓鞘疾病，与水通道蛋白4（aquaporin protein-4，AQP4）密切相关［2］，严重的NMO 可导致持续的视觉和运动功能障碍［3］。大剂量糖皮质激素、丙种球蛋白冲击治疗和血浆置换是急性发作期的主要治疗措施，而硫唑嘌呤、霉酚酸酯和其他免疫抑制剂则用于长期稳定［4］。随着治疗方法的进步，单克隆抗体（如依库珠单抗和萨特利珠单抗）已被批准用于治疗AQP4-IgG 阳性的NMO［5］。本例患者确诊后首先予以大剂量甲泼尼龙、丙种球蛋白冲击治疗，辅以营养神经、补钾、护胃、低频脉冲电治疗等，后续糖皮质激素逐渐减量至低剂量口服，并加用硫唑嘌呤维持治疗，疗效较好。

据文献报道，SS 和SLE 是系统性自身免疫性疾病中与NMO 最相关的疾病，偶与之并发［6-7］。SS 患者其神经系统患病率为8%～49%［8］，至于NMO 是否是SS的继发表现尚存在争议，大部分学者认为两者只是并存的关系［9-10］。有证据表明部分NMO 患者也有唾液腺炎的症状［6］，且最近的研究发现SS 和AQP4-Ab 阳性NMO 均与雌激素水平有关，另外，在NMOSD 患者中也可以观察到免疫细胞浸润和异位淋巴结构［5］，这些结果表明，两种疾病可能有共同的发病机制和易感因素待进一步探索。

综上，现有研究已经发现NMO 与SS 之间有着某种联系，且两者合并发生时其预后较差［11］。本例患者诊断明确后即开始积极治疗，有效的遏止了病情的发展，随着两种疾病共同病理生理机制的进一步探究，其诊断和治疗方案势必将更加高效和完善。