自动乳腺全容积成像对乳腺BI-RADS 4类病变再次分级的诊断价值

周芳芳 陈方红 冯娅琴 黄品同*

2013 年， 美国放射学会（american college of radiology，ACR）发布了第5 版乳腺超声影像学报告及数据系统（breast imaging reporting and data system for ultrasonography，BI-RADS）［1］。其中常规超声BI-RADS 4 类乳腺病变理论上的恶性风险为2%～95%［2］，在超声表现上良恶性病变较多重叠，造成部分早期乳腺癌的漏诊，患者失去最佳治疗时机，因此明确诊断常需穿刺活检。自动乳腺全容积成像（automated whole breast ultrasound，ABUS）采用凹面弧形探头，视野更广，覆盖更全，同时具有多平面图像重建、标准化储存图像、无操作者依赖等优点，可以提供更多的诊断信息［3］。本研究探讨ABUS 对常规超声BI-RADS 4 类乳腺病变再次分级的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 患者资料 选择2020 年11 月至2021 年7 月丽水市中心医院经手术病理证实的乳腺病变患者203 例（203 个病灶）。患者均为女性，年龄23～81（48.1±9.7）岁。纳入标准：①行常规超声诊断为常规超声 BI-RADS 4 类乳腺病变的患者；②行ABUS 扫查，且取得病理诊断结果。排除标准：①因外院穿刺活检或治疗无法进行合理影像评价或资料不全患者；②妊娠或哺乳期妇女。本研究经丽水市中心医院医学伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。

1.2 仪器及方法 （1）常规超声检查：采用日立HI VISION Preirus 彩超仪，5～13 MHz 线阵探头行扇形手动扫查；患者取仰卧位或侧卧位，双手举过头顶，充分暴露检查部位，全面检查乳房各个象限、乳晕区、腋窝区，观察病灶位置、大小、形状、边缘、内部回声和后方回声，病灶内和病灶周围血流信号。（2）ABUS 检查：采用GE Invenia ABUS 自动乳腺容积超声检查系统，分别对患者双侧乳腺进行正中位、外侧位、内侧位扫查，所有切面都包含乳头作为参考点，以便后期处理重建。扫描采集时间为1 min/次，每侧扫描3 次，双侧乳房检查总共约6 min。检查结束后数据上传至ABUS 系统工作站进行分析，系统自动生成横切面、矢状面及冠状面的三维重建图像，重点观察病灶形状、边界、边缘、有无微钙化及汇聚征、虫噬征等。

1.3 观察指标 所有乳腺病灶均采用第5 版ACR BIRADS-US 分类标准［1］进行分类，包括：（1）形态不规则；（2）与皮肤不平行或高>宽；（3）边界不清楚（模糊、微小分叶、呈角状和毛刺状）；（4）强回声晕；（5）两侧边缘不锐利或不规整的后方声影；（6）周围组织改变，如Cooper 氏韧带变直和增厚，正常结构分层中断或消失，皮肤增厚和凹陷；（7）微钙化（＜0.5 mm）；（8）内部有丰富血流（高阻，流速>20 cm/s）。若无其中任意一项者分级为3 类，凡满足8 项中的1 项则为4A，2项则为4B，3 项则为4C，>3 项以上则为5 类［4］。在常规二维超声BI-RADS-US 分类基础上，再次根据ABUS的超声恶性征象［5］进行分类，包括：①形状不规则或边界模糊；②边缘不光整；③微钙化；④冠状面汇聚征或虫噬征，若无其中任意一项者分级为3 类；满足一项，则分级4A 类，满足两项，则分级4B 类，满足3 项，则分级为4C 类，满足4 项，则分级为5 类。由2 名有>5 年经验超声医师分别完成分类诊断，结果有分歧时，经商议决定诊断。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0 软件分析，定量数据用平均值±标准差表示，定性数据用绝对数字和百分比表示。根据第五版BI-RADS 分类标准［1］，假设4A与4B 之间为良恶性分类的诊断分界点值，即分类≤4A类为良性可能，分类≥4B 类为恶性可能。以术后组织病理结果为金标准，计算不同方法的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值及阴性预测值。绘制受试者工作特征（ROC）曲线，计算曲线下面积（AUC），不同方法的AUC 值采用Z检验比较，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 病理结果 良性病灶115 个，包括：纤维腺瘤及腺病60 个，导管内乳头状瘤40 个，乳腺炎9 个，良性叶状肿瘤3 个，不典型增生3 个。恶性病灶88 个，包括：浸润性导管癌59 个，导管原位癌17 个，黏液腺癌4 个，浸润性小叶癌3 个，包裹性乳头状癌、原位实性乳头状癌、低分化腺癌、鳞状细胞癌及髓系肉瘤各1 个。

