基于家庭远程康复平台的手功能康复训练对手烧伤病人手功能及生活质量的影响

史 娜，赵春月，杨 磊，赵凯平，沈余明，金晓燕

1.首都医科大学附属北京积水潭医院，北京 100035；2.北京大学护理学院

研究表明，烧伤普遍发生在经济水平较低的人群中[1]，手烧伤约占总烧伤的50%左右[2]，重度烧伤病人中手烧伤占比高达80%以上[3-4]。在日常生活、工作中多种灵巧细致的动作都需要用手来完成[5]，手烧伤后的延续性康复非常重要。电话随访是手烧伤病人出院后的常规护理随访方式，但随着科学技术的发展，各种远程视频通信方式已用于护理随访中，新方法与传统方法的护理随访效果的比较与评估是新旧交替中必不可少的研究内容。家庭远程康复（home telerehabilitation，HTR）是通过通信技术在病人家中提供康复护理的方法，近年来使用电视、电脑、智能手机等可视化设备，接受来自终端专业康复人员的远程指导，以期达到面对面康复训练的效果[6-7]。基于家庭远程康复平台的延续性康复指导多用于慢性病和骨折术后等病人，并取得良好的康复效果[7-8]。而国内烧伤康复相关研究不多。有研究报道，烧伤总体表面积(TBSA)≤25%的成年烧伤病人，接受家庭远程康复与面对面康复的精简烧伤健康量表得分相当[9]。本研究旨在通过家庭远程康复平台进行手功能康复训练，以便为改善手烧伤病人手部握力、手功能和生活质量提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

选取2019 年10 月1 日—2021 年3 月31 日北京某三级甲等医院烧伤科出院后居家康复的手烧伤病人为研究对象。纳入标准：1）手部深Ⅱ°或Ⅲ°烧伤[10]，1 只手烧伤面积≥0.5%TBSA，至少有1 个手指的创面跨越3 个关节，愈合后需使用伸直位支具者；2）已完成治疗，创面愈合[11]并出院的病人；3）年龄18～64 岁[12-13]；4）无精神病史及其他严重躯体疾病；5）对本研究知情，自愿参与并签订同意书。排除标准：1）患侧肢体有肌腱、肌肉、神经、骨骼损伤者；2）采用非手术治疗且愈合时间超过21 d 者，植刃厚皮或网状皮者，植中厚皮或全厚皮术后21 d 尚未愈合者[14]；3）成批烧伤病人；4）存在沟通、理解或交流困难者。剔除标准：在伤后1 年内采取除含洋葱提取物类抗瘢痕外用药、硅酮制剂、压力治疗以外的其他抗瘢痕治疗者。采取区组随机分组的方法，将每10 例病人顺次与10 个不重复的电脑随机数字对应，按随机数的大小选取前5 例病人入HTR 组，后5例病人入电话组，以此方法进行多次分组，直到达到估算样本例数为止。采用重复测量方差分析计算公式[15]，进行样本量估算：n={[2σ2(Z1-α/2+采用双侧差异检验，α=0.05，n代表每组样本量，查阅Z值表Z1-α12=1.96 和Z1-β=1.28，σ代表标准差，P代表每受试者处理前观测的次数1，r代表每例受试者处理后观测的次数2，ρ取常值0.65，δ代表具有临床意义的差值，根据预试验结局指标手部握力、中文简化版手臂肩残疾（Quick Disability of the Arm,Shoulder and Hand，Quick DASH）问卷、中文版精简烧伤健康量表（a Brief Version of the Burn Specific Health Scale，BSHS-B）得分分别计算，考虑到研究中可能存在10%～15%的失访率和5%的剔除率，依据手部握力计算的最大样本量，需要纳入两组各34 例，共68 例，按区组随机分组的方法实际收集到90 例。2 例病人拒绝分组，2 例病人被剔除，剔除率4.44%；失访6 例，失访率6.67%。最终，80 例病人符合纳入与排除标准，其中HTR 组42 例，电话组38 例。两组病人的一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，详见表1。本研究经医院伦理委员会审批通过。

表1 两组病人一般资料比较

1.2 干预方法

住院期间，循序渐进地完成早期康复计划。出院后居家期间除抗瘢痕治疗以外，每日早中晚进行运动功能康复锻炼[16]，每个时段每个关节被动及主动运动各10～30 次，以关节活动最大化为度，保持时间10～20 s。功能锻炼的具体方法为六步骤：1）对抗手部背侧瘢痕；2）对抗手部掌侧瘢痕及指间瘢痕；3）对抗腕部背侧瘢痕；4）对抗腕部掌侧瘢痕；5）压迫牵拉双手指蹼瘢痕；6）压迫牵拉双侧虎口瘢痕。此外，还要进行拇指被动及主动的内收及外展运动、腕部被动及主动的尺偏及桡偏运动。功能锻炼能减少不必要的瘢痕松解手术[16]。随着手部肌肉力量增强，病人在医护人员的指导下进行日常生活能力训练和职业训练，以期生活自理、尽快重返工作岗位[17]。在活动间歇期使用量体定制的矫形支具对抗瘢痕挛缩，减少关节畸形，减轻功能障碍[18]。

