米非司酮联合米索前列醇治疗稽留流产的效果及对胚胎自然排出率的分析

陈惠琼

(厦门大学附属第一医院杏林分院妇产科,福建 厦门 361022)

稽留流产(Missed abortion,MA)为临床特殊流产类型之一,其也被称为过期流产或死胎不下,主要指胚胎已经死亡,但仍在子宫腔内稽留[1]。临床规定胚胎停止发育但尚未排出时间达到2个月即为MA。MA发生后以腹痛、停经、阴道流血等为主要表现,若未能及时处理,对患者身体健康与预后生育功能均存在严重影响。对于MA患者来说,死亡的胚胎组织留滞于宫腔内时间较长,已逐步机化紧密粘连子宫壁,对胚胎的剥离及刮宫存在严重影响,因而相较其他类型的流产,MA的临床处理难度更大[2]。传统临床针对MA的治疗以清宫术处理为主,但实施清宫易引发子宫内膜损伤,术中需多次清宫,存在宫颈扩张困难,不良反应发生率较高,对患者身心健康存在一定影响[3]。因而目前临床针对MA患者多实施药物治疗。米非司酮属于一种孕酮受体竞争性拮抗剂,米索前列醇属于经人工合成的一类前列素E1类衍生物,二者联用具有较为理想的抗早中期妊娠作用,是临床较常用的妊娠终止用药,其近几年在MA治疗中也有广泛应用[4]。对此,此次研究主要以我院2022.5.1～2023.5.31收治的MA患者120例为例,分析予以米非司酮联合米索前列醇治疗的临床价值。报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入本院2022.5.1～2023.5.31收治的MA患者120例,将其以随机数字表形式1:1划分为对照组、观察组,各60例。对照组年龄21～38岁,均值(28.59±4.24)岁;孕周10～22周,均值(16.12±2.55)周;孕次1～4次,均值(2.23±0.55)次;产次0～3次,均值(1.35±0.47)次;初产妇、经产妇分别35例、25例。观察组年龄21～37岁,均值(28.61±4.29)岁;孕周10～21周,均值(16.20±2.28)周;孕次1～5次,均值(2.25±0.49)次;产次0～4次,均值(1.37±0.45)次;初产妇、经产妇分别37例、23例。统计2组患者基础信息未见统计学差异(P>0.05),可比。本次研究项目已获得本院医学伦理核准,可执行。

纳入标准:①年龄≥18岁;②经超声显示空孕囊,胎儿已经停止发育或已死亡;③临床资料完整;④血尿常规、凝血、肝肾功能等常规检查均未见异常;⑤患者及家属知情。

排除标准:①合并严重心脑血管疾病;②对研究药物有过敏反应,或既往有过敏史;③子宫明显器质性病变或瘢痕子宫;④既往有激光、宫颈微波等治疗史;⑤精神或智力异常,无法配合临床治疗;⑥凝血障碍;⑦严重脏器疾病。

1.2 方法

观察组口服米非司酮配伍米索前列醇联合清宫术治疗。治疗第1、2d口服米非司酮片(国药准字H20000628;上海新华联制药;25mg),第3d口服米索前列醇片(国药准字H20000668;华润紫竹药业;0.2mg)。其中米非司酮片空腹或进食2h后服用,单次用药50mg,2次/d,用药2d;米索前列醇片晨起空腹顿服0.6mg,若用药3h后仍未娩出,再次顿服0.6mg。用药6h内观察阴道出血情况,一旦出血>100mL立即行清宫术;若阴道出血量较少或无明显腹痛感,则6h后行清宫术。

对照组口服己烯雌酚联合清宫术治疗。连服3 d己烯雌酚片(国药准字H13022849;承德九龙药业;1mg)5 mg,第4d行清宫术治疗。

术后,两组妊娠组织均及时送病理,以及时诊断、排除滋养细胞疾病。并均于术后1周进行超声复查,评估有无宫腔内残留,若有残留需行2次清宫术。

1.3 观察指标

1.3.1 流产效果

判定标准如下:①完全流产:用药12 h内明显腹痛及阴道流血,自然排出胚胎组织物,无过多出血;②不全流产:用药12 h内出现阴道流血及腹痛,但未排出组织物;或排出组织物,但存在较多流血;③无效:用药12 h内几乎无反应。完全流产、不全流产病例数占总例数百分比计算总有效率。

1.3.2 术中宫颈软化及扩张效果

判定标准如下:①显效:宫颈软化良好,宫颈口松弛,能够在无阻力的情况下顺利通过8号扩宫器,不需要进行扩宫并可行清宫术治疗;②有效:软化较好,宫颈口有明显扩张,但在使用6号扩宫器情况下仍存在一定阻力,需要进一步扩宫后实施清宫术治疗;③无效:软化、扩张作用均不明显,无法通过6号扩宫器,需从3号逐步扩至8号。总有效率计算公式:显效、有效病例数之和/总例数×100%。

1.3.3 胚胎自然排出率

判定标准如下:米索前列醇口服1日后妊娠组织自然排出,清宫将残留组织(包含蜕膜组织、胎膜组织等)刮出为胚胎自然排出;反之,用药1 d内,未排出妊娠组织,超声显示较用药前无差异为胚胎未排出。统计患者用药后胚胎自然排出情况。

