胃小肠柿石并柿石性小肠梗阻一例

蔡盛平 史河水 吕雪飞

病人,男性,70岁。1天前无明显诱因上腹部胀痛不适,左上腹明显,无放射性疼痛,肛门停止排气排便,无黑便及血便,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,无咖啡渣样物质,在家未行特殊治疗,后腹痛逐渐加重,遂于2018年9月29日急来院就诊。既往十二指肠球部溃疡、胃结石,结石性质不清,未行特殊处理,既往高血压病史。入院后补充病史,病人半月前曾进食柿子。入院当日实验室检查:白细胞13.11×109/L,中性粒细胞11.35×109/L ,中性粒细胞百分比86.6%,淋巴细胞百分比8.7%,CRP11.87 mg/L。腹部彩超检查:胆囊结石,腹部小肠扩张积气并液平,请结合临床。腹部平片检查提示小肠梗阻(图1 A)。腹部CT平扫提示小肠梗阻,但未提示梗阻原因,回顾性分析可见柿石特征性的筛孔状结构伴周围高密度包壳表现(图1 B、C)。第2天腹部CT增强提示胃及小肠内柿石轮廓更为清晰,位置下移,但末段回肠内柿石仍未能通过回盲瓣进入结肠(图1 D、E)。第3天上腹部MRCP检查,提示小肠梗阻及胃腔内团块状T1WI和T2WI均低信号影,末段回肠柿石扫描范围内未见显示(图1 F～H)。

急诊转入外科后予以甘油灌肠及胃肠减压保守治疗处理,症状未获缓解,且较前加重,5天后行急诊手术,术中探查见胃窦部约4.0 cm×3.5 cm柿石一枚,空肠及回肠上段肠管扩张明显,肠壁充血,肠管内积液积气,从屈氏韧带向远端依次探查,见末端回肠内近回盲部约3.5 cm×3.0 cm柿石一枚并嵌顿导致梗阻,考虑末端回肠柿石并梗阻、胃柿石症,予以剖腹探查术,末端回肠切开取柿石术,胃切开取柿石术。术后梗阻解除,恢复良好。标本术后病理检查示柿石样结构(图2 A、B)。

A、B:显微镜下示柿石内大量无定形纤维成分,病检结果呈柿石样结构(HE×40)图2 柿石显微镜下表现

讨论胃石分为4种类型[1],最常见的是植物石,柿石是属于植物石中相对少见的类型[2-4],柿石由富含鞣酸蛋白的柿子在胃酸环境下与食物残渣混合形成[5-9],比其他植物石更硬[6-8,10-13],每年秋冬柿子成熟季节更容易发生[2,10,12,14]。柿石可发生在胃肠道任何部位,其临床表现取决于位置和大小[6],最常见的症状是腹痛[14],当胃柿石向下移动进入末端回肠靠近回盲瓣的位置时,容易造成小肠梗阻[7],可能与此处小肠肠管较细容易嵌顿有关[10]。

柿石性小肠梗阻发生率约2.6%[11],临床表现并无特异性[10,15]。最常见的风险因素是胃手术史[9],其导致胃动力障碍,延缓胃排空。柿石需与相对更为常见的粪石鉴别,粪石常表现为较为松散的长管状结构,气泡较多,边界不清,无包壁结构[2]。

胃肠道柿石及柿石性小肠梗阻的影像学检查中,腹部B超和X线均只能提示非特异性的小肠扩张积液、积气征象,而腹部CT最具特征,被认为是诊断首选方法[5,12],表现为胃肠道局部肠腔内(小肠位于梗阻部位)圆形或卵圆形团块影[12]。内部多发小气泡影呈斑驳样结构,边缘见环形高密度包壳,增强不强化,引起小肠梗阻时还表现为特征性的“移行带征”和“瓶塞样”嵌顿表现[2,5,10]。本例柿石在MRI上表现出的T1和T2低信号影,增加了对柿石MRI征象的认识。柿石的位置和密度还会随着时间的变化而变化,这可能与柿石在胃肠道移行过程中与其他内容物不断混合酵解的程度有关[2]一般的胃石用胃镜碎裂和(或)可乐溶解即可去除[16-17],但柿石比较硬,非手术治疗常效果不佳,且容易继发小肠梗阻[6,7],因此通常以手术治疗为主[11,17-18]。需要注意的是,术中必须完整探查全消化道,防止柿石遗漏造成复发肠梗阻,导致二次手术的风险[2,5,7,12]。

总之,胃小肠柿石并柿石性小肠梗阻属于相对少见的临床急症,容易误诊,但结合该病发生的季节性、进食史、高龄、胃手术史等风险因素[11],结合特征性的CT表现不难诊断。治疗前通过CT多平面重建确定柿石的具体位置和数量,可辅助临床医生制定最合理的治疗方案[2]。