手术特质-状态焦虑量表的汉化及信效度检验

谭丽姝，王玉吉，黄 燕，2*

1.四川大学华西第二医院，四川 610041；2.出生缺陷与相关妇儿疾病教育部重点实验室

随着经济社会高速发展，人们生活工作节奏显著加快，焦虑人群数量呈逐步上升趋势。据世界卫生组织统计，2020 年全球有3.74 亿例焦虑障碍病人[1]。据《中国居民营养与慢性病状况报告（2020 年）》数据显示，我国焦虑障碍患病率高达4.98%，位居精神障碍疾病之首。手术作为生活负性事件中导致焦虑的强烈应激源，围术期病人焦虑障碍发生率高达40%～80%[2-4]。多项研究证实，术前焦虑将增加病人切口感染风险，延长切口愈合时间；同时引起机体交感神经兴奋，导致血压升高及手术野广泛渗血、不易止血等不良反应[5-6]。此外，如病人焦虑没有得到及时确诊和干预，会对其生活及工作造成严重影响，并将大幅度耗费医疗资源，焦虑病人其医疗费用较正常人群增加近9倍[7]。因此，使用合理、可靠的评估工具准确评估手术病人术前焦虑状态至关重要。目前，较多研究采用焦虑状态-特质量表（State-Trait Anxiety Inventory，STAI）对手术病人进行焦虑状态评估，尽管该量表具有良好的信效度，但其为普适性量表，缺乏针对性，难以对手术病人特异性焦虑状态进行准确评估。2005年，Krohne 等[8]研制了手术特质-状态焦虑量表（State-Trait Operation Angst，STOA），用于单独评估手术前相关焦虑，该量表分为状态焦虑评估量表及特质焦虑量表2 个部分，涵盖了手术病人术前焦虑的各方面表现，经德国大样本手术病人中检验，具有较好的信效度。本研究旨在汉化德文版STOA 量表并进行信效度检验，形成特异性手术病人术前焦虑状态评估工具。

1 研究方法

1.1 量表汉化

1.1.1 STOA 量表介绍

STOA 量表是Krohne 教授等[8]于2005 年编制，用于单独评估手术相关焦虑。该量表分为2 部分，第一部分为状态焦虑评估量表，包括情感焦虑与认知焦虑各5 个条目，评估与过去相比其焦虑症状最近的变化；第二部分为特质焦虑量表，共20 个条目，评估与过去相比，其焦虑症状一直存在，或者更加焦虑。特质焦虑量表根据指示“当我想到一般的手术和麻醉时，我担心……”进行评分。全量表采用Likert 4 级评分：1 分表示完全没有，2 分表示有一些，3 分表示中等程度，4分表示基本就是这样。量表总分为各条目分之和，无反向计分，焦虑水平越高得分越高。

1.1.2 量表翻译

由原作者Krohne 等[8]授权后，采用Beaton 跨文化调适指南对STOA 量表进行量表汉化。1）正译：由2名具有中德双语背景的语言学教授及外科临床专家对原量表进行独立翻译，形成直译版本A1 与A2；2）整合：由研究小组对直译版本进行整合，并对有异议的条目进行逐一讨论、修改与表决，在达到研究组组内一致认同后，形成整合版本A 和1 份详细的整合过程书面报告；3）回译：由2 名未接触过原量表，具有中德双语背景的语言学专家（博士）对整合版本A 进行独立回译，形成回译版本B1、B2，回译完成后，为确保语义表达一致，研究者将两份回译稿与原版本进行比较，随即将回译形成的STOA 量表通过专家函询发送给专家进行评定。

1.1.3 专家评定

按照Beaton 跨文化调适指南需组织小组讨论，本研究邀请10 名专家（2 名心理学教授、2 名主任护师、3名副主任护师及3 名外科医生），请专家结合临床经验及其专业知识对中文版整合稿（A）条目语义是否表达清晰、是否符合我国文化背景及是否符合日常语言表达习惯等进行逐一评价。结合专家意见，课题组组织成员进行讨论修改并形成预试验版STOA。专家纳入标准：1）专业为心理卫生、外科学或护理学；2）临床工作5年及以上；3）具有副高级及以上职称；4）同意参加本咨询。