1.3.4 手术指标

记录两组患者术中出血量、手术用时、阴道出血量。

1.3.5 不良预后发生率

记录一次清宫成功率、再次清宫率、需要宫颈扩张率、人工流产综合征(Artificial abortion syndrome,AAS)发生率。其中AAS判定标准如下:清宫术中/术毕出现胸闷、面色苍白、头晕、血压降低、大汗淋漓、心律不齐、心动过速等症状出现,或有抽搐、晕厥、休克等严重症状出现。

1.3.6 不良反应发生率

观察两组患者治疗期间呕吐、腹泻、头痛、恶心、食欲降低发生情况。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 流产效果

两组患者流产效果对比,观察组总有效率较对照组更高(P<0.05)。见表1。

表1 流产效果(n,%)

2.2 术中宫颈软化及扩张效果

对比术中宫颈软化及扩张效果,观察组总有效率较对照组更高(P<0.05)。见表2。

表2 术中宫颈软化及扩张效果(n,%)

2.3 胚胎自然排出率

观察组胚胎自然排出率较对照组更高(P<0.05)。见表3。

表3 胚胎自然排出率(n,%)

2.4 手术指标

观察组手术用时较对照组短(P<0.05);术中出血量、阴道出血量,观察组较对照组更少(P<0.05)。见表4。

表4 手术指标

2.5 不良预后发生率

观察组一次清宫成功率较对照组更高(P<0.05);观察组再次清宫率、需要宫颈扩张率、AAS发生率较对照组均更低(P<0.05)。见表5。

表5 不良预后发生率(n,%)

2.6 不良反应发生率

两组不良反应发生率无统计学差异(P>0.05)。见表6。

表6 不良反应发生率(n,%)

3 讨论

MA是临床较为常见的一类流产类型,导致该类流产发生的原因较多,主要包含不良生活习惯、精神压力、内分泌异常、遗传基因缺陷、环境因素等[5]。该病发生后,死亡的胎儿或胚胎组织会长时间在患者宫腔内滞留,会对机体产生刺激,使其释放凝血活性物质,并逐步进入机体血液循环,易诱发凝血障碍,引发弥散性血管内凝血(Disseminated intravascular coagulation,DIC);同时,MA时间越长,越易增加宫壁与组织机化粘连风险,加大清宫难度[6]。因而针对MA及时采取有效的诊断与治疗十分关键。

传统临床针对MA的治疗以雌激素软化宫颈为主,其可提升子宫肌层对缩宫素的敏感程度,进而行钳刮或清宫术治疗。但在临床实践中逐渐发现,雌激素的宫颈软化效果较一般,会在一定程度上加大扩宫、刮宫难度,且术后存在子宫穿孔等并发症发生风险,导致整体治疗效果不佳。米非司酮、米索前列醇则是当前临床被广泛用于终止早孕治疗中的药物,联合应用上述药物可发挥较好的妊娠终止作用,且其在MA治疗中也具有较为理想的作用[7]。本次研究显示,在联合应用米非司酮、米索前列醇治疗下,观察组患者流产效果、术中宫颈软化/扩张效果较对照组(口服己烯雌酚联合清宫术治疗)均有升高(P<0.05)。同时,胚胎自然排出率、一次清宫成功率均为观察组更高,术中出血量、阴道出血量均为观察组更少,观察组手术用时更短,再次清宫率、需要宫颈扩张率、AAS发生率均为观察组更低(P<0.05)。且对比两组不良反应发生率无统计学差异(P>0.05)。该研究提示,米非司酮、米索前列醇联合治疗MA效果更佳,能够获得更理想的术中宫颈软化、扩张效果,提升一次清宫成功率及胚胎自然排出率,且药物不良反应少,具有较高的临床应用价值。分析原因可见,米非司酮为口服避孕药之一,其具有抗糖皮质激素活性,但无抗雌性激素、孕激素、雄激素等激素活性,与孕酮受体亲和力较强,临床多被用于催经止孕、抗早孕、胎死宫内引产等治疗中。米非司酮具有促宫颈成熟、月经诱导、抗受精卵着床等效果,其能够通过竞争蜕膜的孕酮受体,对孕酮作用发挥进行阻碍,从而实现止孕作用[8]。米索前列醇则为前列腺E1衍生物之一,该药物具有较强的胃酸抑制作用,可刺激妊娠子宫收缩。此外,该药具有前列腺素类药理活性,可促使宫颈软化,提升宫腔内压力及子宫张力。而米非司酮单药难以促进子宫活性达到需求状态,单一抗早孕易引发不完全流产,但其可促进子宫前列腺素敏感度升高。因而联合应用米非司酮、米索前列醇可同时发挥增强完全流产率、降低恶心、呕吐等不良反应发生率。故二者联用可有效提升MA治疗效果,提升宫颈扩张率,减少不良反应,减少不良预后。

综上,MA患者采用米非司酮联合米索前列醇治疗,可发挥积极作用,能够提升宫颈扩张率,保障流产效果,降低再次清宫率、AAS发生率,且不良反应少,安全性较高。