胸腔镜联合快速康复方案治疗儿童先天性膈疝

刘叶 王贤书 王盛华 谷红霞 岳芳 曹红宾 方江顺

先天性膈疝(congenital diaphragmatic hernia,CDH)是由于膈肌发育不全或缺损,导致腹腔脏器进入胸腔,引起自身解剖结构关系异常,压迫肺组织使纵膈移位进而产生呼吸循环功能障碍的一种疾病。文献报道,CDH的发病率在1/5 000～1/2 500,病死率高达40%～60%[1-3]。近年来,随着微创理念的推广及内窥镜技术和设备的发展,胸腔镜下CDH的治疗已成为标准手术方式。加速康复外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)宗旨在于采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施,减少手术患者的生理及心理创伤应激,以实现术后快速康复的目的[4]。本研究制定了包括营养支持、心理干预、疼痛管理等方面的快速康复方案,并将其应用于CDH患儿的胸腔镜治疗中,以期为儿童CDH的手术治疗提供证据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性纳入2010年1月至2020年1月,于我科接受胸腔镜治疗的CDH患儿52例;按照患者是否接受加速康复外科方案分为ERAS组(n=25)和对照组(n=27)。根据患儿的发病情况、影像学检查结果及临床症状对肺部发育不良的程度进行分级,主要分为轻度、中度、重度。2组一般情况差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患儿性别、膈疝侧别、出生体重及孕周等指标比较

1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准:①CDH患儿接受胸腔镜治疗者;②循环系统及肺动脉压力等基础情况相对稳定可耐受手术者;③依从性好可完成临床随访者。(2)排除标准:①胸腔镜治疗失败转开放手术者;②因术后并发症等原因死亡者;③临床资料缺乏及失访者。

1.3 ERAS组围术期管理

1.3.1 围术期护理:由于纳入患儿中多为新生儿或低龄儿童,术前心理干预主要针对大龄患儿及婴幼儿的父母,与患儿及其父母建立平等良好的交流沟通和医患关系,消除对陌生治疗环境、治疗措施的畏惧及抵触心理,以降低恐惧和排斥反应,缓解患儿与家长的焦虑和抑郁,增强其对手术治疗的信心,提高围术期的满意度。向家长介绍手术实施方案及术后的康复措施,教会其术后功能锻炼的方法,嘱患儿家属关注且正确识别患儿面色、口唇颜色、血氧饱和度等指标,以适时调整氧气供应,提高其依从性和患儿术后的护理质量。

1.3.2 饮食管理:缩短术前禁食时间至6 h,术前2 h若患儿有明显饥饿感,可给予含糖清亮液体口服,保证患儿充足的术中能量储备,同时不会增加麻醉风险。全麻清醒后开始进饮及进食,补充肠内营养,可降低术后电解质紊乱等并发症发生率,同时加快肠道功能恢复。术后6 h患儿即可适当给予流质饮食,坚持少量多次的原则;术后12 h逐渐过渡至半流食,饮食则根据患儿喜好设计,并保障富含蛋白质、维生素等营养。

1.3.3 血液管理:ERAS组患儿进行积极的术前及术后血红蛋白、红细胞计数等相关指标的检测,降低贫血导致的并发症发生率。术前在增加蛋白摄入的同时,鼓励父母为大龄患儿准备富含Fe3+、叶酸、维生素B12等食物,低龄幼儿可通过输注富含微量元素及其他造血所必需的物质促进造血并增加造血储备能力。术中通过降低平均动脉压的方式减少出血量。

1.3.4 麻醉管理:大龄患儿术前可通过游戏、吹气球及咳嗽等方式提高患儿围术期的心肺功能储备,降低术中麻醉风险及术后肺部并发症发生率;由于患儿心肺功能较正常者降低,术中限制性补液,避免大量液体进入第二间隙,降低心脏前后负荷和心肺并发症风险。

1.3.5 营养支持:由于消化道畸形,可能合并低蛋白血症等营养不良状况。术前可通过进食破壁机粉碎的蛋清、蛋白粉、奶粉等高蛋白食物或静脉输注白蛋白等营养以降低切口愈合延迟及感染等风险。

