拉萨市某三甲医院国家组织药品集中带量采购政策后临床使用情况分析

丁泽堃 泽碧 赵敏 左玮,2*

1.西藏自治区人民医院药学部，西藏 拉萨 850000；2.中国医学科学院北京协和医院药剂科，北京 100730；3.西藏藏医药大学，西藏 拉萨 850000

集中采购政策自2000 年开始以省（自治区、直辖市）一级政府试点实施，2019 年以“4+7 城市药品集中采购”政策开展药品带量采购试点工作，通过国家组织、带量采购、平台操作的方式，所涉药价平均降幅55.7%，最高降幅甚至超过90%[1]。2020 年，西藏自治区开始执行西部地区联盟采购计划，1 月实行第一批联盟采购药品目录，5 月实行第二批联盟采购药品目录，11月执行第三批联盟采购药品目录。以西藏自治区人民医院的联盟采购数据为例，第一批采购目录23个品种中，原研药的替代率为56.52%，第二批目录16个品种中，原研药的替代率为50%，第三批目录32 个品种中，原研药的替代率为53.13%，原研药的替代率均超过了50%.然而，高龄、文化程度、健康素养、多重用药、治疗药物的可及性、药物国产化的替代、药物治疗副作用等因素可能会影响慢性病患者药物治疗的依从性[2-4]，从而增加慢性病患者治疗风险[5]。有研究表明，全国各地区用药依从性不均衡，“三高”患者受人文因素和地方政策影响，用药依从性呈现显著差异，因此关注本地慢性病患者的用药现状十分重要。本文经过统计分析集采政策落地前后拉萨地区患者用药变化情况，了解拉萨市患者用药依从性、可及性及药品替代率情况，以期为药品采购、用药教育、临床工作提供参考。

1 资料与方法

1.1 临床资料

提取西藏自治区人民医院实施国家集采政策前1年（2019 年全年），及实施政策后1 年8 个月（2020 年1月至2021年8月31日）门诊就诊患者基本信息及药品的使用情况，通过患者特征码提取目标患者的临床资料。纳入标准：①正在使用或曾经使用《西藏自治区集中采购目录（第一批）》中的药品；②目标时间段至少有5 次就诊记录；③年龄18 周岁。排除标准：仅2020年之后有就诊记录。

1.2 方法

根据患者开具处方的诊断、频率、药品信息进行初步筛选后，将换药、停药人群信息统计，调取该部分患者门诊病历、检验信息分析。使用WPS、SPSS 27.0对数据进行处理，符合正态分布的计数资料采用描述分析法。

2 结果

2.1 基本资料

从HIS 系统中提取患者信息共计13422 例，按准入排除标准筛选后，有效样本共5887 例（女2476 例，42.1%；男性3411例，57.9%），年龄59.79±13.22,18～97岁，病种主要分布于心血管系统（72.96%）、抗感染治疗（11.72%）、内分泌系统（7.71%）（见表1）。

表1 样本基本信息

2.2 样本患者用药规律

不同年龄段的患者在用药规律方面没有表现出统计学差异（P＞0.05）。年龄较小的患者和年龄较大的患者在用药规律方面表现得更加良好，而中年患者的用药依从性相对较低（图1）；在38～48 年龄段的患者中，男性患者的规律用药率明显高于女性患者（765，90.00%vs.520，85.1%，P=0.006）。此外，随着用药时间的增加，患者的持续用药率呈下降趋势（表4，图2）。

图1 总体用药规律性比较

图2 2020和2021年继续用药人数及占比

2.3 患者换药及改变剂量情况

2019年换药患者占比较少（416，7.07%）；换药、加药数据中，加药患者较多（895，15.20%），调整剂量患者很少（7，0.12%），换药数据中男性组总体有统计学差异（P=0.041）。2020 年及以后数据中，患者更换国产药品后，换药的比例有所上升(467，7.93%)，相较于2019 年数据无统计学差异；调整剂量患者仅占比0.20%，与2019 年相比无统计学差异；女性组总体有统计学差异（P=0.034）；加药患者有所减少（812，13.79%），减药患者较多（608,10.33%），相较于2019年有统计学差异（P=0.03）。