1.2.1 HTR 组

出院后，使用华为云会议即时视频通话软件作为家庭远程康复平台的载体。通过家庭远程康复平台随访，由统一培训过的烧伤科主管护师对病人进行运动功能康复指导和讲解演示，并对视频中病人出现的问题进行随时纠正，保证病人准确无误地执行康复方案。病人出院后1～12 周，每2 周随访1 次，每次15～30 min；出院后13～24 周，每4 周随访1 次，每次15～30 min。

1.2.2 电话组

出院后，通过电话随访，由同样经过统一培训的烧伤科主管护师负责监督并指导运动功能康复情况，评估有无不良事件的发生。随访频率同HTR 组。

1.3 观察指标

两组病人均在门诊复诊，创面愈合时和愈合后4周、12 周、24 周随访时收集病人手部握力测量值、中文版Quick DASH 问卷得分及中文版BSHS-B 得分，同时面对面对病人进行进一步的康复指导。

1.3.1 握力

握力是预测肌肉力量和耐力的有效评价指标[19]。本研究采用专业握力计KYTO 电子握力计来测量手部握力，握力单位为kgf（kilogram-force），屏幕上用kg来量化显示手的握力。由本课题组内不清楚病人分组情况的1 名主管康复技师测量，采取被测者坐位，屈肘约90°，被测手轻度旋后位[20]，测试3 次，记录最大值[21]。

1.3.2 手功能

采用Quick DASH 问卷评估上肢烧伤病人的手功能[22-23]。该问卷有11 个必选条目和8 个可选条目，共19 个条目。每个条目采用Likert 5 级评分法，总分为[(所有项目总分/项目数)-1]×25，总分0～100 分，得分越高，说明手臂肩功能丧失越严重。中文版Quick DASH 问卷在国内具有较高的内部一致性和良好的信度，Cronbach's α系数为0.818，组内相关系数为0.907[24]。

1.3.3 生活质量

采用BSHS-B 评估烧伤病人生活质量，该量表包括基本生活能力、手功能、情感、人际关系、性、体像、热敏感、配合治疗和工作9 个维度，共40 个条目。每个条目采用Likert 5 级评分法，“做不到”或“完全符合”计0分，“没问题”或“不符合”计4 分。总分为0～160 分，分数越高，表明病人的生活质量水平越高。2012 年由我国学者Xie 等[25]翻译成中文，并进行检验，研究发现中文版BSHS-B 具有良好的信度，Cronbach's α 系数为0.968，折半信度为0.934。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0 软件进行数据录入与分析。定性资料采用例数、百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；符合正态分布且方差齐的定量资料，采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内不同时间点的重复测量资料采用重复测量方差分析，满足Mauchly's 球形度假设检验（P＞0.05），采用主体内效应检验，不满足Mauchly's 球形度假设检验（P＜0.05），采用多变量检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 手部握力

创面愈合后12 周和24 周，HTR 组手部握力高于电话组，差异有统计学意义（P＜0.05）。重复测量方差分析结果显示，创面愈合时和愈合后4 周、12 周、24 周，组间效应、时间效应、交互效应均有统计学意义(P＜0.001）。详见表2。

表2 两组病人不同时间手部握力比较（±s）单位：kg

表2 两组病人不同时间手部握力比较（±s）单位：kg

注：F 组间=13.765，P＜0.001；F 时间=98.574，P＜0.001；F 交互=9.737，P＜0.001。

组别HTR 组电话组t 值P创面愈合后24 周23.83±8.67 14.81±6.86 5.120＜0.001例数42 38创面愈合时4.90±2.19 4.88±1.95 0.034 0.973创面愈合后4 周10.36±5.02 8.97±5.38 1.196 0.235创面愈合后12 周16.64±7.04 11.86±6.04 3.245 0.002

2.2 手功能

创面愈合后4 周、12 周、24 周时，HTR 组中文版Quick DASH 得分高于电话组，差异有统计学意义（P＜0.05）。重复测量方差分析结果显示，Quick DASH 评分的组间效应、时间效应、交互效应均有统计学意义（P＜0.001）。详见表3。

表3 两组不同时间中文版Quick DASH 得分比较（±s）单位：分

表3 两组不同时间中文版Quick DASH 得分比较（±s）单位：分

注：F 组间=21.051，P＜0.001；F 时间=248.781，P＜0.001；F 交互=11.412，P＜0.001。

组别HTR 组电话组t 值P创面愈合后24 周12.13±7.94 35.20±17.13-7.847＜0.001例数42 38创面愈合时79.60±6.84 80.68±6.02-0.748 0.457创面愈合后4 周68.83±12.46 74.34±10.74-2.108 0.038创面愈合后12 周49.30±15.73 66.99±16.19-4.953＜0.001

2.3 生活质量

创面愈合后12 周、24 周，HTR 组BSHS-B 得分均高于电话组（P＜0.001），重复测量方差分析结果显示，BSHS-B 得分的组间效应、时间效应、交互效应均有统计学意义(P＜0.001）。详见表4。

