不同FET 方案对子宫内膜结核患者内膜厚度、内膜血流及妊娠结局的影响

宋家美，孟昱时，陈静思，陈 琳，范 文，闫 瑾，刘 洋

（昆明医科大学第二附属医院生殖医学科，云南 昆明 650101）

女性生殖器结核（female genital tuberculosis，FGTB）主要由结核分枝杆菌（mycobacterium tuberculosis，MTB），很少由牛分枝杆菌和或非典型分枝杆菌侵犯、破坏女性生殖器官，造成月经紊乱、慢性盆腔炎及不孕不育症的一种结核病类型，严重危害女性健康[1]。FGTB 通常继发于肺结核、肠结核、腹膜结核等其他脏器的结核[2-3]。MTB 首先通过侵犯输卵管肌层粘膜引起结核性输卵管炎，随后通过直接传播扩散至子宫内膜、卵巢及宫颈处，导致FGTB 的发生[4]。FGTB 90%累及输卵管，70%累及子宫内膜，约25%累及卵巢[3]。由于FGTB 影响输卵管、子宫内膜及卵巢的结构和功能，从而导致患者出现不孕症的表现[5]。因此，多数FGTB 患者需接受辅助生殖技术助孕（assisted reproductive technology，ART）以达到妊娠的愿望[5]。现阶段，体外受精胚胎移植（in vitro fertilization，IVF-ET）助孕治疗仍是治疗FGTB 相关不孕症的最有效方法[6]。虽然IVF-ET 可以改善FGTB 不孕患者的妊娠结局，但对于多数子宫内膜结核患者而言，由于胚胎移植日子宫内膜厚度偏薄而不得不放弃新鲜胚胎移植，而改为冻融胚胎移植（frozen-thawed embryo transfer，FET）助孕治疗。这不仅增加了患者的经济与精神心理压力，也逐渐成为生殖医生面临的棘手问题。

目前，国内外关于子宫内膜结核引起的内膜偏薄者在选择FET 方案时尚无统一标准。临床医生一般根据患者自身情况，如有无正常月经周期、有无排卵等综合分析后给予患者选择不同的FET方案，而对于子宫内膜结核人群FET 方案的选择及其与妊娠结局的相关研究鲜少有报道。如何采取确实有效的FET 方案，提高子宫内膜结核人群的内膜厚度，增加胚胎着床率，实现其生育的愿望已成为生殖医学领域研究的热点与难点。因此，本研究拟通过对子宫内膜结核患者不同FET 策略与内膜转化日子宫内膜厚度、内膜血流指标及妊娠结局之间进行比较分析，以期寻找到一个有利于子宫内膜结核患者的FET 方案。

1 资料与方法

1.1 病例资料

本研究已通过云南省昆明医科大学第二附属医院伦理委员会审查（伦理批件号：审-PJ-2021-194），项目研究者遵循自愿、保密和匿名的原则，在患者知情同意的情况下，收集自2017 年01 月01 日至2021 年01 月01 日期间在云南省昆明医科大学第二附属医院生殖医学科进行FET 移植的子宫内膜结核助孕患者，患者均为正规结核病专科医院进行诊断与治疗的子宫内膜结核患者，在专科医师系统治疗后告知患者可正常妊娠者。收集患者的临床资料，包括患者年龄、不孕年限、体重指数（BMI）、基础FSH、基础LH、基础E2、基础P、基础PRL、基础T、AMH 及TSH 水平进行比较分析，对不同FET 移植方案与其内膜转化日子宫内膜厚度、内膜血流指标（搏动指数（PI）、阻力指数（RI）、动脉收缩期峰值流速（PSV））及妊娠结局（胚胎种植率、临床妊娠率、生化妊娠率、早期流产率、继续妊娠率及活产率）进行比较分析。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 入组标准 患者均为结束正规结核病专科医院进行诊断与治疗后告知可正常妊娠的子宫内膜结核者[6]；在昆明医科大学第二附属医院生殖医学科接受IVF-ET 助孕治疗后有冷冻胚胎保存者，且含有一枚优质囊胚准备进行优质单囊胚移植者；FET 前均行宫腔镜检查及子宫内膜病理学检查无异常者；患者自愿参与本研究项目，并在启动该研究前签署相关知情同意书。

1.2.2 排除标准 患者未经过正规结核病专科医院进行诊断与治疗者；在无冷冻胚胎保存者，或冷冻胚胎中无优质囊胚者；FET 前未行宫腔镜检查及子宫内膜病理学检查者；患者依从性差者或患者临床资料不全。

