光照联合右佐匹克隆治疗对失眠伴抑郁老年病人的影响

明泽艳，蔡 鹏，赵 雪，王艺明，田 莉

贵州医科大学附属医院，贵州 550004

失眠是指尽管有合适的睡眠机会和睡眠环境，依然对睡眠时间和(或)质量感到不满足，并且影响日间功能的一种主观体验[1]。随着年龄的增加，失眠的发病率也呈上升的趋势，长期失眠会升高患心脑血管疾病、代谢性疾病、肿瘤的风险[2]。抑郁是一组以抑郁心境为主要特征的综合征，表现为心境低落、兴趣减退及精力缺乏，常伴有入睡困难、早醒等失眠症状[3]。失眠不仅是抑郁的合并症，也是一种前驱症状，是发生抑郁的独立危险因素，其可以预测抑郁的发生和预后[4]。同样，抑郁也会扰乱病人的睡眠，引起和加重失眠，失眠与抑郁密不可分[5]。2020 年《中国成人失眠伴抑郁焦虑诊治专家共识》[2]指出，失眠伴抑郁在治疗和预后方面与单纯失眠有很大差别，且预后更差、危害更严重，需要高度重视及积极处理；失眠与抑郁共病的病人应首先考虑药物治疗或药物联合物理治疗。右佐匹克隆作为《中国失眠症诊断和治疗指南》[1]推荐治疗老年失眠病人的药物，能促使病人快速入睡，但对焦虑和抑郁症状改善不明显[6]。光照治疗作为《中国失眠症诊断和治疗指南》[1]推荐治疗失眠的物理方法，可辅助药物治疗。一项Meta 分析显示，光照治疗对抑郁症有明确的治疗效果[7]。以往对光照治疗的研究主要集中在睡眠节律紊乱、季节性抑郁等有效性的分析上，针对老年人的疗效仍需进一步探讨。因此，本研究分析光照联合右佐匹克隆治疗对失眠伴抑郁老年病人睡眠质量及情绪的疗效。

1 对象与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样法，选取2020 年12 月—2021 年11月贵州医科大学附属医院住院的90 例失眠伴抑郁老年病人为研究对象，采用随机数字表法将其分为对照组和试验组，各45 例。纳入标准：1）年龄≥60 岁；2）符合世界卫生组织《国际疾病分类》第10 版（ICD-10）失眠诊断标准；3）汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）评分≥7 分，且匹兹堡睡眠质量指数问卷（Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI）评分≥7 分；4）小学及以上文化程度，具有一定的读写能力，会使用微信；5）对本研究知情同意，并签署知情同意书。排除标准：1）经眼科医生诊断为青光眼、白内障、视网膜病变的病人；2）皮肤病，如系统性红斑狼疮、日光性皮炎、皮肤癌等光线相关疾病史；3）由躯体疾病因素造成的器质性睡眠障碍；4）病重、病危或病情不稳定病人；5）有严重认知障碍或无法沟通者；6）服用右佐匹克隆以外的镇静催眠药；7）近1 个月内使用四环素、磺胺类、喹诺酮类、异丙嗪、氯丙嗪、阿司匹林、利尿药等光敏性药物。本研究经伦理委员会审查和批准，审批号：2021-142。

1.2 干预方法

两组病人均佩戴华为荣耀3 智能手环，该手环采用TruSleep 睡眠监测技术[8]，在算法原理上运用哈佛医学院研究团队提出的心肺耦合技术，即通过分析心律信号与呼吸信号的互谱功率与关联度生成睡眠期心肺耦合动力学频谱，得出睡眠数据，并将数据经蓝牙传输至相连接的手机APP 上面转化为可读数字。住院病人由经过培训的研究人员负责睡眠监测手环的发放与回收，于研究干预前、干预2 周结束当天、干预4 周结束当天20:00，将睡眠监测手环统一佩戴于病人手腕部距离腕骨食指处，紧贴皮肤，次日病人起床后将手环回收，并记录前1 晚的睡眠数据；出院病人在出院时学会佩戴睡眠手环的正确方法，并按计划佩戴手环。

1.2.1 对照组

病人每晚睡前服用右佐匹克隆类镇静催眠药3 mg，该药由上海上药中西制药有限公司生产，每片3 mg，并给予病人常规护理及睡眠卫生宣教。

1.2.2 试验组

嘱病人每晚睡前服用右佐匹克隆3 mg，给予常规护理及睡眠卫生宣教，同时对病人进行2 周人工光照治疗，即每日08:00～12:00 使用可见光能治疗系统（由四川成都虚实梦境科技有限责任公司生产提供，型号:LT-03，光照强度10 000 lux）于治疗室进行30 min 治疗，持续2 周，每周进行5 次，共进行10 次。光源放置于距离病人眼球约0.5 m处，高于眼球水平，从病人眼部上方照射眼球，使光线照射到下半部分视网膜，以增加褪黑素抑制效应。光照治疗时嘱咐病人睁开双眼，同时避免光线直射眼球，以免损伤视力。光照治疗结束后嘱病人休息10 min 后再离开。由专职护理人员进行全程监控，如病人出现流泪、眼胀、头痛等不良反应，立即停止光照治疗和对症处理。