1.1.4 预试验

于2021 年1 月，便利选取在四川省成都市2 所三级甲等医院的骨科、乳腺外科、神经外科、胸外科、胃肠外科、妇科6 个科室各10 例，共计60 例择期手术病人进行预试验。并对研究对象进行逐一访谈，确保量表条目语义表达恰当、便于理解，并形成最终版STOA。

1.1.5 递交书面报告给原著者

将所有翻译版本、修改意见等书面报告通过邮件发送给原著者，使得翻译过程可以被追踪，确保翻译过程规范化。

1.2 量表信效度检验

1.2.1 研究对象

采用便利抽样法抽取四川省成都市2 所三级甲等医院2021 年1 月—8 月在骨科、乳腺外科、神经外科、胸外科、胃肠外科及妇科选择符合纳入和排除标准的术前病人。根据样本量为条目5～10 倍的标准[9]，考虑20%的失访，计算得到本研究样本量为420～840 例，本研究实际调查研究对象共960 例。纳入标准：1）年龄≥18 岁；2）入院行择期手术病人；3）有一定的阅读理解能力；4）自愿参与本研究。排除标准：1）精神障碍者；2）诊断为焦虑症、抑郁症等心理疾病病人。本研究已获得伦理委员会批准，调查对象均知情同意且自愿参与调查。

1.2.2 资料收集方法

在术前12～24 h 内，由研究者亲自发放问卷，包括一般资料问卷、STOA 量表及STAI 量表，并向研究对象讲解研究目的及意义，告知其正确填写方法。问卷由研究对象独立填写，若研究对象阅读及填写问卷存在困难时，则由研究者逐条阅读条目及选项，待其理解后代填。问卷填写后当场收回并核查，若出现漏填，立即与研究对象沟通并进行补填。研究期间发放量表共960 份，有效回收960 份，有效回收率为100%。

1.2.3 项目分析

1）临界比值法：将960 份问卷根据得分的高低，将前27%分为高分组，后27%分为低分组，对各条目进行两独立样本t检验，若两组得分差异有统计学意义（P＜0.05），予以保留，反之予以删除[10]；2）相关系数法：运用Pearson 相关系数法，若条目相关系数＜0.2 予以删除，反之予以保留[10]。

1.2.4 效度检验

1）结构效度：根据Bartlett's 球形检验结果χ2值有统计学意义（P＜0.05）及KMO 值＞0.80[11]进行探索性因子分析，保留因子载荷量＞0.4 的条目，删除＜0.4 的条目及双载荷(同时在2 个或多个因子上＞0.4 且差值＜0.2)条目[12]；2）内容效度：邀请10 位（包含心理卫生学、外科学、护理学等领域）专家采用Likert 4 级评分（不相关计1 分，弱相关计2 分，比较相关计3 分，非常相关计4 分）对条目内容进行评价，对存在异议的条目进行批注。经过专家评审后，其量化指标为量表内容效度指数（S-CVI）及条目水平的内容效度指数（I-CVI），通常认为I-CVI≥0.78、S-CVI≥0.90 可认为该量表具有良好的内容效度[13]；3）效标关联效度：以STAI 为金标准评价STOA 的效标关联效度，采用Spearman 相关系数来表示两者之间的相关程度，通常认为相关系数应达到0.70 以上[14]。

1.2.5 信度检验

1）内部一致性信度：以Cronbach's α 系数≥0.70 为标准[15]；2）重测信度：间隔2 周后选取40 例妇科术前病人进行2 次测量，2 次测量相关系数＞0.70 即可[16]；3）折半信度：通过奇偶分半法，计算出奇偶部分总分之间的相关系数，由于分半“损失”了测量次数，使用斯皮尔曼-布朗公式（Spearman-Brown formula）：rxx=2rhh/(1+rhh)进行校正，rhh 为奇偶部分测量总分间的相关系数，rxx 为整个量表折半信度的估计值。一般认为折半信度达0.80 以上即可[16]。

