ApoB/ApoA1 与糖尿病视网膜病变继发玻璃体积血的相关性研究

但玉娇 张凌 陈彬

糖尿病是一种体内高血糖的代谢疾病，同时存在脂代谢紊乱，从而造成细胞功能障碍及血管损伤，糖尿病视网膜病变（DR）是主要并发症之一，严重影响我国40 岁以上人群视力［1-3］。随 着DR 病情进展，来自视网膜或脉络膜的新生血管破裂，血液渗入玻璃体腔，发生玻璃体积血（VH），导致视力急剧下降，严重影响生活质量［4-6］。

目前，VH 发病机制尚未完全清楚，研究表明高脂血症对DR 的发生发展有至关重要的作用，其中，载脂蛋白B/载脂蛋白A1（ApoB/ApoA1）与DR 发展密切相关，并且可作为预测及治疗DME的重要指标［7-8］。而DR 患者出现血小板凝集、黏附异常，可能由于DR 患者体内糖、脂代谢紊乱，造成血小板凝集，凝血功能受到影响，由此我们推测VH 的发生发展过程与脂代谢、凝血功能有关［9］。然而当前关于VH 的发生与脂代谢、凝血功能差异的研究尚且不足，因此本研究将VH 患者的血脂、凝血指标与非VH 进行对比，探讨该类指标在DR患者中的临床意义［10］。了解VH 的保护因素与危险因素，减少VH 引起失明的概率，从而探索VH 的早期发病机制，寻找治疗方法，延缓DR 病程进展，提高人们生活质量。

对象与方法

一、研究对象

回顾性分析2021 年8 月至2022 年12 月就诊于乐山市人民医院的DR 患者，样本量的计算采用估算法，按照研究变量数的10 倍估算，需要180 例，最终实际纳入187 例，其中男101 例、女86 例。纳入标准：经内科确诊2 型糖尿病；根据患者眼底荧光素血管造影（FFA）结果确诊为非增殖期糖尿病视网膜病变（NPDR）或增殖期糖尿病视网膜病变（PDR），双眼DR 严重程度不等者，以病变严重侧为准；年龄40～65 岁。排除标准：近期服用降脂、抗凝、溶栓药物，合并全身严重疾病。研究对象根据是否发生VH，分为VH 组（96 例） 和非VH组（91 例，含NPDR 和PDR 患者）。本研究获得医院伦理委员会批准（审批号：LYLL〔2023〕KY034），并豁免知情同意。

二、观察指标

分别记录DR 患者年龄、性别、BMI、吸烟、饮酒、高血压病史、空腹血糖（FBG）、糖尿病病程、血脂相关指标［甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、HDL-C、LDL-C、ApoB/ApoA1］、 凝 血 四项［血浆凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）、血清纤维蛋白原（FIB）、凝血酶时间（TT）］。

三、统计学处理

应用SPSS 22.0 进行统计分析，定量资料符合正态分布，以表示，方差齐时组间比较采用t检验，方差不齐时组间比较采用校正t 检验。定性资料以例（%）表示，组间比较采用χ2检验，采用Logistic 回归（向后逐步法）分析DR 继发VH的危险因素，P ＜ 0.05 表示差异有统计学意义。

结 果

一、VH 组与非VH 组DR 患者基本资料比较

两组总体平均年龄为（54.05±6.50）岁。非VH 组 中NPDR 52 例，PDR 39 例，NPDR 与PDR患者基本特征差异无统计学意义，故统一纳入非VH 组，与VH 组进行分析比较。VH 组与非VH组的性别、年龄、病程、BMI、吸烟、饮酒、高血压病史差异无统计学意义（P 均＞ 0.05）。VH 患者FBG、HbA1c高于非VH患者（P均＜ 0.05）。见表1。

二、VH 组与非VH 组DR 患者血脂指标的比较

VH 组的TC、HDL-C、LDL-C 及ApoB/ApoA1水平均较非VH 组高，差异具有统计学意义（P均＜ 0.05），而两组间TG 差异无统计学意义（P ＞0.05）。见表2。

三、VH 组与非VH 组DR 患者凝血指标的比较

VH 组与非VH 组间FIB 差异有统计学意义（P＜0.05），而PT、APTT、TT 差异无统计学意义（P 均＞0.05）。见表3。

表1 DR 患者基本特征

四、DR 继发VH 的危险因素分析

采用Logistic回归分析DR 继发VH的危险因素，以VH 为因变量（VH 组=1，非VH 组=0），将表1、2、3 中P＜0.05 的FPG、HbA1c、TC、HDL-C、LDL-C、ApoB/ApoA1 及FIB 设为连续型自变量，采用逐步Logistic 回归分析筛选变量，结果显示：HbA1c、ApoB/ApoA1 及FIB 是DR 病 情 进 展 为VH的危险因素（P ＜ 0.05）。见表4。