1.3 评价指标

1.3.1 总睡眠时间

记录睡眠监测手环APP 上记录的两组病人总睡眠时间。

1.3.2 睡眠质量

采用美国匹兹堡医学中心的Buysse 等编制的PSQI 问卷评价两组睡眠质量，该问卷由刘贤臣等[9]汉化，重测信度为0.994，总体Cronbach's α 系数为0.845。该问卷用于评估病人主观睡眠质量，包括主观睡眠质量、睡眠时间、入睡时间、睡眠效率、睡眠障碍、日间功能障碍与使用睡眠药物7 个维度，各维度评分0～3 分，总分0～21 分，总分≥7 分提示该受试者睡眠障碍阳性，总分越高，表示睡眠质量越差。

1.3.3 抑郁症状

采用HAMD 评价两组抑郁症状，该量表由Hamilton 于1960 年编制，重测信度为0.92，Cronbach's α系数为0.714，采用Likert 5 级评分法，无症状计0 分、轻度计1 分、中度计2 分、重度计3 分、极重计4 分，总分0～68 分，＜7 分为正常，7～＜18 分为轻度抑郁，18～24分为中度抑郁，＞24 分为重度抑郁，得分越高，表明抑郁症状越严重[10]。

1.3.4 疗效评价

参考《中药新药临床研究指导原则》[11]中失眠疗效的标准判定：睡眠恢复正常或夜间睡眠时间在6 h 以上，睡眠深沉，醒后无困倦感为痊愈；失眠症状明显改善，睡眠时间增加3 h 以上为显效；失眠症状减轻，睡眠时间增加不足3 h 为有效；治疗后失眠症状未见好转或加重者为无效。

抑郁疗效的判断：参考《中国抑郁障碍防治指南》[3]，以HAMD 的减分率判定临床治疗效果:减分率（%）=（治疗前HAMD 得分-治疗后HAMD 得分）/治疗前HAMD 得分×100%。减分率＞75%为痊愈；减分率50%～75%为显效；减分率25%～＜50%为有效；减分率＜25%为无效。

总有效率（%）=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.4 资料收集方法

由不清楚分组情况、具有心理评估资格证的1 名主管护师分别在治疗前、治疗2 周、治疗4 周后收集两组PSQI 得分、HAMD 得分及睡眠监测手环信息。病人住院期间或者来门诊复诊时，面对面收集相关数据；出院或者未按规定时间复诊的病人，通过电话或者视频收集相关信息。

1.5 统计学方法

采用SPSS 26.0 统计软件进行数据录入和分析。定性资料采用例数、百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验；符合正态分布的定量资料使用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用重复方差分析，不符合正态分布的定量资料使用中位数和四分位数[M(P25，P75)]描述，组间比较采用秩和检验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组一般资料比较

研究期间，对照组脱落1 例（第1 周因家庭原因没有时间配合调查），试验组脱落2 例（第1 周1 例因外地探亲，第2 周1 例联系不上），两组均未出现头痛、头晕、恶心、眼疲劳、畏光、流泪、视力损害及跌倒等不良反应，两组年龄、性别、失眠病程等比较，差异均无统计学意义(P＞0.05），具有可比性。详见表1。

表1 两组一般资料比较

2.2 两组PSQI 得分比较（见表2）

表2 两组PSQI 得分比较（±s）单位：分

表2 两组PSQI 得分比较（±s）单位：分

注：F 时间=40.190，P＜0.001；F 组间=2.031，P=0.158；F 交互=5.880，P=0.003。

组别对照组试验组t 值P治疗4 周后12.39±3.38 10.58±3.01 6.915 0.010例数44 43治疗前14.11±2.03 14.51±1.68-0.992 0.322治疗2 周后13.73±2.37 13.37±2.79 0.411 0.554

2.3 两组总睡眠时间比较（见表3）

表3 两组总睡眠时间比较（±s）单位：min

表3 两组总睡眠时间比较（±s）单位：min

注：F 时间=53.931，P＜0.001；F 组间=6.825，P=0.010；F 交互=0.294，P=0.724。

组别对照组试验组t 值P治疗4 周后311.25±49.73 329.88±49.89-3.009 0.082例数44 43治疗前252.95±46.36 262.44±35.61-1.142 0.288治疗2 周后285.70±51.91 300.95±44.29-2.379 0.127

2.4 两组HAMD 评分比较（见表4）

表4 两组HAMD 评分比较（±s）单位：分

表4 两组HAMD 评分比较（±s）单位：分

注：F 时间=176.34，P＜0.001；F 组间=1.28，P=0.261；F 交互=9.26，P＜0.001。

组别对照组试验组t 值P治疗4 周末8.32±1.24 6.42±1.30 7.330 0.008例数44 43治疗前13.36±2.78 14.44±3.32-2.704 0.104治疗2 周末10.05±2.96 9.07±3.08 2.226 0.136