1.3.6 疼痛管理:术前良好的教育消除患儿与家长对手术和疼痛的恐惧也可发挥良好的术前“镇痛”作用,术前如大龄患儿有失眠或焦虑表现可适量应用镇静催眠或抗焦虑药物等辅助睡眠;术后疼痛者可静脉或口服应用不影响血小板功能的药物进行镇痛治疗;症状较轻者可通过播放音乐、视频等方式转移注意力进而缓解疼痛。

1.4 对照组围术期管理 采用临床常规诊疗和护理方式进行。

1.5 手术方法 (1)胸腔镜下左侧膈疝修补术:患儿全麻成功后,取右侧卧位,常规消毒铺单,采用三孔法,于左侧腋前线6肋间、左侧腋中线8肋间及腋后线7肋间行直切口,放置5 mm戳卡置入胸腔镜,行人工气胸;电钩配合抓钳切开病变处膈肌,弯钳电钩配合抓钳游离病变及周围组织,血管钳夹闭血管并以超声刀于血管远端切断。超声刀配合吸引器继续游离至病变切除,以2-0涤纶线腔镜下间断缝合膈肌,将腋中线5 mm切口及另一3 mm切口连通并扩大至1.5 cm取出病变组织,于腋前线切口置入16号引流管连接水封瓶行胸腔闭式引流。 (2)右侧膈疝胸腔下疝修补术基本操作与左侧相同,右侧膈疝伴肝脏疝入者术中操作需更加小心分离,避免器械损伤肝脏被膜造成出血,缺损较大者另需补片辅助修补。

1.6 观察指标 (1)本研究纳入分析手术时间、术中出血量等指标评价手术情况;术后呼吸机使用时间、住院时间、术后呕吐、肺炎及复发等并发症发生情况对比2组患儿的手术治疗效果。(2)利用儿童生活质量普通适用核心量表4.0(PedsQL 4.0)评估术后末次随访时组间患儿生活质量情况。该量表包括:8个生理功能条目、15个社会心理条目,情感功能、社交功能、角色功能各5个条目,各条目0～4 分,总分100 分,得分越高表示患儿生活质量越高。(3)健康卫生服务满意量表(health related quality of life, HRQoL)用于对患儿和家属进行满意度调查。(4)分别随访并记录52例患儿术后末次随访时上述指标情况。患儿均于我院门诊行儿童肺功能检查,根据结果将通气功能障碍分为正常,阻塞性通气障碍,限制性通气障碍,混合性通气障碍,并对比2组患儿末次随访时的肺功能情况。

2 结果

2.1 2组患儿围术期相关指标比较 2组患儿手术时间对比差异无统计学意义(P=0.603),但术中出血量对比ERAS组较对照组减少,且差异有统计学意义(P=0.006),切口长度ERAS组显著短于对照组(P<0.05),住院时间ERAS组较短于对照组(P<0.05),抗生素使用时间ERAS组亦显著短于对照组(P<0.05),术后机械通气时间、术后PCO2情况2组患儿差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组患儿围术期相关指标比较

2.2 2组患儿术后并发症发生情况比较 所有入组患儿均完成了随访,平均随访时间(7.3±4.1)年。术后并发症对比结果显示:52例患儿均存活,对照组术后2.5年时1例患儿膈疝复发,ERAS及对照组各有1例术后6个月发生肺炎,经治疗痊愈,并发症对比ERAS组较对照组低。见表3。

表3 2组患儿术后并发症发生情况比较 例

2.3 2组患儿术后肺功能及生活质量和治疗满意度比较 末次随访ERAS组患儿PedsQL 4.0评分及HRQoL评分优于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组患儿术后肺功能及生活质量和治疗满意度比较

3 讨论

CDH多发于妊娠10周内,随着胎儿的持续生长发育,疝入胸腔内的腹腔脏器会导致气管内压力增加,抑制正常肺发育损害胎儿的呼吸运动。CDH中的肺发育不良是胎儿发育缺陷的一种,起因于胚胎发育过程。既往观点认为,先天性膈疝患儿应出生后即手术治疗,以尽快解除疝出物对纵隔、肺脏等组织的压迫,恢复解剖结构,改善患儿心肺功能状态[5-9]。

