医院信息化助力DRG付费模式转变

赖杰 杨煜 付慧艳 黄欣彤 单昊

在实施疾病诊断相关分组（DRG）付费改革背景下，如何提供完整、有序、高效、可靠的信息化支撑，对DRG付费改革在医院的顺利实施和有效地运行将起到极其重要的作用。本文从医院各信息系统数据整合、临床与医保编码的规范统一、DRG分组器事前校验、院内数据与DRG上报平台接口交互、DRG管理系统事后分析等5个部分，分别阐述各部分的重要性、功能及业务流程，为顺利实现DRG付费的信息化改造提供可行性实施思路。

近年来，我国医疗卫生事业进入飞速发展阶段，医疗消费水平也随之变高。同时，在患者就医结算费用和增长方面也存在着一定的可优化空间，其中城市公立医院的费用在全国医药费用总量中占比较大，医院治疗量特别是医院服务总量上升较快，医疗器械、主要医用器械的治疗和医药费用的构成比例偏高。为切实降低民众看病就诊成本，实现卫生投资可持续，提高推进医改的总体效果，国务院制定了各项限制公立医院诊疗支出不当增加的指导性文件。

DRG实质上是一个患者的综合分类系统，是按照年龄、疾病诊断、合并症、并发症、诊断方法、疾病的严重程度以及转归和资料消耗情况等要素，把患者分入各个诊断小组并加以处理的系统。即按疾病诊断项目分类支付，也即把所有相关疾病分类成一个组，并实行打包支付，而不再按项目逐项支付。

DRG付费项目的前提是要拥有可靠、准确的信息源，这些重要的信息会通过院内的EMR、LIS、PACS等系统形成病案首页后，提交到病案系统，经过质控再与 HIS中结算信息做关联，提交到DRG综合管理应用平台后，再与医保经办结算系统信息交互，最终结算成功。

这项业务主要描述了医院信息系统、DRG综合管理应用平台、医保经办结算系统三者之间的业务流程关系，而数据整合是此项目的基础。

在医院信息系统中，信息源的获取需要利用webservice、中间库、存储过程等对接方式做好各系统间的接口交互工作。

常用的接口对接方式包括：

（一）Webservice

通过Internet进行基于Http协议的网络应用，可以实现数据之间的相互调用与交互。WebService可以实现不同应用程序和在不同系统平台上开发出来的应用程序之间通信。

（二）中间库、存储过程等

通过创建DBLINK，通过table_name@link_name的方式，像操作自己数据库一样访问其他物理库的数据。频繁使用或实时性较高的数据不建议采用DBLINK；创建己方数据库同名表，来接收对方数据；约定好数据同步的时间，错开双方系统数据库使用高峰期，尤其是大数据量同步的情况。

根据《国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案（1.0 修订版）》（基于医保疾病诊断和手术操作分类与代码 2.0 版），各家医院需要完善临床编码，严格按照ICD10国临版2.0、ICD9 ICD-9-CM-3国临版3.0与医保版2.0对照关系进行规范统一。

在模拟结算的200例病例数据中，114例因为编码的原因未能成功入组进行结算，这114例数据实际总费用是492.3万元。

疾病诊断分类和手术操作分类编码也是实施DGR付费的基础，贯穿整个DRG付费过程。

DRG分组器根据大量数据综合适配疾病诊断结果，并结合病人从入院到出院的整个治疗过程等综合因素，建立病例分组模型，将“临床特征相似性”和“资源消耗相近性”的病例进行合并。

（一）实时质控

实时质控是将病案首页质控系统的病案首页嵌入HIS/EMR中。由医师填写病案首页信息后，系统对填写内容实时校验，对不符合质控规则的信息及时反馈。

（二）前置质控

医师在HIS/电子病历中填写完成病案首页信息后，点击“质控”按钮，弹出质控结果页面。

DRG分组器事前校验可以大大帮助医疗机构部门有效控制不合理医疗费用的上涨，优化医疗结构费用。

（一）接口模式

DRG综合管理应用平台采用HTTP请求的方式与医院信息系统进行数据交互，以满足平台业务各项功能的数据需求，包括机构认证接口、住院病案首页接口、住院诊疗费用明细接口、住院费用结算清单接口等功能。

（二）网络说明

徐州市医保定点医院与医保中心之间已经具备了医保VPN虚拟专用网络，故DRG综合管理应用平台原则上沿用现有的医保VPN虚拟专用网络。

1.HTTP请求方式

POST方式，字符集编码UTF-8

2.HTTP返回方式

字符集编码UTF-8，JSON格式返回

（三）数据上传流程

住院患者在各家醫疗机构完成诊疗准备出院后，临床医生下发出院医嘱开具出院通知单，患者持有出院相关手续在住院处结算窗口办理结算业务，同时结算系统根据医保最近政策即时报销结算。临床医师在患者出院3-5日内根据本次住院诊疗过程实际情况填写病案首页信息，按照医院规定提交病历至病案室（病历质控科）进行审核归档。

同时数据上传系统即时检索病历已归档的医保出院患者的住院病案首页信息，与患者住院诊疗费用信息及住院费用结算信息关联，提交至DRG综合管理应用平台，平台质控系统对上传的数据进行质控，并将合格病历推送至DRG分组系统进行分组，DRG付费系统对上报信息进行DRG付费计算，经过计算后的信息通过平台反馈到医保经办结算系统，从而使医院方便访问平台的返回结果，或通过数据上传系统调用平台接口方式实现查看DRG分组信息功能。

需要整改的病例，在规定时间内完成整改并重新上传数据，数据提交后平台质控系统再次对整改后的病例进行数据质控，并对疑问病历进行归档，纳入DRG监管考核，将合格病历推送至DRG分组系统进行分组，并锁定分组信息作为付费依据。

随着信息化建设的不断完善，根据大数据形成的数字化分析系统在医院建设中的广泛应用，数据已经不是原来单纯存储在电脑硬盘上的数据，通过系统的分析挖掘形成多维度的信息脉络，已然可以为日后的分析、决策、目标制定提供宝贵的依据。通过以往的分析图表不断修正、改进以提高数据质量，逐步形成数据治理和数据挖掘新思路，不断在数据中挖掘新的发现，实现从大数据提炼精华，促进医院业务不断发展。通过前期的数据分析，可以为后期的决策管理提供方向指南，秉持“用数据说话，用数据管理，用数据决策”的理念，将这思想贯彻整个项目的方方面面，最终促进医疗资源转化和医疗价值增值。

通过DRG管理系统在大数据分析下，以不同维度的分析结果对临床业务进行科学指导、实时控制和智能预警，保障患者医疗费用结构合理化，提升医疗服务质量和资源使用效率，改善老百姓就医体验，享受到DRG付费改革带来的新气象，提高人民群众就医获得感。

DRG 支付系统的推广，将为实现我国更加科学的医疗费用支付体系提供保障，也将为公平适度的临床水平、服务价值和风险管理水平提供分类依据，为医院向精细化方向发展打下良好的基础。

作者单位：徐州医科大学附属第三医院

基金项目：2023年度徐州医科大学附属第三医院徐州市卫生健康委员会项目“DRG支付下医院费用管理实践应用研究”（ XWKYHT0220121）通讯作者：单昊