病人参与式护理在骨折病人压力性损伤护理中的应用

陈 琳，温 冉，王可可，王燕芬，张 旋

中国人民解放军联勤保障部队第九六〇医院，山东 250031

压力性损伤是病人骨隆突处、皮肤或软组织在因血液循环障碍、皮肤不良、医疗器械损伤等强烈压力作用下发生的损伤，多表现为局部组织变性坏死或溃疡[1]。骨折病人因活动受限，长期处于被动体位，也成为压力性损伤的高发群体。压力性损伤不仅会加重病人痛苦，延长住院时间，还会增加其经济负担，不利于骨折病人的后期康复[2-3]。随着临床对创面研究的逐渐深入，压力性损伤的治疗理念提倡以“湿性愈合”为主，因此各种新型敷料在医疗领域中的应用也逐渐增多[4]。含银敷料是一种通过释放银离子以达到杀菌、吸收高渗透液的新型敷料，能使创面维持一定的湿润环境，从而减轻炎症反应，促进肉芽组织的生长，加速创口愈合[5]。重组人表皮生长因子（recombinant human epidermal growth factor，rhEGF）则是利用其加速释放生长因子的特性，促进上皮细胞、胶原蛋白生长，两者联合可达到协同增效的作用[6]。21 世纪以来，世界卫生组织（WHO）提倡病人积极参与到治疗和护理活动中，可帮助医护人员减少临床实践工作中医疗安全性问题的发生[7]。本研究对骨折病人开展了病人参与式护理下的重组人表皮生长因子结合银离子敷料治疗，探讨其对降低压力损伤发生风险的效果，拟为临床该类病人的干预活动提供指导，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2021 年1 月—12 月我院骨科收治的198 例骨折病人为研究对象。纳入标准：1）病人经影像学诊断符合《髋周骨折诊治临床指南》[8]中关于开放性骨折的诊断标准；2）病人意识清楚，无沟通障碍；3）病人无休克、昏迷等症状；4）病人及其家属均详细了解本研究，自愿签署知情同意书。排除标准：1）合并其他心、肝、肾功能障碍、重症感染、骨质疏松、恶性肿瘤病人；2）慢性皮肤性疾病病人；3）妊娠期、哺乳期病人；4）入院前发生压力性损伤的病人；5）病历资料不全的病人。病人年龄21～85（49.52±5.33）岁；男109 例，女89 例；文化程度：高中及以下58 例，本科87 例，本科以上53 例；骨折部位：上肢82 例，下肢71 例，躯干45 例。采用随机数字表法将研究对象分为对照组和观察组，各99例。其中，观察组，年龄（50.13±5.22）岁；男53 例，女46 例；文化程度：高中及以下30 例，本科44 例，本科以上25 例；骨折部位：上肢40 例，下肢36 例，躯干23 例。对照组中，年龄（49.13±5.53）岁；男56 例，女43 例；文化程度：高中及以下28 例，本科43 例，本科以上28 例；骨折部位：上肢42 例，下肢35 例，躯干22 例。两组年龄、性别、教育水平、骨折部位等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究已获得本院伦理委员会批准。

1.2 研究方法

两组均采用重组人表皮生长因子结合银离子敷料的治疗方式，治疗前用生理盐水溶液清洗损伤创面，若创面遭受严重污染需要用3%过氧化氢（H2O2）溶液和生理盐水溶液交替清洗，若病人创口坏死需要提前清除失活组织，漏出基底鲜活组织，保证无脓性分泌物。在病人创面及周围1～2 cm 内均匀地涂抹重组人表皮生长因子凝胶（国药准字S20020111，桂林华诺威基因药业有限公司），根据病人创面尺寸将银离子敷料剪成相应的形状，平整、紧密地贴在创口上，使敷料边缘在创口周围1～2 cm 内，敷料采用绷带固定，每隔3 d 更换1 次敷料，若渗透液症状严重需每天更换敷料，连续治疗2 个月。对照组给予常规护理，为病人讲解压力性损伤发生的原因，告知常规预防措施；帮助病人进行皮肤护理，保持皮肤清洁，定期更换床单；定期更换病人体位，调整体位时应避免压迫压力性损伤区域；缓解病人的压力，尽量减少治疗过程中出现摩擦力和剪切力；保证病人充足的营养，对有营养不良风险的病人可适当补充营养品。观察组给予病人参与式护理，具体如下。两组均干预3 周。