1.3 统计学方法

双人录入数据，统计分析采用SPSS 22.0 软件；采用条目和总分相关法评估条目同质性；采用临界比值法评估条目鉴别度；采用Cronbach's α 系数评价各条目间内部一致性；采用Pearson 相关系数评价重测信度；采用斯皮尔曼-布朗校正公式估计折半信度；采用CVI评价内容效度；采用探索性因子分析评价结构效度；采用Spearman 相关系数评价校标关联效度。

2 结果

2.1 项目分析结果

将960 份量表按照总分进行高低排序，高分组为前260 份；低分组为后260 份。研究结果显示，各条目之间的差异均有统计学意义（P＜0.01）；相关性分析结果显示，各条目得分与总分相关系数为0.59～0.80（P＜0.01)，均＞0.200。

2.2 量表汉化及文化调试结果

在整合阶段针对直译存有异议的单词或句子经研究小组现场讨论进行修改完善，详见表1。

表1 整合过程中的讨论条目

2.3 专家咨询结果

根据专家意见，研究小组进行现场讨论、修改、完善，具体修改见表2。课题组根据意见修改后，并根据评议结果计算CVI，形成最终版中文STOA 量表，包括2 个维度、30 个条目，条目数、序号和维度与原量表一致。

表2 专家评定过程中的讨论条目

2.4 量表的效度

2.4.1 内容效度

根据专家函询结果，计算出中文版STOA 量表的I-CVI 为0.82～1.00、S-CVI 为0.95。

2.4.2 结构效度

中文版STOA 量表KMO 值为0.98，Bartlett's 球形检验的χ2值为21 428.85，P＜0.001，采用主成分分析法及最大方差正交旋转法进行探索性因子分析，并提取出4 个特征值大于1 的公因子，累计解释观测变量总变异的65.78%，详见表3、表4。STOA 量表的30 个条目可由4 个公因子（状态焦虑、特质因素、手术麻醉因素和术后恢复因素）进行解释且模型拟合程度尚可。但由于特质因素、手术麻醉因素、术后恢复因素3 个因子均属于外在因素引起的习惯性焦虑，因此对量表的命名采用原量表的状态焦虑与特质焦虑双因子结构命名。

表3 中文版STOA 量表各条目的因子载荷（n=960）

表4 探索性因子分析结果

通过AMOS 26.0 软件对来自新样本的231 份问卷进行验证性因子分析。依据研究假设和量表的4 因子结构，对模型进行拟合效果检验。在模型中用双箭头表示4 个公因子间的相关关系。该模型一共有30 个观测变量，每个观测变量只属于1 个公因子。假定每个观测变量都有一个测量残差，并且它们之间是彼此不相关的。通过固定因子载荷的方法将各潜变量下的第一个观测变量的因子载荷设置为1，以确定其他3 个潜变量的单位。对STOA 量表进行4 因子模型验证，但模型拟合程度欠佳。参照修正指数的意见，增加了e3 和e24、e6 和e28、e17 和e23 之间的路径，以提升拟合效果。模型结果显示：χ2/ν 为2.94,近似均方根误差（root mean square error of approximation，RMSEA）为0.092,拟合优度指数（goodness-of-fit index，GFI）为0.739,比较拟合指数（comparative fit index，CFI）为0.882,增值适配指数(incremental fit index，IFI)为0.883，模型拟合程度尚在可接受范围，结果详见图1。

图1 修正后的4 因子结构模型

2.4.3 校标关联效度

本研究以金标准STAI 量表为校标，评价STOA量表的准确性及可靠性。STAI 量表中的正向条目均反向计分，确保得分方向一致。计算出STOA 量表的均分（测验分数）为（48.71±17.41）分，STAI 量表的均分（标准分数）为（77.05±21.03）分，两者之间的相关系数为0.71（P＜0.01），表明STOA 量表与STAI 量表总分之间存在显著的相关关系，即STOA 量表的校标关联效度较好。