2.5 两组总睡眠时间和抑郁改善疗效比较（见表5）

表5 两组治疗后睡眠和抑郁改善疗效比较

3 讨论

光照疗法作为一种利用人工光照或天然光照防治疾病的非药物治疗方法，可通过视觉通路向大脑发送信号调整生理和行为节律，也可通过非视觉通路影响大脑功能和认知力等，从而对人体的生理和心理健康产生影响[12]。光照疗法作用机制尚不明确，有研究认为，光照治疗是利用发光装置产生波长、强度均不相同的光线，使受试者眼睛暴露在不同的可见光下，光线通过视觉信号作用于光敏视网膜神经节细胞上的光受体，通过视网膜下丘脑束传递到下丘脑前的视交叉上核（suprachi-asmatic nucleus，SCN），通过视神经的非感觉传导通路作用于松果体，再通过松果体调控褪黑素的合成与分泌，对人体的昼夜规律产生影响，从而调节人的警觉性与睡眠节律[13]。

3.1 光照联合右佐匹克隆治疗可改善病人睡眠质量

本研究结果显示，干预4 周后，试验组PSQI 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。黄海华等[14]研究显示，使用强度为10 000 lux 光照持续30 d 能改善阿尔茨海默病病人的睡眠质量；Rutten 等[15]研究用10 000 lux 光照对36 例帕金森病病人进行治疗，对照组36 例病人给予200 lux（安慰光照）光照，结果显示，光照治疗组帕金森病病人主观睡眠质量优于对照组，均与本研究结果相似。右佐匹克隆对失眠的疗效较明确[16]。光照对睡眠的影响机制处于探索状态，但有研究显示，光照通过刺激自主感光神经节细胞（ipRGCs），将信号投射至身体昼夜节律的调控中枢-下丘脑视交叉上核（SCN），影响糖皮质激素的分泌和褪黑素的合成，对昼夜节律产生影响,达到改善睡眠的作用[17]。因此，光照联合右佐匹克隆治疗可改善病人的主观睡眠质量。

本研究结果显示，随着干预时间的延长，两组总睡眠时间均延长，但两组总睡眠时间及改善有效率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。Faulkner 等[18]研究显示，光照治疗组能小幅度提高总睡眠时间。分析其原因可能是睡眠手环仅收集了病人3 个夜间的睡眠时间，即入组前1 d 夜间、治疗后第2 周末及第4 周末夜间睡眠时间，可能与病人实际的平均睡眠时间有偏差。研究表明，失眠是一种主观体验，不应单纯依靠睡眠时间来判断其睡眠改善效果[6]。

3.2 光照联合右佐匹克隆治疗可改善病人抑郁情绪

本研究结果显示，两组病人治疗后HAMD 评分均降低，试验组干预4 周后HAMD 评分低于对照组（P＜0.05），与Raymackers 等[19]利用10 000 lux 光照治疗帕金森病人后未观察到抑郁评分显著下降的结果不同，可能是因为其研究的病人干预前HAMD 评分均在正常范围内，仅有少数受试者评分异常，以致出现治疗无效的结果；与Al-Karawi 等[7]的研究结果相似，其显示光照治疗2～5 周后，病人抑郁症状有所缓解，但其影响机制尚不明确；Grass 等[20]研究显示，光照可通过清蛋白与胆红素结合物作为中介激活5-羟色胺合成的关键酶之色氨酸脱羧酶，从而提高5-羟色胺的合成效率，发挥抗抑郁的作用；昼夜节律紊乱可能是失眠和抑郁共病的发生机制，光照治疗抑制褪黑素和皮质醇的分泌[21]，调节睡眠-觉醒周期，恢复了昼夜节律，抑制皮质醇的分泌，从而改善病人抑郁情绪。

本研究亦显示，干预2周后，试验组抑郁改善率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。Güzel Özdemir等[22]研究显示，光照结合文拉法辛对于抑郁的疗效优于单独使用文拉法辛，虽然差异无统计学意义，但却有临床意义；刘帮杉等[23]研究显示，光照组治疗抑郁的总有效率高于对照组（P＜0.05）；均与本研究结果类似。可能是本研究中两组病人基线抑郁评分以轻、中度抑郁为主，抑郁评分的降分幅度不会很明显，而抑郁有效率的判断是按照降分的百分比来计算，因此有效率可能会被低估。另外第2 周末光照治疗已结束，光照结束后对情绪持续改善作用不显著，光照作为辅助治疗的最佳持续时间、暴露的强度和治疗的持续时间仍需进一步研究。

4 小结

光照联合右佐匹克隆治疗比仅用右佐匹克隆治疗对老年失眠伴抑郁病人睡眠质量及抑郁情绪的改善效果更好，但对客观总睡眠时间及抑郁情绪远期效应的影响需要进一步证据支持。