一起中学诺如病毒感染聚集性疫情调查分析

毛晓洁，陈建华，艾书丽

成都市金牛区疾病预防控制中心，四川 成都 610000

诺如病毒具有高度传染性和快速传播能力，是全球急性胃肠炎散发病例和暴发病例的主要病原体，疾病负担严重［1-3］。目前尚缺乏有效的治疗性药物及预防性疫苗，应引起广泛重视和关注［4］。诺如病毒变异快、感染剂量低、环境抵抗力强、感染后潜伏期短、排毒时间长、传播途径多样、免疫保护时间短、全人群普遍易感［5］，极易在学校、托幼机构、养老院等人员密集的集体单位发生［6］。我国诺如病毒疫情主要发生在托幼机构和学校，据文献报道，中学诺如病毒暴发疫情数较小学有所下降，但也是诺如病毒疫情高发场所［7］，在中学、大学发生诺如病毒聚集性疫情事件多有报道［8-10］。

2020年12月9日09：00，成都市金牛区疾病预防控制中心（疾控中心）接到四川省林业厅中心医院报告，当日接诊金牛区某中学学生，症状主要表现为呕吐腹泻，学生反映同班级有几名学生有相同症状。为进一步查找病因、明确诊断、采取有效控制措施，金牛区疾控中心高度重视，立即安排分管领导带领专业流调人员及检验人员对本次疫情开展现场流行病学调查处置。经调查为一起GⅡ型诺如病毒感染引起的急性胃肠炎聚集性疫情，现将调查情况报告如下。

1 对象与方法

1.1 病例定义

诺如病毒感染疑似病例：2020 年12 月8 日以来，24 h以内出现排便≥3 次且有形状改变（呈稀水样便），和/或24 h内出现呕吐≥2次的学生及教职员工。

诺如病毒感染临床诊断病例：符合疑似病例定义，且与实验室诊断病例有流行病学关联的病例。

诺如病毒感染实验室诊断病例：疑似病例或临床诊断病例中，粪便、肛拭子或呕吐物标本经诺如病毒核酸检测阳性，或ELISA抗原检测阳性者。

胃肠炎病例：12 月8 日以来，24 h 以内排便不足3 次且有形状改变，和/或24 h内呕吐次数不足2次的学生及教职员工。

1.2 病例搜索和个案调查

查阅学校晨午检记录、因病缺课追踪登记、病例资料，访谈保健老师和班主任开展病例搜索。采用面对面或电话调查的方式进行个案调查。调查问卷采用成都市疾病预防控制中心设计的“聚集性呕吐腹泻调查表”，内容主要包括人口统计学信息、发病症状、就诊信息等。

1.3 卫生学调查

调查内容包括学校基本情况、供餐情况、食堂从业人员健康状况、饮水情况、环境卫生管理、洗手情况等。

1.4 样本的采集和检测

采集病例和食堂工作人员等人的肛拭子样品，进行聚合酶链反应（PCR）检测诺如病毒核酸。

1.5 统计学方法

采用Excel 进行录入和分析。采用描述流行病学方法分析本次诺如病毒感染聚集性疫情的流行特征。

2 结果

2.1 基本情况

2.1.1 学校概况 该中学位于成都市金牛区荷花池街道，包括初中部和高中部，初中部和高中部为2 栋独立的教学楼。该校共有3 100 名学生，65 个班级，287 名教职工，2名保健老师（1名专职，为护理专业；1名兼职，为非医学专业）。

2.1.2 疫情概况 2020 年12 月8—9 日该校共有呕吐、腹泻症状的学生16人，按照病例定义，确定诺如病毒感染临床诊断病例6例，实验室诊断病例6例，胃肠炎病例4例。

