某院基于慢病管理的药学服务模式探索*

余永游,赵 刚

(重庆市铜梁区人民医院药剂科,重庆 402560)

慢性非传染性疾病(简称慢病) 主要包括高血压、糖尿病、冠心病、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病、哮喘、恶性肿瘤等[1]。近年来,随着我国人口加速老龄化,慢病患者基数不断扩大;据《中国健康管理与健康产业发展报告(2018)》及《中国居民营养与慢性病状况报告(2020)》,我国慢病患者总数逾3亿,因其导致的死亡占总死亡的比例高达88.5%[2]。

面对如此严峻的形势,国务院办公厅印发了《中国防治慢性病中长期规划(2017-2025年)》,规划中明确指出“落实分级诊疗制度”“培育适合不同地区特点的慢性病综合防控模式”等措施。而区县医疗机构作为分级诊疗中承上启下的重要环节,应结合本土情况充分利用各类人员队伍、构建慢病防控平台,将慢病管理做实、做深、做细,保障慢病防治中长期规划目标的顺利实现。

1 药师在慢病管理中的价值

药师作为医疗服务的重要角色,特别是随着“新医改”的不断推进,医院药师定位逐渐由传统的“以药品保障供应为主”向“以病人为中心,以合理用药为核心”转变[3]。在此过程中,考虑慢病患者常需联用多种药物,药物相互作用及不良反应等因素都可能影响其疗效和用药安全[4],尤其是在《长期处方管理规范(试行) 》的实施下,如何兼顾“方便患者”和“安全用药”将是一个严峻的挑战,因此慢病管理可作为药师深度参与合理用药的一个切入点。

借鉴国外慢病管理模式,药师参与到慢病管理工作中可以改善患者预后,如英国社区药师的慢病药学服务减少了医生工作量,从而使患者获得了更多慢病管理的机会[5]。虽然我国起步稍晚,但以合理用药为核心的药学服务模式已基本建立,部分药师已经开始参与慢病管理,既提高了患者对疾病的认识度和对治疗的依从性,又改善了其生活质量和生命指标[6-8]。

2 药师参与慢病管理的现状

药师通过提供专业的药学服务来融入慢病的全流程管理。从医院等级分层来看,目前高级别医院设有药师慢病管理专区的比例更高,尤其是三甲公立医院,而社区卫生服务中心则相对匮乏。一项“我国医疗机构药师参与慢病管理的现状调查分析”显示[2],提供药学服务的人员中,临床药师占比最高;在服务内容方面,参与度较高的项目有处方审核与调剂、不良反应监测、用药咨询,参与度较低的项目为建立用药档案、指标监测、提供慢病相关资料;在参与方式中,最多的是面对面,其次是电话随访、短信或微信随访。

近年来,虽有《关于加快药学服务高质量发展的意见》(国卫医发〔2018〕45号)的推动,但药师参与慢病管理工作仍有诸多不足,如:药师专业技能不足、服务内容零碎而未能实现闭环管理、药师热情不高等;分析可能的原因有慢病管理药学服务的资源不足、患者对药师缺乏信任、缺少药学服务规范及药事服务费[9-12]。

3 本院慢病管理的药学服务模式探索

3.1建立慢病药学服务构架 本院以临床药师为先锋队(专业涉及呼吸系统、心血管系统、神经系统、肿瘤等),带动药学人员开展慢病药学服务工作。期间,考虑部分药师技能差异,科室建立针对慢病的外出培训计划(通常是到上级医院短期学习特定慢病服务内容)、慢病专题分享模式(内部业务学习)、督导申请慢病相关课题,还将慢病服务工作量及成效纳入奖励性绩效考核,以此来提高药师专业能力及工作热情。在慢病药学服务内容筹备方面,兼顾事前准备(软硬件配备、制作表格模板等)、事中实践(用药监护、处方审核、查房会诊、基因检测等)、事后随访,且每个环节严格统一标准、规范记录留痕,确保药学服务的系统性。

3.2主动科普宣教 考虑慢病起病缓慢,预防和治疗同等重要,药剂科每年借助“安全用药月”、下乡义诊、医疗公益等活动,深入场镇集市、社区中心或借助媒体、药学微信公众号,通过录视频、讲科普、医药问答等多种形式,提高公众对慢病防控的意识。

针对慢病用药,药剂科从贮存养护(如胰岛素)、特殊制剂用法用量(如各类吸入制剂)、中药煎煮方法、健康生活指导、其他用药注意事项等内容点,分门别类地整理成册,既便于窗口药师提供同质化、标准化的用药交代,又可印发宣传册延伸药学服务的社会效益。