讨 论

血糖控制不佳是导致 DR 发生的危险因素，但血脂、凝血相关指标是否是DR 进展至VH 的危险因素还值得探讨，故本研究纳入VH 和非VH 患者进行对比，发现HbA1c、ApoB/ApoA1 及FIB 是引起VH 的独立危险因素。

HbA1c属于血红蛋白非酶促糖基化产物，受体内血糖水平的影响，主要反映糖尿病患者近3 月血糖控制情况［4，11］。本研究中发现VH 组HbA1c、FPG高于非VH 组，并且HbA1c是VH 发生的危险因素，与吕欣等［12］研究结果一致。虽然两组患者年龄无统计学差异，但有研究表明DR 患者发生VH 的年龄趋于年轻化，糖尿病确诊年龄越小，发生VH 风险越高，病情越重，所以严格控制血糖对预防VH具有重要意义［13］。

高脂血症是DR 重要的危险因素之一，血脂升高通过非酶促糖基化通路引起脂质过氧化产物累积，增加血液黏稠度、血浆脂蛋白渗出、血管内皮功能紊乱，导致视网膜组织缺血、缺氧，进而引起眼底微血管病变［14-16］。HDL 主要由ApoA1 组成，是一种促进胆固醇代谢的磷脂质的血清蛋白，而LDL 主要由ApoB 组成，是一种促进动脉硬化的脂蛋白，LDL 与HDL 均在两组患者中体现差异［14，17］。目前已有研究证实ApoB/ApoA1 对心血管疾病、糖尿病血管病变有重要的独立预测作用，ApoA 具有抗血管生成作用，而ApoB 可能通过释放毒素损害视网膜血管细胞，加重DR 进展，ApoB/ApoA1 升高与DR 病程进展密切相关［18-19］。本研究显示ApoB/ApoA1 是DR 进展至VH 的危险因素，表明ApoB/ApoA1 与VH 密切相关，并且ApoB 及ApoA1 不受进食、药物等因素影响，因此，重视ApoB/ApoA1对DR 患者的影响，加强血脂管理，有利于延缓VH 的发生发展［20］。

FIB 是糖尿病患者血液黏度的主要决定因素，在DR 患者中，高FIB 水平和血管内压力导致血液黏度增加，其中FIB 可能参与微血管炎症和闭塞，从而加速DR 进展，发生VH［21-23］。有研究报道在DR 患者中，FIB 是导致牵拉性视网膜脱离的重要因素之一，而在本研究中VH 组FIB 水平高于非VH 组，并且FIB 是VH 发生的危险因素，可能原因是高血糖损伤视网膜内皮细胞，激活凝血系统，纤溶活性降低并形成视网膜血栓，凝血功能受到一定影响，抗凝血功能增加，从而增加 FIB水平［24-25］。在相关文献中报道凝血-纤溶系统的失衡是长期高血糖导致的结果，血液的高凝状态可能是DR 致病的重要机制［26］。因此，DR 患者治疗及随访过程中，监测凝血指标对VH 的预防也有重要的临床意义。

表2 VH 组与非VH 组DR 患者血脂指标比较（±s）

表2 VH 组与非VH 组DR 患者血脂指标比较（±s）

变 量 VH 组（96 例） 非VH 组（91 例） t 值 P 值TC/(mmol/L) 5.20±1.43 4.63±1.17 2.980 0.003 TG/(mmol/L) 2.19±1.53 1.99±1.38 0.994 0.347 HDL-C/(mmol/L) 1.16±0.28 1.28±0.38 -2.187 0.030 LDL-C/(mmol/L) 3.20±1.32 2.75±1.03 2.624 0.009 ApoB/ApoA1 0.85±0.29 0.64±0.21 5.705 ＜0.001

表3 VH 组与非VH 组DR 患者凝血指标比较（x±s）

表3 VH 组与非VH 组DR 患者凝血指标比较（x±s）

变 量 VH 组（96 例） 非VH 组（91 例） t 值 P 值PT/s 11.16±0.89 11.28±1.02 -0.835 0.405 APTT/s 27.35±4.11 27.07±4.66 0.429 0.668 TT/s 17.56±1.10 17.57±0.92 -0.074 0.941 FIB/（g/L） 3.90±0.97 3.57±1.01 2.222 0.027

表4 DR 继发VH 危险因素的Logistic 回归分析

综上所述，HbA1c、ApoB/ApoA1 及FIB 是DR患者病情进展为VH 的危险因素，因此，在临床中，对于糖尿病患者，需规律监测血糖、血脂、凝血指标，积极控制，从而延缓DR 病程进展，降低VH 的发生。