疾病档案共享模式对脑卒中患者溶栓后健康行为及服药依从性的影响

王孟飞，刘 莉，金倩楠

驻马店市中心医院神经内科，河南 驻马店 463000

脑卒中作为一类以高死亡风险、高复发风险、高致残风险为特征的疾病［1］。其高发群体主要为老年人，但经研究［2］表明，近年来脑卒中的好发人群逐渐趋于年轻化，且发病率呈逐年上升趋势。临床多给予脑卒中患者溶栓治疗以促进脑供血的恢复，且为防止脑卒中复发，脑卒中患者常需终生服用抗凝剂等药物以缓解动脉血管粥样硬化等可诱导脑卒中发作的血管损害［3］。既往研究［4］认为脑卒中的发病与缺乏运动等不良生活习惯有关，故脑卒中患者痊愈后还需控制饮食、适当运动，用健康的生活方式降低脑卒中再复发风险。老年人健康知识接受能力较弱，部分老人出院后由于缺乏医护人员指导监督常不遵循医嘱按时服药，且老年人的不良生活习惯养成已久难以更改。在既往脑卒中患者的护理模式下，护患间缺乏沟通，护理也缺乏个性化，故对提高患者服药依从性及健康行为改善方面效果不佳。疾病档案共享模式将患者纳入护理决策中且建立脑卒中患者个人档案进行长期随访管理，不仅可加强护患沟通，使护理更有针对性，还可加强对出院患者的管理［5］。故本研究将其应用于脑卒中溶栓患者的护理中并观察其效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017 年1 月—2021 年1 月驻马店市中心医院收治的116 例脑卒中患者，采用随机数表法分为常规组和参与组，每组各58 例。其中，常规组患者中男性38 例，女性20 例；年龄57～83 岁，平均年龄（68.77±10.24）岁；文化程度：小学及以下23 例、中学（初中、高中）25 例、大学及以上10 例；既往有高血压史45 例；既往有高血脂史19 例；既往有糖尿病史14 例。参与组患者中，男性35例，女性23 例；年龄61～82 岁，平均年龄（67.23±9.15）岁；文化程度：小学及以下19例、中学（初中、高中）28例、大学及以上11 例；既往有高血压史42 例；既往有高血脂史21 例；既往有糖尿病史13 例。两组患者各项基线资料具有可比性（P＞0.05）。本研究经医院医学伦理委员会审批，纳入标准：（1）有神志不清、颅内压增高表现等临床症状，结合影像检查诊断为脑卒中［6］。（2）可正常沟通、交流者。（3）患者与家属均为自愿参与研究。排除标准：（1）既往有精神疾病史。（2）重症监护室（ICU）住院患者。（3）出血性脑卒中。（4）妊娠／哺乳期女性。

1.2 方法

常规组患者给予常规护理，具体为住院期间密切观察患者病情发展，指导患者服药并告知患者脑卒中饮食注意事项，出院时叮嘱患者戒烟戒酒，适当运动，保持健康的生活方式。1 个月给予1 次电话随访，询问患者服药、饮食及运动情况。