2.2 临床表现

患病学生的主要症状为恶心、呕吐、腹泻，有12.5%的病例出现低热（37.6～38.0 ℃），见表1。

表1 病例症状分布情况

2.3 流行病学特征

2.3.1 时间分布 首发病例李某某，女，17 岁，高二学生，12 月8 日15：00 左右出现恶心、腹胀，当日20：00左右请假回家自行服用健胃消食片和藿香正气液，22：00左右出现腹泻，水样，伴有腹胀，无腹痛、恶心、呕吐、发热等症状，随后于当天晚上再次出现3 次腹泻。9 日上午，患者入校上学，于09：30 和11：00 左右分别出现腹泻，当日下午未再出现腹泻。10日，患者精神尚可，食欲欠佳、清淡饮食。截至12 月9 日15：00，该校共有16 名学生存在呕吐、腹泻症状，病例主要集中在12月8—9日。病例的发病时间分布见图1。

图1 病例的发病时间分布

2.3.2 空间分布 病例来源于该校高中部6 个班，其中高一2 班4 例，高一7 班3 例，高一8 班4 例，高二3 班2 例，高二10 班1 例，高三4 班2 例。该校高中部教学楼同楼层教室分布，见图2；高一2班、7班、8班位于一楼，高二3班位于二楼、高二10班位于三楼、高三4班位于四楼，各发病班级教室无明显空间位置关联。16 名发病学生中有6人住校，205 宿舍2 人，304 宿舍2 人，其余2 人分别在不同宿舍。

图2 金牛区某中学高中部教室空间分布

2.3.3 人群分布 16例病例均为某中学高中部学生，年龄15～17岁，男女比例11∶5。

2.4 现场卫生学调查

2.4.1 供餐情况 该校设置有食堂，取得餐饮服务许可证，7 名工作人员均持健康证，食堂工作人员健康状况均良好，皮肤未见伤口或皮疹，食堂工作人员否认近期出现呕吐或腹泻症状。该食堂卫生情况尚可，学校实行全员统一供餐，每日为学生提供早餐、午餐、晚餐，供餐时间为早餐07：00—08：00、午餐11：25—12：50、晚餐17：10—18：15。初中生进餐地点为本班教室，高中生进餐地点为食堂，学生自带餐具、自己清洗。

2.4.2 饮水情况 该校饮用水为自烧开水和某品牌桶装水，学生饮水时间不固定，学生自诉无饮生水习惯。

2.4.3 卫生管理情况 该校硬件条件一般，教室为内廊式，室内通风情况一般，每班大约有47名学生，学生密度较大。每层楼厕所设置男女各一间，女厕有9 个蹲便，男厕所有6 个蹲便和1 个小便槽，每日均对厕所消毒。厕所拖把与教室拖把、班级拖把与班级拖把分开使用，但未做标识。学生进食餐具为学生自带，自己清洗，学校未提供统一的餐具消毒措施。

现场查阅传染病各项制度预案、晨检记录、因病缺课登记录、传染病登记本、消毒登记等资料，预案制度较完善，学校传染病管理相关表格登记填写较差。班级晨午晚检与班校两级因病缺课追踪未使用全区统一模板，且症状、发病时间、就诊信息等关键信息不全，学校无有效且完善的晨午晚检及因病缺课追踪汇总机制，导致因病缺课追踪不及时，大环境消毒记录本无消毒液浓度、消毒时间及方式等关键信息。

该校专职校医为当年12月新入职人员，对学校常见传染病管理工作不熟悉。

2.4.4 洗手情况 该校高中部每层楼厕所设置男女各一间，一间厕所内设有4 个水龙头，洗手台设置有洗手液，有张贴六步洗手法贴图，未见擦手纸。

2.5 采样及实验室检测

现场采集8 例病例（包括首发病例）和7 例食堂工作人员肛拭子样本共15份，送金牛区疾控中心检验科行诺如病毒PCR 检测。结果显示：6 份病例样本诺如病毒GⅡ型阳性；1 份食堂工作人员样本诺如病毒GⅡ型阳性。采集伴有发热的病例咽拭子样本2 份，行新型冠状病毒和流感PCR检测，结果均为阴性。