1.2.1 成立研究小组

包括1 名护士长、2 名骨科主治医生、3 名主管护师、6 名责任护士，研究小组负责前期资料收集、临床经验分析等，分析压力性损伤产生的风险及既往护理中存在的缺陷。

1.2.2 指标的建立和筛查

研究小组根据2019 年压力性损伤的预防和治疗：临床实践指南[9]建立压力性损伤的初步护理方案，采用德尔菲（Delphi）专家函询法邀请临床医学、骨科学、临床护理学、护理管理学、护理教育学等方面的15 位权威专家进行函询，经过2 轮函询最终确定3 个一级条目、9 个二级条目的骨折病人参与式护理策略。

1.2.3 具体措施

病人入院后根据病人具体情况评估其压力性损伤发生风险，根据病人发生风险，如皮肤、血管情况、受压区域疼痛情况等制定干预策略，并定期根据病人病情发展重新评估风险，包括照护性参与、决策性参与和诉求性参与3 种干预策略。

1.2.3.1 照护性参与

1）病人入院后，病房责任护士向病人及其家属进行自我介绍，详细介绍医院布局及病房设施，帮助病人尽快熟悉治疗环境，与病人建立信任关系；护士应关注病人的心理状态，帮助病人解决心理问题，做好心理护理；2）护士指导病人及其家属进行正常的皮肤清洁，尤其是易发生压力性损伤的部位，保持皮肤干燥、床单干净、清洁，清洁皮肤后可用水溶性乳液涂抹，避免使用较烫的水洗澡，勿使用刺激性肥皂；3）让病人了解合适的体位摆放方法和注意事项，从病人意愿、皮肤承受性、承压支撑情况等方面评估病人每日翻身的频率，尤其需考虑其睡眠持续情况、移动程度和剪切力承受能力，定期更换卧位、翻身，避免拖、拉、拽，检查病人是否有红斑、皮肤破损、水疱症状，对重症病人可使用透气性失禁垫，足部风险较高病人可使用足跟减压设备。

1.2.3.2 决策性参与

1）医护人员根据病人血糖、血压、体质指数等常规实验室检测指标，指导病人饮食；病人则根据自身需求以及医护人员的要求配合制定自身的饮食计划，补充充足的水分和营养；定期评估病人体重，避免营养过剩或营养不良情况。2）治疗期间护士每日至病房了解病人病情恢复情况，使病人积极配合填写压力性损伤评估表，与护士共同制定预防策略，对于自身出现异常或不适现象即时反馈。3）护士与病人共同制定康复活动方案，护士指导病人进行相应的训练。

1.2.3.3 诉求性参与

1）病人出现任何心理情绪时，鼓励其向医护人员主动寻求帮助；2）操作过程中有任何疑问，病人可与医护人员进行沟通，获得医护人员详细的解释说明；3）对于护理过程中有不满意的地方，务必及时沟通，如病人对护理知识有需求时，医护人员对病人及其家属进行培训，通过口头教育、视频宣传或手册分享等方式，告知病人压力性损伤、骨折的相关知识，使其了解发生压力性损伤的高风险因素，提高预防能力。

1.2.4 质量控制

小组将护理策略固定为医院操作规程，要求医护人员对其中的各项指标措施进行学习，同时每个月定期召开研讨会，根据实际情况不断完善和改进护理指标，并在临床实践中不断改进，提高护理质量。

1.3 观察指标

1.3.1 压力性损伤发生率及分期

记录治疗后两组干预期间压力性损伤发生率及分期，分期标准采用2019年美国国家压力性损伤咨询委员会(National Pressure Ulcer Advisory Panel，NPUAP)[9]制定的标准：皮肤完整，红斑不变白色为1 期；皮肤表层部分缺失，伴有真皮暴露为2 期；全层皮肤均缺失为3 期；全层皮肤和组织均有损失为4 期。

1.3.2 临床疗效

治疗前后测量创面面积，评估病人临床疗效。临床疗效评估标准：创面结痂脱落，皮肤显露正常颜色，表皮生长良好，组织无波动感和空虚感为愈合；创面面积缩小率≥25%，创面红润，可见新鲜肉芽，未见坏死组织和脓性的分泌物为有效；创面面积缩小率＜25%，表面有渗出，肉芽组织生产不良为无效。创面面积的缩小率=（治疗前面积-治疗后面积）/治疗前面积×100%[10]。