2.5 量表的信度

2.5.1 内部一致性信度

本研究中STOA 量表包括状态焦虑评估、特质焦虑评估2 个维度，量表总Cronbach's α 系数为0.97，各维度的Cronbach's α 系数分别为0.89，0.96。

2.5.2 重测信度

纳入40例妇科术前病人进行重测信度的检验，37例病人按要求在规定的2 周间隔时间内完成了2 次测量。通过计算得出2 次测量分数之间的相关系数为0.86。

2.5.3 折半信度

根据斯皮尔曼-布朗校正公式估计出该量表的折半信度系数为0.98，其中奇偶两部分的相关系数为0.95。

3 讨论

3.1 中文版STOA 量表各条目区分度良好

区分度是反映量表项目分析结果的重要指标，并通过临界比值法和相关系数法得以体现。其中临界比值法用于分析高低分组的研究对象在每个条目上的差异，而相关系数法是用于检验各条目间的同质性。若条目在项目分析中均未达到显著水平（P＞0.05），表明该条目对高低分的鉴别度不够及与其他条目的同质性较差，即区分度不好应予以删除[17]。在本研究中采用临界比值法和相关系数法结果均显示各条目可鉴别不同术前病人的焦虑水平且与量表的同质性较好，各条目予以保留。

3.2 中文版STOA 量表效度良好

内容效度是评价测量工具的条目对测量内容反映的程度。本研究结果显示中文版STOA 量表S-CVI为0.95，I-CVI 为0.82～1.00，表明中文版STOA 量表内容效度好，即被测量的真实内容和所要测量的内容之间的一致性较好。结构效度可反映测量工具内在属性与所要测量的内容的吻合程度，常用探索性因子分析[18]，本研究共提取4 个公因子，累计方差贡献率为65.78%，各条目因子上载荷值区间为0.492～0.742，表明中文版STOA 具有较好的结构稳定性。校标关联效度主要反映测量工具与其他权威的相关测量工具的关联性。对于校标关联效度的评估，本研究采用STAI 作为校标关联效度的评估工具。STAI 量表是国内外测量成年人焦虑程度的黄金标准[19]且运用最多、最成熟的量表。结果显示，STOA 量表得分与STAI 量表得分呈中度正相关（r=0.71，P＜0.01），表明2 个量表在总分间是显著相关的，中文版STOA 量表具有良好的校标关联效度。

3.3 中文版STOA 量表信度良好

信度是保证测量工具所测结果是一致的、稳定的及可靠的，信度愈大，其度量的误差愈小。本研究中，Cronbach's α 系数及折半信度反映中文版STOA 量表的内在信度，重测信度反映其外在信度。通常认为量表的信度系数达到0.7 以上为可接受范围，＞0.80 以上则表明该量表信度较好[10]。本研究中，中文版STOA量表总Cronbach's α 系数为0.97，特质焦虑及状态焦虑维度Cronbach's α 系数分别为0.89,0.96；折半信度系数为0.98；重测信度系数为0.86；以上各项指标均达到上述标准，表明中文版STOA 量表具有良好的信度。

3.4 中文版STOA 量表的意义及价值

研究显示，术后身心康复与术前心理应激水平密切相关，术前焦虑程度越低，病人术后康复就越好[20]。采用Beaton 跨文化调适指南对德文版STOA 量表进行汉化和预调查，经汉化后的中文版STOA 量表包括2 个维度、30 个条目。该量表涵盖状态焦虑与特质焦虑两大维度，能够较为全面地覆盖影响病人术前焦虑的多个方面。为术前病人提供一种客观、可靠、经济且有效的心理评估工具，减轻病人及社会经济压力，为临床医务人员针对高危人群采取针对性措施提供理论依据。

4 小结

本研究严格遵循Beaton 跨文化调适指南和信效度检验步骤，形成了中文版STOA 量表。该量表包括2 个维度，共30 个条目，采用Likert 4 级评分法，具有良好的信效度。该量表可以有效地辅助医务人员测量术前病人群体的焦虑水平，为进一步采取临床干预及效果评估提供参考依据。