1.3 研究分组

根据入组患者FET 策略不同将子宫内膜结核患者分为NC 组、HRT 组及GnRH-a-HRT 组。其中，NC 组31 例患者、HRT 组29 例患者、GnRHa-HRT 组29 例患者。

1.4 血清激素水平检测[7]

在患者清晨空腹状态下，使用含有EDTAK2的抗凝负压真空采血管采集患者外周静脉血 2 mL，将采集的静脉血与EDTAK2 充分混匀后通过高速离心技术（3 000 r/min×10 min）收集患者上层血浆，采用Roche cobasE601 电化学发光免疫分析仪及其配套的专用试剂盒，按操作说明测定血清促卵泡激素（follical stimulating hormone，FSH）、促黄体生成素（luteinizing hormone，LH）、雌二醇（Estradiol，E2）、孕酮（progesterone，P）、泌乳素（prolactin，PRL）、睾酮（testosterone，T）、抗苗勒氏管激素水平（anti-miillerian hormone，AMH）及促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）水平。3 组患者均在进入 FET 助孕周期当月的月经第2～3 天检测血清FSH、LH、E2、P、PRL、T、AMH 及TSH 水平。

1.5 内膜厚度及内膜基底血流指数测定

患者在内膜转化日由同一位B 超医生使用ARIETTA 60 超声诊断仪进行患者子宫内膜厚度及内膜基底血流的测定。B 超医生首先在二维超声模式下经子宫纵向切面上测定患者的内膜厚度；其次，在彩色多普勒模式下经子宫纵向切面上测量患者内膜血流指数，内膜血流指数检测指标包括PI、RI 及PSV。

1.6 内膜准备方案

1.6.1 NC 方案 患者于月经周期的第8～10 天开始行阴道超声检查监测卵泡发育、子宫内膜厚度与形态变化，根据卵泡发育情况安排抽血检测LH、E2 及P 激素水平，并根据患者血清LH 峰值、卵泡发育及排卵情况、子宫内膜厚度情况综合考虑后安排其胚胎移植时间，并给予地屈孕酮片（达芙通，雅培，荷兰）20 mg 口服5 d 进行黄体支持。

1.6.2 HRT 方案 患者于月经周期的第3 天开始口服戊酸雌二醇片（补佳乐，拜耳，法国）4～6 mg/d，连续服用10 d 后通过阴道超声检测子宫内膜的厚度与形态，同时抽血检测血清E2、P 激素水平，根据患者检查结果及时调整补佳乐的用量。待患者子宫内膜厚度超过6 mm 时，每天使用黄体酮注射液（浙江仙琚）60 mg 进行肌肉注射，连续使用5 d 进行内膜转化，并安排胚胎移植时间。

1.6.3 GnRH-a+HRT 方案 患者在月经周期的第3 天给予皮下注射醋酸亮丙瑞林（上海丽珠）3.75 mg 1 次，给药28～30 d 后复查阴道超声及血清性激素水平，当阴道超声提示内膜厚度 ＜ 5 mm、双侧卵巢卵泡直径约5～6 mm 大小，且血清性激素达到垂体降调节标准（即FSH ＜ 5 U/L，LH ＜ 5 U/L，E2 ＜ 170 pmol/L）时，开始服用补佳乐，补佳乐的使用方法及患者内膜转化方案均同HRT 组患者。

1.7 黄体支持及随访[7-8]

所有入组患者在胚胎移植后的当天开始给予雪诺酮凝胶90 mg 阴道用药（默克雪兰诺，德国），同时给予地屈孕酮片20 mg 口服（达芙通，雅培，荷兰）进行黄体支持。在胚胎移植30 d 后经阴道超声检查见孕囊、胎心及胎芽时可确诊为妊娠，此后随访至患者妊娠结束，并将经阴道或剖宫产分娩正常活婴视为妊娠成功。

1.8 统计学处理

采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差（）表示，计数资料以n（%）表示，组间比较行χ2检验；多个样本均数的比较采用单因素方差分析，组间和组内两两比较采用LSD-t检验。P＜ 0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 3 组患者一般情况比较

对3 组患者的一般情况，包括患者年龄、不孕年限、体重指数（BMI）、基础FSH、基础LH、基础E2、基础P、基础PRL、基础T、AMH 及TSH 进行了比较分析，结果显示：3 组患者的一般情况无统计学差异（P＞ 0.05），见表1。