分组比较下，中年患者的换药比例比较均衡，男性患者总体换药比例大于女性患者。2019 年数据中，18～38 年龄段患者换药数据与其他年龄段分组有统计学差异（P＜0.03），其他均无统计学差异。2020年实行集采政策，减药患者中，48～58岁年龄段减药患者中男性组相较于女性组有统计学差异（P=0.03）（表5）。

换药患者主要集中于心血管系统及内分泌系统（表2），两个系统数据有交叉者，按心血管系统进行统计。2019 年换药人数（416,7.1%）与2020 年及之后换药人数（467，7.9%）无较大变化，换药前后数据无统计学差异。2020 年之后患者换药类型及例数增加且存在换药后使用不规律的情况（90.87%）。

表2 换药系统分类及比例

调整剂量患者在执行国家集采政策前后均较少。2019 年7 例，2020 年及以后9 例。调整剂量药物集中于呼吸系统用药：沙美特罗替卡松粉吸入剂8 例（500μg～250μg，2019—2020，），其他药物为瑞格列奈口服片剂2 例（2mg～1mg，2019，）；孟鲁司特钠口服片剂1 例（10mg～4mg，2019，）；艾司奥美拉唑肠溶片1 例（40mg～20mg，2019）；左乙拉西坦口服片4 例（500mg～250mg，2019—2020）。

样本患者加药分类主要为心血管系统药物，集采政策执行前后均占比63%以上；内分泌系统药物次之，换药前后无较大差异（表3）。

表3 加药系统分类及明细

3 讨论

在本次研究过程中，由于前期政策实施存在的局限性，导致所有患者在国家集中采购政策实施后，皆遵循该政策规定更换为集采目录内的药品。换言之，患者在进行药品选择时并未根据自身意愿选择，而是遵循既定的政策执行。因此，我们可以依据集采政策执行前后患者用药数据的变化，比较政策执行后对患者用药的影响。

本项研究中，各年龄段分布、用药疾病种类分布的情况与西藏自治区第一批国家集采目录中药品的分布情况一致［6］，主要集中于心血管系统中抗高血压药物、降血脂药物、精神系统药物，用药人群主要为慢性病老年患者。研究结果中样本平均年龄56.79 岁，男女性别比例约为137.76%，与西藏人口分布比例相近［7］，故本项研究的结果具有一定的代表性。患者样本不同年龄段、不同性别之间的用药差异应用χ2检验，根据比较结果以帮助我们调整临床用药教育的侧重点，从而为个体用药服务提供参考依据。

各年龄段患者的用药规律性之间并未显示显著统计学差异，总体用药规律的患者比例高达88.75%，这反映出拉萨市患者在药物使用上的持续性和稳定性相对较强。总体来看，各年龄段样本的患者用药依从性表现良好，高于全国平均水平［5］。然而，当我们对数据进行深入对比时，我们发现在慢性病、病程长的患者在接受国产药品替代后，其依从性显著下降。在执行国家集采政策后的一年半里，依从率下降了30%左右，这可能与当地医保政策和生活习惯等影响因素有关。值得注意的是，西藏自治区人民医院首批国家集采目录中的国产化药品比例已超过半数，其中包括厄贝沙坦、厄贝沙坦氢氯噻嗪、阿托伐他汀钙、瑞舒伐他汀钙等慢性病基础用药，患者的依从性下降可能受到患者对药物可及性的认识、心理状态、高原环境和生活习惯等因素的影响。

样本患者换药数据在政策执行前后无统计学差异。经数据整体对比，换药、加药数据变化较小，调整剂量患者占比很少。这表明患者在国家集采政策执行前后用药方式未发生较大变化，体现仿制药一致性评价药品在真实世界中与原研药在疗效上无明显差异。虽不同年龄段患者换药数据有差异，该结论是因为18～38 年龄段患者样本数过少造成的数据偏差，剔除18～38 年龄段患者后，整体换药数据无统计学差异。按年龄段细分来看，48～58 年龄段患者换药数据存在差异，患者换药后依从性很低，仅有不足10%的患者能够持续用药，药学服务能够有效地提高患者对于慢病的知晓率、用药依从性［8］，药学服务工作过程中需要对于该部分患者重点关注，建立工作多种渠道以提高患者的用药依从性。从药物分类看，换药患者主要集中于心血管系统、内分泌系统，该部分患者在集采政策执行前均使用的是原研药物，可能由于患者心理因素造成药品实际疗效存在差异。调整剂量患者使用品种为沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）、瑞格列奈口服片剂、左乙拉西坦口服片剂。舒利迭患者剂量更换可能受医院药品目录调整影响，瑞格列奈、左乙拉西坦可能因更换规格导致医生用药习惯改变。