表4 两组病人不同时间中文版BSHS-B 得分比较（±s）单位：分

表4 两组病人不同时间中文版BSHS-B 得分比较（±s）单位：分

注：F 组间=7.843，P=0.006；F 时间=119.777，P＜0.001；F 交互=11.604，P＜0.001。

组别HTR 组电话组t 值P创面愈合后24 周133.79±28.22 105.50±31.53 4.234＜0.001例数42 38创面愈合时70.60±20.21 70.84±21.08-0.053 0.957创面愈合后4 周81.81±20.35 75.74±21.97 1.283 0.203创面愈合后12 周99.74±25.33 79.05±23.88 3.747＜0.001

3 讨论

3.1 基于家庭远程康复平台的手功能康复训练能提高手烧伤病人的手部握力，改善手功能

本研究结果显示，创面愈合时HTR 组与电话组的手部握力[(4.90±2.19)kg、(4.88±1.95)kg]均处于较低水平。中文版Quick DASH 问卷得分[(79.60±6.84)分、(80.68±6.02)分]均在较高水平，与Wu 等[26]对手部深度烧伤病人实施2 种面对面作业训练的Quick DASH 问卷基线得分[(79.50±23.78)分、(80.88±25.08)分]相近，说明创面愈合之初手部深度烧伤病人的手功能均较差，因为手术植皮后需要制动2 周，关节活动受到限制，影响了病人的手部握力和手功能。本研究结果显示，创面愈合后4、12、24 周，两组病人的手部握力均有所增加，中文版Quick DASH 问卷得分均有所降低，说明此时手功能逐渐改善，这可能与病人迫于自理需要，不得不进行日常生活能力训练有关。电话随访手功能康复训练与基于家庭远程康复平台的手功能康复训练均对手烧伤病人手部握力和手功能的延续性康复起到积极作用，但随着时点的变化趋势，HTR 组病人的手部握力及中文版Quick DASH 问卷得分明显优于电话组，表明基于家庭远程康复平台的手功能康复训练能提高手烧伤病人的手部握力，改善手功能。这种系统化、可视化的延续性康复护理使病人能接受有效指导，使病人的手部握力及手功能得到了更好恢复。

3.2 基于家庭远程康复平台的手功能康复训练能提高手烧伤病人的生活质量

本研究结果显示，创面愈合时及创面愈合后4 周，HTR 组与电话组中文版BSHS-B 得分均较低，且两组比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），说明此时病人生活质量均较低，这可能与创面愈合早期新生皮肤反复起水疱、破溃等影响了病人生活质量有关。随着干预时间的进展，HTR 组病人的生活质量明显优于电话组病人（P＜0.05），说明基于家庭远程康复平台的手功能康复训练能提高手烧伤病人的生活质量。可能是在可视化干预措施下，病人多数能正确、持续抗瘢痕治疗与功能锻炼，并按要求使用矫形支具，进行日常生活能力训练和职业训练，因此康复的有效性更明显，病人的自理能力逐渐恢复，生活质量逐渐提升。创面愈合后12 周病人已进入瘢痕增生与挛缩的高峰期[27]，但随着皮肤角质层逐渐增厚，水疱及破溃问题基本消失，病人也迫于自理的压力，不得不进行日常生活能力训练，使病人创面愈合后24 周的中文版BSHS-B 得分相比自身前期也都有一定幅度的增加。

一项长期随访研究发现，虽然烧伤后病人的生活质量与普通人群相当，甚至烧伤对病人的心理状态有长期的积极影响，即出现了创伤后成长的现象，但不良的瘢痕和手功能严重受损的情况会对病人生活质量产生长久的负面影响[28]。本研究中电话组的各时点得分均低于陈柳媚[29]的研究，而HTR 组在创面愈合后24周的中文版BSHS-B 得分则高于其研究结果，不同于其研究将所有Ⅱ°及以上不同部位烧伤均作为病例选择标准，本研究只选择手这一特殊部位深Ⅱ°或Ⅲ°烧伤病人，因此病人的中文版BSHS-B 得分较低。随着基于家庭远程康复平台的手功能康复训练随访干预的应用，从创面愈合时到创面愈合后24 周，手烧伤病人的中文版BSHS-B 得分不断提高，在创面愈合后24 周病人的中文版BSHS-B 得分较高，说明本研究干预方案使手烧伤病人的生活质量得以明显改善。

4 小结

手部深Ⅱ°或Ⅲ°烧伤创面愈合后瘢痕的增生和挛缩会导致严重的外观和功能损害。指导病人对抗瘢痕增生与挛缩、改善手功能、提高生活质量是延续性康复护理的目标。HTR 随访方式可以明显提高手部握力、降低中文版Quick DASH 问卷得分，改善手功能；提高中文版BSHS-B 得分，改善生活质量。通过基于家庭远程康复平台的手功能康复训练这种系统化、可视化的延续性康复护理，手烧伤病人在居家康复期间可进行良好的自我康复，顺利回归家庭和社会。