表1 3 组患者一般情况比较（）Tab.1 Comparison of general conditions among the three groups（）

表1 3 组患者一般情况比较（）Tab.1 Comparison of general conditions among the three groups（）

2.2 3 组患者子宫内膜厚度及内膜血流比较

对3 组患者子宫内膜厚度及内膜血流进行比较分析，结果显示：GnRH-a-HRT 组患者子宫内膜厚度、内膜血流PSV 值均高于HRT 组与NC 组患者，而内膜血流RI 值与PI 值均低于HRT 组与NC 组患者，差异均具有统计学意义（P＜ 0.05）；HRT 组患者子宫内膜厚度及内膜血流PSV 值高于NC 组，而内膜血流RI 值与PI 值均低于NC 组，差异均具有统计学意义（P＜ 0.05），见表2。

表2 3 组患者子宫内膜厚度及内膜血流比较（）Tab.2 Comparison of endometrial thickness and endometrial blood flow among the 3 groups（）

与HRT组比较，*P ＜ 0.05；与GnRH-a-HRT组比较，#P ＜ 0.05；NC组组比较；ΔP ＜ 0.05；☆P ＜ 0.05。

2.3 3 组患者妊娠结局比较

对3 组患者的妊娠结局进行χ2比较分析，结果显示：GnRH-a-HRT 组患者胚胎种植率、临床妊娠率、继续妊娠率及活产率均高于HRT 组与NC 组患者，差异均具有统计学意义（P＜ 0.05）；HRT 组患者胚胎种植率、临床妊娠率、继续妊娠率及活产率均高于NC 组患者，差异均具有统计学意义（P＜ 0.05）；3 组患者之间的生化妊娠率与早期流产率差异无统计学意义（P＞ 0.05），见表3。

表3 3 组患者移植后结局比较（n）Tab.3 Comparison of outcomes after transplantation among the three groups（n）

3 讨论

肺结核是发展中国家存在的一类较常见的传染性疾病。近年来，由于全球范围内多重耐药菌株的出现、扩散及部分国家、地区对结核病防治的松懈，国内外肺结核及肺外结核的发生率有增加的趋势[9-10]。世界卫生组织发布的《2022 年全球结核病报告》显示[11]：2021 年全世界有1 060万例新发TB 病例，其中340 万例新发结核病病例为成年女性、120 万例新发结核病病例为儿童。中国作为结核病发病率较高的地区，2021 年估算的结核病新发患者数为78.0 万人次[11]。而流行病学研究显示FGTB 常继发于肺结核、胸膜结核等全身其他部位的结核，其中肺结核患者MTB 是FGTB 的主要病原[2，12]，FGTB 的发病率占肺外结核的11.9%[13]。MTB 可经血性播散至输卵管、子宫内膜组织、卵巢等盆腔脏器，引起相应受感染的生殖器官形成慢性炎症最终导致不孕的发生[14]。由于MTB 感染初期多数患者无典型的临床症状，同时缺乏特异的实验室检查依据，因此比较容易造成该病的漏诊与误诊[15]。随着疾病的发生发展，MTB 可导致受感染、侵犯的子宫、输卵管等部位发生不可逆的病变，最终造成生殖功能的严重损伤及不孕症的发生[1]。已有研究显示MTB 通常需要1 a 时间从最初的肺部感染部位扩散到生殖器[4]。虽然FGTB 确诊后经规律抗结核治疗（anti-tuberculosis therapy，ATT）可显著缓解患者的相关症状，但是一些研究表明，ATT 并不能有效改善FGTB 患者输卵管堵塞、盆腔及宫腔粘连情况[2，16]。因此，IVF-ET 仍然是治疗与FGTB相关的女性不孕症的最佳方法[6]。然而，临床上有部分子宫内膜结核患者因为移植日内膜厚度未达标而不得不放弃鲜胚移植，并期望通过FET 技术将内膜调整达到移植状态后再进行胚胎移植。但是，对于子宫内膜结核人群而言，如何选择FET 移植策略提高子宫内膜结核人群的内膜厚度、改善内膜血流并提高患者成功妊娠尚存争议。