参与组在常规组基础上结合疾病档案共享模式护理，具体操作如下。（1）对患者的疾病情况进行评估并建立疾病共享档案。①明确患者既往疾病史，包括高血压、高血脂、高血糖等可加大脑卒中发生风险的疾病病史。②根据患者血管造影（DSA）结果对其脑卒中严重程度进行分级。③了解患者日常饮食及运动情况，如是否有高盐高脂等可导致血压/血脂升高的饮食偏好，是否缺乏运动。④根据身体质量指数（BMI）明确患者是否属于肥胖人群。⑤明确患者是否有脑卒中后遗症（认知、语言、肢体、心理等方面的障碍）。（2）溶栓治疗完成且患者病情及各项生命体征趋于稳定并恢复意识后，给予患者及家属健康教育，采用视频讲解、PPT 讲解、脑卒中宣传手册与护士一对一讲解等方式，护士将教育途径差异、优势与患者说明后，帮助患者权衡各教育方式的利弊并让患者及家属共同选择。健康教育的内容应包括脑卒中的危险因素，如高血压等原发疾病，高盐等不健康的饮食习惯，缺乏体育锻炼，酗酒、嗜烟等不良嗜好。向患者讲述脑卒中的发病机制、危险因素，包括为何缺乏体育锻炼、肥胖的患者更易患脑卒中、为何脑卒中患者需控制饮食等，过程中应鼓励患者提出自己对疾病的看法、疑问等，医护人员进行解答，通过提问的方式验证健康教育的效果，确保患者已充分掌握疾病知识。对过度担心疾病再次进展中导致精神压力过大的患者适时给予安慰，嘱家属多陪护、沟通，保证患者的康复积极性。（3）根据患者病情、后遗症罗列出多种治疗护理方案，并从价格、价值、目的、可能引起的不良反应4个方面向患者讲解每种方案（检查方式、药物的选择等）的优劣势，帮助患者明确各方案差异及利弊并与患者共享疾病决策，与其共同商讨、制定后续护理方案。（4）出院时根据患者饮食、运动偏好及患者基本情况与患者共同制定后续康复护理方案，如肥胖患者应加大运动量，控制每日摄入热量，询问患者饮食偏好，与患者共同制定个性化食谱与最大日均摄入热量；询问患者偏好运动，如喜好打太极拳的患者可将打太极拳作为运动任务，喜欢广场舞的患者可将跳舞作为运动任务，不喜欢运动的患者可每日散步半小时等，根据患者运动偏好与患者及家属共同商讨决定运动计划。与有肢体障碍的患者共同商讨决定采用居家按摩/康复医院/专业护工护理等康复方式；与有语言/认知障碍的患者共同商讨决定视频/图片/交流等康复训练方式，让患者及家属参与到护理治疗决策中，若患者存在沟通障碍时与家属商讨、共同决策后续护理/用药方案。（5）建立脑卒中患者微信群，患者及其家属可在群里分享对疾病的认知及对药物使用、饮食等的看法，将自身的护理经验与病友共享，由医护人员进行纠错与答疑解惑。（6）患者出院后每周给予随访，询问近期血压等基础疾病情况、饮食运动情况、服药情况等，明确计划执行情况，分析患者未能按计划执行的原因并再次根据随访情况共同制定新的居家护理方案。两组患者均持续干预6个月。

1.3 评估指标

（1）健康行为：采用健康促进生活方式（HPLP-Ⅱ）进行评估，选取其中健康责任感（9项）、饮食（9项）、运动锻炼（8 项）3 个维度进行评估，每项记为1～4 分，其分数与其行为健康程度呈正相关［7］。（2）自我护理能力：采用自我护理能力测定量表（ESCA）进行评估，选取其中自我护理责任感（8 项）、健康知识掌握情况（14 项）、自我护理能力（12 项）3 个维度评估，每项目记1～4 分，其得分与患者自护能力呈正相关［8］。（3）生活质量：应用脑卒中专用生活质量量表（SS-QOL）评估，选取该量表体力活动（9 项）、思维能力（3 项）、人际关系（8 项）3个维度进行评估，每项记为1～5分，分数与生活质量呈正相关［9］。（4）获益感：应用疾病获益感量表评估，该量表从患者疾病接受度（3 项）、家庭支持（6 项）、自身成长（7项）、社会支持（3项）、健康行为（3项）5个维度对患者疾病获益情况进行评估，每项记1～5分，其评分与患者的疾病获益情况呈正相关［10］。（5）服药依从性：采用Morisky 量表进行评估，该量表从患者的近期服药情况评估患者的药物服用依从性，共8 项，每项根据依从性从高到低记为0～1 分，总分＜6 分为不依从，总分≥6 分但＜8分的为依从，总分8分的为高度依从［11］。依从率=（依从+高度依从）例数/总例数×100%。对比干预前后两组患者HPLP-Ⅱ、ESCA、SS-QOL、疾病获益感量表评分情况，对比两组患者Morisky量表评分情况。