药品供应问题可能是患者用药依从性降低的因素之一。此前，中国药师协会已经发布相关专家共识提出，医疗机构需合理地上报用量、动态监测药品用量，以临床为导向合理制定本医疗机构的用药目录，保障不同类型患者合理用药［9］。但是由于拉萨地理位置问题，物流运输条件较差，时效性无法保证；集采中标企业供应能力、市场份额分配不合理、原料药短缺［10］等因素共同导致部分药品出现短缺问题，影响到患者用药可及性。面对药品短缺，我们建议，对于特殊医保群体的慢性患者，如果他们家中有足够的药品存量，可以暂缓开具新的处方；或者，在家庭条件允许的情况下，建议患者前往第三方药品供应机构购买药品，以应急使用。尽管这些措施虽基本保证了患者的用药，但是对于患者的用药体验、依从性、可及性方面有较为不利影响。这可能会导致患者更换稳定供应的药品或更换医院，从而导致患者就医数据的连续性丢失，最终可能导致患者在我们的研究中用药依从率较低。

医疗机构采购及就医政策可能会影响患者的用药依从性。在集采报量阶段医疗机构未对集采药品合理报量，存在报量随意性、采而不报，用量预估与实际用量出入较大［11］等问题，影响中标企业对于整个自治区区域的供应配额，导致部分药品在采购周期后期供应不足；医疗机构药品采购不及时、采购计划随意性较高、未按照医院实际需求及时调整采购计划，导致药品供应不及时，不能满足患者临床需要；因部分药品的特殊性、门诊考核数据的影响，医疗机构为保障患者用药安全、提高部分科室的考核数据而限制开单科室，导致该部分患者就诊开处方时需多次挂号排队，耗时较长，影响患者就医体验及用药的依从性。建议医疗机构在集采报量阶段积极与临床沟通，以临床用药需求为导向合理报量，从而减少医疗机构因报量原因造成的供应短缺问题；探索合理采购方案，可参考正常供应情况下同期药品用量，前一季度药品用量，按照采购周期及药品用量增幅实时调整采购计划、积极与向药品供应商协调，做好药品保供工作；针对短缺药品进行分类，及时与上级部门沟通，确定药品短缺原因，为后期药品保供工作提供参考；医疗机构制定政策之后建立反馈渠道，及时听取患者的就医需求及意见，实时改进相关政策制度，以提高患者的就医体验：以我院为例，可协调特殊药品使用科室在保证患者用药安全的前提下为前来就诊患者同时开具其他慢性病药品，减少患者就诊排队次数及等候时间，并以专科为患者提供相应的用药教育及用药指导，以提高患者的用药依从性［12，13］及就医体验。

本项研究仍存在一定的局限性。首先，患者样本局限于前往拉萨市某三甲医院就诊患者，就诊患者经济水平、受教育程度、健康素养较高，不能代表西藏整体水平。其次，由于西藏自治区的地理位置原因，与周边地区流动比较密切，西藏患者于四川省常住及就诊比例较高，部分患者存在夏季在西藏，冬季在四川的情况，所以患者用药规律性不能由数据真实体现。同时，由于医疗机构药品供应现状，无法体现患者本身用药倾向。最后，由于慢性病患者主要集中于便民门诊开具处方，便民门诊的病历局限性较高，可能无法真实反映患者的用药情况。

4 结论

国家组织集中带量采购政策落实后，既往就诊患者用药依从性无显著影响；不同性别、年龄段患者用药情况不尽相同，应按照不同人群有侧重点地进行用药教育；应关注不同年龄段患者换药情况并及时开展相关用药教育以保证患者用药安全性、有效性，提高患者用药依从性。药学部门要及时关注药品供应情况，满足患者的用药需求；医疗机构制定政策时应关注患者需求，及时改进政策，以提高患者的就医体验。