3 讨论

该起疫情波及该校高中部三个年级6 个班级，诺如病毒感染率为3.87‰（12/3 100），首发病例12 月8 日发病，至12月9日最后1例病例发病，历时2 d，无重症病例。12月9 日金牛区疾控中心接到报告并及时开展调查处置，对该校进行了全面的防病指导。金牛区疾控中心与学校密切配合，加强各班级晨午检监测，对出现异常的学生及时进行隔离，所有出现呕吐或腹泻症状的患者在家隔离观察到症状消失3 d 后返校，实验室确诊病例须持学校所属社区卫生服务中心开具的复课证明返校，同时做好其他密接学生的追踪与随访工作；诺如病毒核酸阳性食堂工作人员采取调离岗位并隔离的措施，症状消失72 h后，到金牛区疾控中心行诺如病毒核酸检测，连续2 d 粪便或肛拭子诺如病毒PCR 检测阴性后才可上岗；对食堂餐用具、设施设备、生产加工场所环境、阳性病例污染的环境进行彻底清洁消毒；对学校食堂工作人员诺如病毒感染等学校常见传染病知识进行培训，规范食品加工和工作服装穿戴等操作；对保洁人员关于呕吐物腹泻物规范处置方法进行培训，加强对学生、学生家长、班主任、校医和学校其他工作人员诺如病毒防控知识宣教，随着一系列措施的严格落实，疫情得到有效控制。

诺如病毒可通过食源、水源及人与人接触传播［11］，已成为我国学校等集体单位急性胃肠炎暴发疫情的优势病原体［12-13］。此次疫情综合患者临床表现、现场流行病学调查情况及实验室检查结果，结合《诺如病毒感染暴发调查和预防控制技术指南（2015 版）》［5］，可判定这是一起由GⅡ型诺如病毒感染引起的聚集性疫情。此次疫情考虑为学生进食被诺如病毒污染的食物或使用被污染的餐具后发病，感染来源可能为食堂工作人员中的无症状感染者。分析主要原因如下：（1）所有病例均为该校高中部学生，发病在一个潜伏期内，集中在12 月8—9 日，流行曲线呈单峰型。（2）病例主要症状为呕吐、腹泻，症状轻，服药后痊愈。（3）1 名食堂工作人员肛拭子检测出与患病学生同基因型的诺如病毒。（4）12 月10 日，食堂工作人员调离岗位后无新发病例。（5）岳勇等［14］、廖婵等［15］、赵学成等［16］有类似报道。

国内外报道［17-20］显示，患病厨工是集体单位诺如病毒急性胃肠炎暴发的重要污染源。研究发现，成都市餐饮从业人员诺如病毒阳性检出率较高［21］。本起疫情中诺如病毒感染来源很可能为食堂工作人员，该隐性感染者负责炒菜及打餐，可能存在因手卫生落实不严格或其他原因，造成少量食品或餐具被污染，导致食用的学生发病。该隐性感染者虽然没有症状，但是仍然具有较强的传播能力，提示今后应加强餐饮人员，尤其是学校、托幼机构等餐饮工作者的健康监测，出现症状应立即调离岗位。目前诺如病毒检测未作为食品从业人员体检项目，建议有关部门综合考量，将该指标纳入［21］。

本起疫情为接诊的医院报告，在疫情发生初期学校未监测到疫情发生。该校专职校医为新入职人员，对学校常见传染病管理工作不熟悉；该校因病缺课追踪记录登记不规范，症状、发病时间、就诊信息等关键信息不全，且无有效、完善的晨午检及因病缺课追踪汇总机制，导致因病缺课追踪不及时，不能及时发现传染病发病苗头。下一步应加强学校校医的传染病防控知识培训，特别是新进人员的培训；加强学校传染病防控的管理意识与措施、落实晨午检与因病缺课追踪工作；加强教室、寝室等环境通风消毒；加强学校传染病防控宣传教育工作，不断优化完善校园传染病防控措施与机制，提高学校传染病防控力度，做到疫情早发现、早报告、早处置。