1.4 统计学方法

采用SPSS 24.0 软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验。计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料比较采取秩和检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者干预前后健康行为评分情况

干预后，两组患者HPLP-Ⅱ量表中健康责任感、饮食、运动锻炼维度评分均较干预前显著升高，且参与组高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

表1 两组患者干预前后健康行为评分情况（±s） 分

表1 两组患者干预前后健康行为评分情况（±s） 分

组别参与组（n=58）常规组（n=58）t值P值健康责任感干预前17.43±5.12 16.77±4.28 0.753 0.453干预后27.69±5.43 24.15±6.31 3.234 0.002饮食干预前14.27±3.12 15.12±4.57 1.170 0.245干预后28.39±5.69 25.67±6.02 2.501 0.014运动锻炼干预前13.27±2.95 12.59±3.05 1.220 0.225干预后26.41±4.37 23.76±3.95 3.426 0.001

2.2 两组患者干预前后自我护理能力评分情况

干预后，两组患者的ESCA 量表中自我护理责任感、健康知识掌握情况、自我护理能力维度得分均较干预前显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者干预前后自我护理能力评分情况（±s） 分

表2 两组患者干预前后自我护理能力评分情况（±s） 分

组别参与组（n=58）常规组（n=58）t值P值自我护理责任感干预前14.07±3.18 14.79±3.29 1.198 0.233干预后25.17±4.36 22.57±4.82 3.047 0.003健康知识掌握情况干预前19.74±5.24 20.68±5.73 0.922 0.359干预后42.76±7.13 38.22±6.51 3.581 0.001自我护理能力干预前21.35±5.43 22.56±5.37 1.207 0.230干预后39.15±6.18 36.15±5.72 2.713 0.008

2.3 两组患者干预前后生活质量评分情况

干预后，两组患者的SS-QOL 量表中体力活动、思维能力、人际关系维度评分均较干预前显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组患者干预前后生活质量评分情况（±s） 分

表3 两组患者干预前后生活质量评分情况（±s） 分

组别参与组（n=58）常规组（n=58）t值P值体力活动干预前18.43±4.88 17.37±5.11 1.142 0.256干预后37.15±8.46 33.14±7.58 2.689 0.008思维能力干预前5.12±1.25 5.03±1.33 0.376 0.708干预后9.31±2.15 8.15±2.24 2.845 0.005人际关系干预前23.48±5.46 24.76±6.13 1.187 0.238干预后34.15±5.24 31.47±4.66 2.911 0.004

2.4 两组患者干预前后获益感评分情况

干预后，两组患者疾病获益感量表疾病接受度、家庭支持、自身成长、社会支持、健康行为5 个维度评分均较干预前显著升高，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组患者干预前后获益感评分情况（±s） 分

表4 两组患者干预前后获益感评分情况（±s） 分

组别参与组（n=58）常规组（n=58）t值P值疾病接受度干预前5.36±1.54 5.57±1.38 0.773 0.441干预后8.97±2.34 7.75±2.10 2.995 0.004家庭支持干预前15.23±3.71 16.25±4.15 1.395 0.166干预后24.43±4.61 22.66±3.72 2.276 0.025自身成长干预前17.27±5.30 16.96±5.15 0.319 0.750干预后26.75±7.21 23.25±7.18 2.620 0.010

表4（续）

表4 两组患者干预前后获益感评分情况（±s） 分

组别社会支持健康行为参与组（n=58）常规组（n=58）t值P值干预前4.69±1.31 4.57±1.22 0.511 0.611干预后9.43±1.99 8.50±1.67 2.726 0.007干预前4.02±0.87 4.13±0.96 0.647 0.519干预后10.33±2.74 9.06±3.03 2.368 0.020

2.5 两组患者抗凝药物服用依从性情况

参与组依从率显著高于常规组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组患者抗凝药物服用依从性情况 例（%）