3.1 经胸腔镜儿童膈疝修补术的优点 胸腔镜治疗CDH具有微创化、术野较清晰、创伤小及恢复快等优点,当前关于不同术式治疗先天性膈疝的研究较为丰富。加速康复外科理念,在儿童肠息肉、先心病、肠梗阻、眼科等疾病领域的应用较为广泛,国内关于ERAS在上述疾病诊治中积极意义的临床研究较多[10-14],但快速康复在胸腔镜辅助治疗先天性膈疝方面的探索仍较少。本研究结果显示,CDH患儿围术期接受ERAS方案辅助治疗有助于降低术中出血量、降低术后并发症发生率同时提高术后患儿生活质量,说明ERAS方案可使胸腔镜在治疗先天性膈疝方面的优势得到提升。同时随访数据显示,尽管开放手术和微创胸腔镜手术患者远期随访肺功能并无差异,但胸腔镜联合ERAS方案治疗CDH可显著提高患儿的生活质量以及家属对治疗的满意率。

3.2 快速康复方案在儿童膈疝围术期的重要作用 营养支持在外科领域发挥着重要作用,国内研究证实,42.5%的患儿存在低风险营养不良,46%的患儿存在中度风险营养不良,另有11.5%的患儿存在高度营养不良风险,在高风险营养不良患儿中64.2%患者接受了肠外营养支持[15]。另有儿童泌尿外科领域的研究数据显示,20%接受尿路重建的儿童及青少年存在营养不良状况[16]。本实验ERAS方案中营养支持部分在充分收集了循证医学证据的基础上,制定了合理术前禁食水时间及营养补充措施。上述措施保证了患儿胃容量胃内环境的稳定性,减少患儿的口渴感及术前术后脱水和电解质紊乱的风险。胃肠外科领域接受肠切除和肠重建的患者中早期口服喂养被证明是一种安全有效的方式,可降低术后主要和次要并发症发生率,提高患儿家长满意度,缩短住院时间,减少住院费用[17]。

既往成人外科方向研究结果证实,成人术前血红蛋白>120 g/L,外科手术术后切口感染发生率为0.84%,如血红蛋白≤100 g/L时,感染率显著上升至4.23%。本研究中对于可进食患儿术前给予高蛋白及富含Fe3+,叶酸、维生素B12等食物,降低了术后贫血的发生风险,为人体造血储备了基础物质,保证了术后患儿同等通气量的前提下更高的携氧能力,促进了术后的恢复。同时,良好的疼痛管理、术前教育和合理护理介入降低了患儿及家属的焦虑和对手术的恐惧,提高了围术期患儿家长的满意度和配合意愿,进而辅助提高了胸腔镜治疗CDH的临床疗效。

近年来,我国儿童胸腔镜手术治疗效果不断提升,如何尽可能降低此类手术的术后创伤值得关注。其中,围术期的疼痛管理在外科领域越来越受重视,儿童群体由于其自身生长发育和生理状态的特点,经胸腔镜膈疝修补术的围术期疼痛管理主要内容包括患儿的超前镇痛、术后疼痛管理及离院后针对患儿家属的镇痛指导等内容。当前超前镇痛方案可于麻醉前给予对乙酰氨基酚栓剂150 mg,术后及离院前针对患者家属进行疼痛程度的识别和管理知识的培训,重点包括疼痛评估时机、给药剂量及时机等内容。本研究针对快速康复组患儿制定了较为全面合理的围术期疼痛管理方案,获得了较为理想的疼痛控制。

本研究综合制定了涉及围术期患儿心理干预、饮食管理、血液管理、营养支持及疼痛管理等多方面的综合措施,这在以往的研究中是少见的。既往胸腔镜治疗CDH的报道,多集中于手术技术的改良和与传统开放式手术临床效果差别方面。低龄患儿由于自身的年龄和生长发育特点,更需要有针对性的制定围术期干预措施,以期达到治疗效果的最优化。

综上所述,本研究以ERAS为理论基础,采取循证依据,降低了胸腔镜治疗CDH的术中出血和术后并发症发生率,同时提高了此类患儿术后的生活质量。