1.3.3 炎症情况

治疗前后通过监测血清炎性细胞因子水平和创面炎症反应评估两组病人的炎症情况，抽取病人的外周静脉血，离心分离，采用酶联免疫法检测病人的肿瘤坏死因子-α（tumour necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）和白细胞介素-8（interleukin-8，IL-8）的水平；采用免疫透射比浊法检测病人血清超敏C 反应蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平。炎症反应评价标准：创缘红肿，创面宽度＞0.5 cm为重度炎症；创缘红肿，创面宽度为0.1～0.5 cm 为中度炎症；创缘红肿，创面宽度＜0.1 cm 为轻度炎症；创缘未见红肿为无炎症。

1.3.4 病人参与行为评价

采用医院自制量表评估病人的护理参与行为，该量表包括决策性参与、照护性参与、诉求性参与3 个维度，共15 个条目，各条目采用Likert 5 级评分法，“非常不愿意”计1 分，“非常愿意”计5 分，分数越高，表示病人参与护理的意愿越强烈。该量表Cronbach's α 系数为0.915。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0 软件进行统计分析，定性资料以例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验，等级资料采用秩和检验；符合正态分布的定量资料以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用独立样本t检验；以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 压力性损伤情况

干预后，观察组压力性损伤发生率（5.05%）低于对照组（13.13%），严重程度低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组压力性损伤发生情况比较单位：例（%）

2.2 临床疗效

干预后，观察组临床疗效优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 两组临床疗效比较单位：例

2.3 炎症情况

干预后，观察组IL-6、IL-8、hs-CRP 和TNF-α 水平均低于对照组（P＜0.05），炎症反应轻于对照组（P＜0.05），详见表3、表4。

表3 两组炎症因子水平比较（±s）

表3 两组炎症因子水平比较（±s）

时间干预前例数99 99干预后组别对照组观察组t 值P对照组观察组t 值P 99 99 IL-6（ng/mL）78.34±7.31 78.21±7.42 0.124 0.901 39.38±4.24 20.36±2.52 38.369＜0.001 IL-8（ng/mL）121.24±14.96 122.91±14.31-0.803 0.423 48.25±3.85 31.27±3.11 34.137＜0.001 hs-CRP（mg/mL）102.35±9.36 103.22±9.77-0.640 0.523 16.36±2.74 5.21±1.25 36.837＜0.001 TNF-α（ng/mL）44.63±4.11 45.27±4.21-1.083 0.280 26.73±2.86 15.38±2.12 31.722＜0.001

表4 两组炎症程度比较单位：例（%）

2.4 病人参与行为

干预后，观察组参与行为量表总评分[（67.24±6.21）分]高于对照组[(54.23±4.82)分]，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表5。

表5 两组参与行为量表评分比较（±s）单位：分

表5 两组参与行为量表评分比较（±s）单位：分

时间干预前例数99 99干预后组别对照组观察组t 值P对照组观察组t 值P 99 99决策性参与10.53±1.23 10.24±1.19 1.686 0.093 18.73±2.83 22.30±3.15-8.388＜0.001照护性参与11.28±1.64 11.39±1.73-0.459 0.647 18.83±2.91 23.84±3.27-11.388＜0.001诉求性参与10.27±1.76 10.33±1.63-0.249 0.804 18.37±2.14 22.46±3.13-10.733＜0.001总分31.25±3.26 31.14±3.21 0.239 0.811 54.23±4.82 67.24±6.21-16.467＜0.001

3 讨论

骨折病人由于长期卧床或制动休养，其患侧、局部压力、疼痛等因素均易引起压力性损伤，主要表现为局部皮肤颜色改变、体温升高、硬度改变等症状；同时，病人免疫机能不足，恢复能力较差，创面愈合缓慢，炎症反应、感染的风险增加，尤其是Ⅲ期、Ⅳ期损伤类型，创面大，创伤深，增加了治疗难度[11-13]。银离子敷料和重组人表皮生长因子是一种新型的联合治疗方式，通过银离子持久的抗菌作用和重组人表皮生长因子的类人体内源性生长因子的特性促进局部组织修复和创面的愈合，治疗效用显著。同时，应用病人参与式护理模式，激发病人主动参与配合的护理积极性，能展示出最佳的治疗和护理效果。

