超声引导下血管腔内射频消融联合局部点式剥脱治疗下肢静脉曲张

关海涛,郭宏杰,范则杨,邹英华

(北京大学第一医院介入血管外科,北京 100034)

下肢静脉曲张为临床常见疾病,大隐静脉高位结扎及剥脱术为其经典治疗手段,旨在消除静脉瓣膜功能不全引起的血液反流、降低静脉压力,缓解由此导致的水肿、色素沉积、皮炎甚至静脉性溃疡[1-2]。近年来,多种腔内微创治疗手段,如射频消融、机械化学消融及注射硬化剂等已用于治疗下肢静脉曲张,疗效确切且创伤小[3-5]。本研究采用射频消融闭合功能不全的静脉主干,联合应用局部小切口点式剥脱治疗较明显的浅表曲张静脉团,观察其疗效及安全性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2017年5月—2022年4月于北京大学第一医院接受腔内射频消融联合点式剥脱治疗的373例下肢静脉曲张患者,男177例、女196例,年龄20～84岁、平均(58.3±11.6)岁;临床-病因-解剖-病理生理分级(clinical-etiological-anatomic-pathophysiologic classification, CEAP)2级40例、3级133例、4级162例、5级23例、6级15例,静脉临床严重程度评分(venous clinical severity scoring,VCSS)4～16分、平均(5.30±1.63)分;共397条病变血管(单侧349例、双侧24例),包括大隐静脉384条(24例双侧大隐静脉病变,336例单侧大隐静脉病变)和小隐静脉13条(均单侧病变)。纳入标准:①临床确诊单纯下肢静脉曲张,CEAP 2～6级,治疗前下肢静脉彩色多普勒超声提示大/小隐静脉瓣膜功能不全,体表可见曲张静脉;②无严重心肺功能障碍及凝血功能异常;③患者自愿接受微创治疗。排除继发性静脉曲张、伴深静脉血栓形成或严重血管畸形等。治疗前患者及家属签署知情同意书。

1.2 仪器与方法 以Olympus Celon射频治疗仪为引导穿刺及观察设备,采用频率4～16 MHz的SonoScape E1线阵超声探头进行超声观察。治疗前于体表标记曲张静脉团。嘱患者仰卧,略屈曲患肢膝关节,使其处于外旋外展位,以超声扫查拟行消融治疗段静脉全程,观察其走行情况;分别于大腿中段及大隐静脉汇入股静脉处(隐-股静脉交界)测量静脉直径,取平均值,并确定穿刺点,通常选取膝关节上下约10 cm处大隐静脉主干相对平直段。于彩色多普勒超声引导下以MeritMedical微穿刺针进行穿刺,成功后置入Terumo 6F血管鞘,于超声观察下引入射频导管至隐-股静脉交界远端1 cm左右,由穿刺点向近端注射肿胀液(肿胀液成分:生理盐水500 ml,利多卡因500 mg,肾上腺素0.5 mg,碳酸氢钠10 ml)进行肿胀麻醉。之后启动消融仪,以超声探头压迫扫查,于实时监控下由近端向远端采用前后往复形式逐段消融静脉主干至鞘完全撤出,记录治疗长度及时间(图1)。处置小隐静脉曲张时,嘱患者俯卧,于彩色多普勒超声引导下在小隐静脉-腘静脉交界远端约2 cm水平对扩张的小隐静脉主干进行消融使之闭合。之后根据治疗前标记确定切口位置,常规对曲张静脉团行局部剥脱;对于明确扩张及存在反流的穿支静脉行切开结扎,对淤滞性皮炎皮肤硬化严重不宜行切口剥脱者行超声引导下局部注射硬化剂;患肢皮肤存在活动性溃疡时予局部清创及定期换药。术毕以弹力绷带加压包扎,嘱患者步行出手术间。上述治疗均采用日间手术形式,术后患者当日出院。

术后予患者口服拜瑞妥10 mg(1次/日),行抗凝治疗10天;3～7天后拆除绷带,嘱患者日常活动时穿弹力袜。

1.3 评估疗效及随访 记录治疗中及治疗后不良反应;于治疗后1、6及12个月进行门诊复查,观察患肢外观,复查下肢静脉彩色多普勒超声,评估静脉闭合及局部复发情况并计算闭合率;之后每年门诊复查或电话随访。