3 讨论

相关研究［12］显示，不健康的生活习惯、不遵医嘱按时服药等因素可导致脑卒中的发生与复发，故脑卒中患者痊愈出院后也需进行自我护理。要求患者深入了解脑卒中的发生与发展，警惕不良习惯，保持规律的生活作息、控制饮食、均衡营养并适当运动，养成良好的健康习惯，实现自我护理［13］。在常规护理下，医护人员仅口头解释不健康生活方式与脑卒中发作的关系并发出需进行健康生活的“指令”，患者被动接受指令，故部分患者对脑卒中相关知识处于一知半解的状态，未认识到健康生活的必要性，未建立保持健康的生活，进行延续性自我护理的责任感。

本研究结果显示，干预后与干预前相比较，两组患者的HPLP-Ⅱ、ESCA、疾病获益感量表健康行为维度分数升高，且参与组的变化幅度明显更大，参与组的抗凝药物服药依从性与常规组相比更好且差异显著。这表明疾病档案共享模式可提高脑卒中患者溶栓后的健康行为和自我护理能力，还可提高患者的服药依从性。分析其原因为，在疾病档案共享模式下，通过患者自行选择的方式进行健康教育，能帮助患者高效且深入掌握脑卒中疾病相关知识，且患者参与讨论、制定计划过程也可帮助患者深刻了解、掌握疾病知识并理解护理措施意义，可提高患者自我护理能力；在疾病档案共享模式下，患者由干预计划的接受者转变为干预计划的参与者、制定者，不仅可避免护患决策冲突，还可使传统干预模式下医护人员作为患者健康的主要负责人转变为医护人员+患者共同对患者的健康负责，可使患者感受到自身在护理中的重要性，从而提高患者的自我护理/健康管理的责任感，帮助患者正确认知按时服药的重要性；在疾病档案共享模式下，护理决策为护患共同决定，可使得决策（饮食计划、运动计划等）更贴合患者自身喜好及需要，故患者实施计划的热情更高，可确保计划顺利实施；在疾病档案共享模式下，护患共同制定计划，可加强护患间的沟通交流，可提高护患间的信任程度，故患者的依从性更高。

脑卒中发作后有遗留语言、行动障碍等系列后遗症。后遗症的出现给患者造成巨大的心理负担，加重患者焦虑、抑郁情绪，影响患者的生活质量［14］。本研究结果显示，干预后与干预前相对比，两组患者的SS-QOL、疾病获益感量表家庭及社会支持维度分数升高且差异显著，且参与组的升高幅度明显更大，这表明疾病档案共享模式能更好地改善患者的生活质量。分析其原因为，在疾病档案共享模式下与患者共同商讨制定关于语言、行动等障碍的针对性康复计划，不仅可以提高患者的健康责任感从而使得计划顺利进行，而且还能满足患者自身需要，故能更好地促进脑卒中后遗症恢复，改善患者生活质量。同时，在疾病档案共享模式下，医护人员、患者、家属共同参与医疗决策的制定，可加强患者与医护人员、与家属间的沟通，并适时给予心理疏导，可帮助患者更好地感知来自社会、家庭的支持。

疾病获益感指患者从疾病中获得的正向、积极的影响［15］。本研究结果显示，干预后对比于干预前，两组患者的疾病获益感量表的分数均上升，参与组的上升幅度更大，这表明疾病档案共享模式下脑卒中患者疾病获益感更高，分析其原因为，疾病档案共享模式下患者参与治疗医疗决策的过程中，不仅可帮助患者更好地感受和实现自我价值，还可提高患者自身责任感，实现自我提升。责任感的提升可帮助康复计划实施过程更顺利，确保患者严格执行饮食、运动等计划。医疗决策的参与还可帮助脑卒中患者更深入了解脑卒中、接受脑卒中，从而提高患者康复治疗的积极性。

综上所述，疾病档案共享模式下脑卒中患者溶栓后日常行为更健康，可帮助患者更好地进行自我护理，提高患者生活质量和疾病获益感，还可促使患者按时、足量服用抗凝药物。