3.1 病人参与式护理下重组人表皮生长因子结合银离子敷料治疗能降低骨折病人压力性损伤发生风险

本研究结果显示，干预后，观察组压力性损伤发生率（5.05%）低于对照组（13.13%），差异有统计学意义（P＜0.05），说明病人参与式护理下重组人表皮生长因子结合银离子敷料治疗能降低骨折病人压力性损伤发生风险，其原因在于重组人表皮生长因子结合银离子敷料能在病人创口表面形成一种特殊的凝胶层，维持合适的温湿度，隔绝细菌、污染物和组织液等其他有害物质，营造出温润的修复环境，有利于细胞快速分裂，加速肉芽组织的生长，因此病人创面恢复良好[14-15]。此外，在协同病人参与式的护理模式下，病人及其家属对自身病情状况以及发生压力性损伤的风险因素均有较为全面的了解，增强了病人主动参与的意识，能积极参与到风险管理过程中，如可及时避免床单潮湿、不平整、皮肤过度牵拉、受压部位不适等症状；病人在产生紧张、焦虑等负面情绪时，应激状态下可能会分泌大量胰岛素导致体内糖代谢紊乱，糖酵解增加、糖利用障碍、乳酸积累等均会破坏人体环境的稳定性，诱发压力性损伤的发生。因此，需要及时告知护士，调整病人心理和生理状态，降低压力性损伤发生率[16]。

3.2 病人参与式护理下重组人表皮生长因子结合银离子敷料治疗能减轻骨折病人炎症反应

本研究结果显示，干预后，观察组IL-6、IL-8、hs-CRP和TNF-α 水平均低于对照组，炎症反应轻于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），说明病人参与式护理下重组人表皮生长因子结合银离子敷料治疗能减轻骨折病人炎症反应。分析原因：一方面，银离子敷料结合重组人表皮生长因子能有效促进病人创面愈合，银离子敷料在与病人体表渗出液接触后，可将其吸收释放银离子并发挥抗菌作用，通过破坏细菌细胞膜诱导其凋亡，减少了创面细菌总量，保持创面环境处于平稳的状态；重组人表皮生长因子则是通过自身结构优势，促进细胞组织快速分裂代谢，重新覆盖创面，并合成修复蛋白以保护创口，因此创面的炎症反应减轻[17-18]。另一方面，为病人探索出一套日渐完善的护理质量监控体系，严格按照流程进行操作，完成细节护理，将不良反应风险降低到最低范围内；关注病人营养、体重、体位、活动等对病情的影响，保证病人得到良好的健康教育，使其配合医护人员进行有效的皮肤清洁、营养均衡和康复训练，有利于病人病情的缓解[19]。

3.3 病人参与式护理下重组人表皮生长因子结合银离子敷料治疗能提高骨折病人护理参与度

本研究结果显示，干预后，观察组参与行为量表总评分[（67.24±6.21）分]高于对照组[(54.23±4.82)分]，差异有统计学意义（P＜0.05），说明病人参与式护理下重组人表皮生长因子结合银离子敷料治疗能提高骨折病人护理参与度。可能原因为，本研究秉承“以病人为中心”“优质护理服务”的护理理念，在保证病人安全的同时重视病人及其照顾者参与意识的培养，尤其考虑病人自身意愿、期望以及护理中的角色任务。从入院起，医护人员在接收病人时通过充分评估病人压力性损伤的风险因素；接收到病人实时反馈的信息，考虑病人生理、病理情况，避免治疗时发生不适，使病人处于相对舒适、放松的状态，鼓励病人参与到自身体位、皮肤、营养、教育的管理过程中，帮助医护人员减少，甚至避免潜在风险，提高治疗和护理的质量及安全[20]。病人在享受到自身参与的优势后，参与意识越发强烈，形成良好的心态和康复依从行为，形成良性循环，参与自身护理更加积极、主动。

4 小结

综上所述，对骨科病人采用病人参与式护理下重组人表皮生长因子结合银离子敷料治疗能提高病人护理参与度，使其以积极、乐观的心态加入到治疗的全过程中，改善病人创面治疗效果，缓解其炎症反应，降低压力性损伤的发生率。