2 结果

对373例397条曲张下肢静脉均顺利完成治疗;射频治疗大隐静脉长度15～51 cm、平均(36.70±8.34)cm,消融时间1.98～6.57 min、平均(4.09±1.32)min;主要治疗中不良反应包括穿刺及肿胀麻醉过程中轻度疼痛,消融及局部剥脱过程中均无明显不适。治疗后6例切口明显渗血,予局部压迫止血及重新加压包扎;3例局部血肿且疼痛明显,行局部穿刺或小切口释放积血后再次加压包扎;2例切口局部感染,予局部换药及口服抗生素;上述症状经对症处理后均好转。治疗后1个月1例出现明显胸痛、憋气症状,诊断为肺栓塞,予抗凝治疗后缓解;23例自述活动时大腿消融术区轻度牵拉感,2个月内均逐渐缓解。

治疗后随访3～60个月、平均(21.23±12.42)个月。治疗后1个月,373例患者均完成复查,下肢曲张静脉均有明显改善,切口愈合良好;3条消融段闭合不良,静脉闭合率99.24%(394/397),予再次消融后闭合。治疗后6个月305例、307条下肢静脉接受彩色多普勒超声复查,静脉闭合率100%(307/307)。治疗后12个月216例217条下肢静脉接受彩色多普勒超声复查,静脉闭合率100%(217/217)。治疗后2～5年6例下肢局部新发曲张静脉,予剥脱处理;1例溃疡愈合后再次复发,予局部换药处理后缓解。

3 讨论

下肢静脉曲张为临床常见疾病,主要病因系静脉瓣膜功能不全致静脉反流及由此引发的持续静脉压力升高;早期可仅见静脉突出或网状毛细静脉增多而无明显不适症状,随着疾病进展,可出现肿胀、皮肤颜色改变甚至皮肤溃疡等症状,需给予相应处理。腔内射频消融为微创治疗手段,可通过热损伤血管内皮致管腔粘连、闭合而消除静脉反流,同时无高位切口结扎及长段剥脱所致损伤,具有损伤小、恢复快、易被患者接受等优点[6-7]。

本组于超声引导下进行血管腔内射频消融联合点式剥脱治疗下肢静脉曲张,该方法要求术者具有一定超声操作基础,受学习曲线影响,开展初期静脉穿刺及肿胀麻醉过程可能耗时较多,随术者操作熟练程度增加,手术时间可明显缩短[8]。本组病例包含不同疾病阶段患者,但消融治疗过程大致相同,技术成功率100%;治疗后1个月内3条静脉再通,予再次消融处理。既往研究[9-10]认为消融静脉再通与静脉管径及患者体质量指数(body mass index, BMI)相关。但本组3条再通静脉的平均直径及患者BMI均无明显特殊,均为开展该技术初期病例,可能与术者技术不熟练致消融不充分有关;治疗后6、12个月复查均未见再通。

本组373例397条病变血管接受超声引导下血管腔内射频消融联合曲张静脉团局部剥脱或硬化治疗后1个月,病变下肢外观均有明显改善;治疗2年后,6例因局部新发曲张静脉要求给予再次剥脱处理,术中彩色多普勒超声未见静脉主干再通,但存在深静脉瓣膜功能不全或穿支反流,予局部剥脱或穿支结扎。静脉或穿支功能异常与静脉曲张复发明确相关[11],治疗前充分评估静脉及术中处理功能异常穿支可显著降低复发率。随时间延长,本组随访率逐渐下降,至治疗后12个月,216例217条下肢静脉接受彩色多普勒超声复查,静脉闭合率100%(217/217)。

在安全性方面,本组治疗中及治疗后均未见严重不良反应或并发症;充分肿胀麻醉后,患者对治疗的耐受性良好,治疗后短期切口及剥脱区域轻度不适多无需处理即可自行缓解[12]。切口出血或局部血肿考虑与结扎不充分及术后抗凝有关,可予以局部处理及压迫。1例术后1个月发生肺栓塞,复查下肢静脉彩色多普勒超声,未见确切血栓形成,不能除外消融不充分或导管位置欠佳致血栓形成可能[13-14]。治疗中应准确定位消融导管,充分消融隐-股静脉交界,同时避免导管位置过高而损伤股静脉;治疗后采用弹力绷带或弹力袜维持压力治疗,嘱患者即刻下床活动并口服抗凝药物等或可降低血栓形成概率[15]。

本研究的主要局限性:①为回顾性研究,未设置采用其他治疗方式的对照组;②随时间延长,患者失访率逐渐上升,可能影响疗效评估;③小隐静脉消融长度相对较短,且例数较少,故未单独统计射频消融治疗长度及时间等。

综上,射频消融联合局部点式剥脱治疗下肢静脉曲张安全、有效。