本研究中，3 组患者子宫内膜厚度及内膜血流指标比较结果显示：GnRH-a-HRT 组患者内膜厚度与内膜血流PSV 值高于HRT 组和NC 组患者，HRT 组患者内膜厚度与内膜血流PSV 值高于NC组患者，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）；GnRHa-HRT 组患者内膜血流RI 值与PI 值均低于HRT组与NC 组患者，HRT 组患者内膜血流RI 值与PI 值均低于NC 组患者，差异具有统计学意义（P＜0.05）。比较3 组患者的妊娠结局发现，GnRH-a-HRT 组患者的胚胎种植率、临床妊娠率、继续妊娠率及活产率均高于HRT 组与NC 组，而HRT组患者的胚胎种植率、临床妊娠率、继续妊娠率及活产率均高于NC 组，差异具有统计学意义（P＜ 0.05）；但3 组之间患者的生化妊娠率与早期流产率并无统计学差异（P＞ 0.05）。造成以上结果的原因主要考虑由于持续、大剂量的雌激素应用后可充分诱导内膜中雌激素受体的数量增加，改善内膜功能，显著增加内膜厚度及内膜下血流，进而改善妊娠结局[17-19]。因此，在本研究中使用雌激素组的患者内膜状况及移植结局均显著优于未使用雌激素组，在本研究中表现为GnRH-a-HRT 组与HRT 组患者的胚胎种植率、临床妊娠率、继续妊娠率及活产率均显著高于NC 组。

近年来，已有研究显示在GnRH-a-HRT 方案中使用GnRH-a 进行预处理可能对宫腺肌症[20]、复发性植入失败（recurrent implantation failure，RIF）[21]及子宫内膜薄[22]等特定人群产生有益影响，并考虑与促性腺激素释放激素（GnRH）通路在下丘脑-垂体-性腺轴（hypothalamic-pituitarygonadal axis，HPG 轴）中的重要作用相关[23]。GnRH 和GnRH 受体（GnRH-R）已被证明存在于子宫内膜和胚胎中，其在分泌期子宫内膜和扩张胚泡阶段的表达水平最高[22，24-25]，这表明GnRH 通路可能是早期胚胎发育的潜在调节剂。与此同时，GnRH 还可通过基质金属蛋白酶（MMPs）及组织特异性基质金属蛋白酶抑制剂（TIMPs）的调控，参与子宫内膜的周期性重塑和蜕膜化[26]，这表明GnRH 通路在子宫内膜容受性和胚胎着床中具有重要的作用。GnRH-a 作为人工合成的一种促性腺激素释放激素类似物，与GnRH 相比对GnRHR 具有更强的亲和力。GnRH-a 已被证明可以直接刺激人类蜕膜-子宫内膜基质细胞的细胞侵袭和迁移[27]，并通过下丘脑-垂体系统调节多种免疫应答机制，有效预防LH 峰，降低LH 峰对内膜容受性及黄体功能的影响和刺激胚胎植入外[1，28-29]，还可增强子宫内膜整合素αvβ3 的表达[30]，明显促进子宫内膜植入相关因子，如HOXA10 和LIF 的分泌[31-32]，有效促进子宫内膜蜕膜化，改善子宫内膜容受性。以上研究提示，GnRH-a 可通过子宫内膜容受性水平的分子信号传导来改善子宫内膜容受性，从而有效提高胚胎植入。故在本研究中使用GnRH-a 组的患者内膜状况及移植结局均显著优于未使用GnRH-a 组，在本研究中表现为GnRH-a-HRT 组患者的胚胎种植率、临床妊娠率、继续妊娠率及活产率均显著高于HRT 组，这与近期Li 等[33]的研究结构一致。

本研究的局限性在于纳入研究的患者样本量小，且仅在一个中心进行相关数据的收集与分析。同时，由于本研究没有量化不同患者的子宫内膜损伤的分级，因此可能容易受到某些类型的偏倚的影响。本研究的研究人群仅为子宫内膜结核患者，并不涉及输卵管结核、卵巢结核等其他FGTB 患者FET 助孕者。因此，本研究的结果能否适用于其他类型FGTB 患者FET 前内膜准备方案的选择尚需进一步探索，下一步课题组将继续加大样本量的收集与分析，并进一步探索其他类型FGTB 患者选择FET 内膜准备方案。而长效GnRH 激动剂对垂体的长期下调可能参与子宫内膜基因改变的调节，这需要进一步的多中心随机临床试验来证实GnRH-a-HRT 方案对子宫内膜结核患者的可能益处，而确切的机制还需要进一步研究。

综上所述，GnRH-a-HRT 内膜准备方案可有效提高子宫内膜结核患者内膜厚度及内膜血流PSV 值，并降低患者内膜RI 及PI 值，最终改善患者妊娠结局。