3.3统一慢病用药目录 针对常见慢病用药,我院与辖区内各公立医疗机构建立了沟通协调机制,定期调整《上下级医疗机构慢性病用药衔接清单》,明确清单内药品配备不得低于90%,便于实现药学服务连续化。2022年的清单中包含85个药品品种、104个药品品规,覆盖10个慢病病种;同时,药师对这部分药品的特殊用法、不良反应、相互作用等关键信息进行梳理、培训,保障药学服务同质化。

3.4开设慢病药学门诊 本院呼吸与危重症医学科(PCCM)为全国示范中心,软硬件配备齐全,慢性阻塞性肺疾病、哮喘等患者较多。依托于此,本院申请并获批了PCCM咳喘药学门诊授牌,临床药师定期坐诊对慢阻肺、哮喘患者提供用药评估、药物重整、用药计划、用药教育、随访指导等药学服务,群众满意度高。借此思路,药剂科还申请了独立门诊用房、积极拓展药学门诊服务范围,现已开设肿瘤药学门诊、冠心病药学门诊。

3.5审核慢病用药处方 在前置审方系统运行前,本院的收费前审方由人工完成,但收费前人工审核无法覆盖全部处方,故前期选取的主要审核对象是慢病人群的用药处方,开展模式为临床药师利用慢病医药联合门诊和重点患者查房,在医生开具处方时进行现场审核、与医生零距离沟通,这既增加用药安全性,又为后期前置审核规则的信息化积累经验。

3.6实施慢病药学监护 鉴于本院临床药师参与临床实践的科室中涵盖肿瘤血液内科、心血管内科、呼吸与危重症医学科等慢病大科,临床药师将“合并有多种慢性病、接受多系统、多专科治疗”的患者纳入药学重点监护患者范畴,对此类患者积极与医护沟通、提高药学查房频率、跟进会诊、建立药历。因此,近3年涉及慢病用药的会诊达1 500人次,超总会诊量的50%;且据问卷调查显示,慢病患者对药师整体满意度较高。

3.7推进药物基因检测 药物基因组学是精准医疗的重要分支,其从基因水平研究基因序列的多态性与药物效应多样性之间的关系,改变了传统“千人一药”的给药方式,推进了“量体裁衣”的个体化治疗进程。为此,本院引入多通道荧光定量分析仪(与微测序试剂配套使用),其可用于检测患者对常见高血压药物、他汀类药物、氯吡格雷、华法林、部分肿瘤药物、叶酸、硝酸甘油等的敏感度或代谢类型,经药师解读报告、提供用药建议,助力精准选择治疗药物或科学调整药物剂量,提高治疗效果,减轻毒副作用。

3.8“互联网+”药学服务 本院加强信息化建设,积极打造智慧医院,在慢病管理中引入康赛慢病管家APP,其内容模块涉及患者管理(如筛查评估)、体征管理、患者服务(包含药学服务、随访、满意度调查等)、家庭签约、转诊管理、统计报表等各项内容,以期实现O2O模式(Online to offline,即线上线下相结合)的闭环管理。期间,临床药师通过规范药品字典、审核慢病药物的用药注意事项、跟进慢病高危患者,探索开展对慢病患者的用药提醒、用药指导、用药随访等工作,保障用药更加安全;目前累计已推送用药提醒、健康宣教34 474人次。

基于上述药学服务模式,再借助本院对区内15家下级医院建立的定点帮扶渠道,本科药师主动融入帮扶团队,建立慢病患者信息台账,关注患者随访信息,据此可协同医生及时给出下次治疗意见,若是单纯的开具药物或者常规复查,可在康赛慢病管家APP中建议患者到就近的辖区乡镇医院、社区医院,以减少经济成本、时间成本;若患者有特殊情况或风险因素,药师还会电话联系患者,建议经辖区内医生评估,视情况转入本院治疗。这既保障了药学服务的序贯性,又为慢病分级诊疗奠定基础。

4 小 结

以上本院的药学服务模式符合区县医疗机构实际情况,有很好的操作性,也取得了良好的社会效益,但在实施过程中,作者也还在思考如何能将这项工作进一步拓展深化。考虑目前药师在开展很多服务项目时,政府并未设立收费标准,因此药师从事的大量工作都是免费的,这也一度让药学在医院的定位被模糊化、边缘化,要想保持药学服务的持续良性发展,量化药师服务价值是药学专业化发展的必然要求与趋势。根据国家出台的部分药学服务规范,药师应注重提升专业技能,为患者提供标准化服务,同时在区域内探索一定的补偿机制。另外,针对“线上门诊、在线续方、电子支付、送药到家、平台监护”这种更高级别的“互联网+”药学服务[13],区县的大部分老年慢病患者适应较慢,在推行该服务模式时药师可积极融入家庭医生签约团队,将药学服务内容与医生诊疗形成优势互补,通过定期走访社区、面对面的宣教引导让患者更加放心,提高熟悉度和接受度,最终构建区域内互联互通的药学服务体系[14]。