2.2 常规超声BI-RADS 分类对乳腺恶性病灶诊断符合率分别为4A 类19.2%，4B 类69.2%；4C 类95.7%。BIRADS 分类重新调整后：3 类27 个、4A 类93 个、4B类14 个、4C 类39 个、5 类30 个（见表1）。诊断符合率分别为4A 类10.7%；4B 类78.6%；4C 类94.9%；5类100%。ABUS 准确判断恶性病变78 个（见图1），良性肿块110 个，假阳性10 个，假阴性5 个（见图2）。重新调整后BI-RADS 分类的ROC 曲线下面积由原来的0.814上升至0.921，差异有显著统计学意义（Z=2.660，P＜0.005）（见图3）。

图1 A. 常规超声BI-RADS 4A类肿块（形态不规则）；B. ABUS BI-RADS满足3个恶性征象（形状不规则、边缘不光整；冠状面汇聚征）（见红虚线圈），升级为4C类，术后病理为浸润性导管癌

图2 A. 常规超声BI-RADS 4A类肿块（边界模糊）；B. ABUS BI-RADS满足1个征象（边界模糊）（见红虚线圈）；维持4A类，术后病理为原位实性乳头状癌

图3 两种方法ROC曲线

表1 203个乳腺肿块两种BI-RADS分类比较（n）

2.3 ABUS BI-RADS 分类对乳腺恶性肿瘤的诊断效能高于常规超声BI-RADS-US 分类，诊断敏感度分别为71.6%、88.6%、特异度分别为91.3%、95.7%、准确率分别为82.7%、92.6%、阳性预测值分别为86.3%、94.0%、阴性预测值分别为80.8%、91.7%（见表2）。

表2 两种方法诊断乳腺良恶性肿块诊断效能

3 讨论

2013 年，ACR 发布了第5 版乳腺超声成像报告与数据系统（BI-RADS）［1］，其中，常规超声BI-RADS 4 类乳腺病变可能性为2%～95%，其包括三种亚型，即4A：2%～10%的恶性风险，病理结果常为良性；4B：10%～50%的恶性风险；4C：50%～95%恶性风险［2］，明确诊断难度大，可能会导致一些早期乳腺癌漏诊，错过最佳治疗时间。在临床工作中，常规超声诊断为常规超声BI-RADS 4 类患者进一步诊疗方案常为接受穿刺活检或手术治疗，虽然穿刺活检具有微创、快速、并发症少、患者痛苦少等诸多优点，但存在一定的假阴性率，且作为一种侵入性方法，有针道转移，或癌细胞扩散的风险。因此，如何提高超声对乳腺病变的诊断效能，减少不必要的穿刺活检已成为研究热点。

乳腺超声检查对于诊断乳腺癌具有重要意义，但传统超声存在一定的缺陷，包括观察者依赖性和主观选择截图，且由于操作者技能和操作的可变性而缺乏标准化［6］。乳腺ABUS 具有标准化的操作流程，由技师完成扫查，不依赖医师的操作手法。同时，三维容积数据可以提供病灶与乳头、皮肤距离，使得病灶在整个乳腺内的定位更加准确、立体，有助于进一步治疗［7］。乳腺ABUS 所获取的影像资料覆盖整个乳腺，尤其对于大的病灶，更易观察其形态、边界及与周边组织的关系。常规超声图像常会出现病灶侧方回声失落或者后方回声衰减现象，而乳腺ABUS 可以多平面重建病灶图像，避免常规超声不能提供完整的病灶边界信息的问题，还可以提供冠状面上汇聚征、虫噬征等征象性表现［8］。而这些征象性的冠状面信息与乳腺病变良恶性有关，汇聚征是指冠状面上病灶周围的中、高回声带，这已被证明是乳腺癌的征象性表现之一，与其病理类型密切相关［9］。有研究认为ABUS 的汇聚征更常出现在低度恶性的浸润性导管癌中，且与雌激素和孕激素受体的表达及病灶的大小有一定相关性［10］。本研究中，86 例肿块在ABUS 冠状面上显示汇聚征，65 例为乳腺导管癌，其中包括10 例导管原位癌，11 例Ⅰ级浸润性导管癌，38例Ⅱ级浸润性导管癌以及6 例Ⅱ～Ⅲ级浸润性导管癌，这与文献报道结果一致。有2 例乳腺腺病也在ABUS 冠状面上出现汇聚征，表明在乳腺良性病灶中也有可能出现，这可能与乳腺小叶间纤维增生并胶原化有关［11］。

常规超声BI-RADS 分类对203 个病灶诊断的敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为71.6%、91.3%、82.7%、86.3%、80.8%，而本研究采用ABUS 调整分级后，敏感度、特异度、准确率、阳性预测值、阴性预测值分别为88.6%、95.7%、92.6%、94.0%、91.7%，相比常规超声，ABUS 提高对乳腺良恶性肿瘤的诊断效能，两者差异有统计学意义。ABUS BIRADS 分类更适合应用于乳腺恶性肿瘤的早期发现和诊治。ABUS BI-RADS 分类将27 个常规超声BI-RADS 4 类病灶降至3 级，病理结果均为良性，可行短期随访，30 个恶性病灶升为5 类，更加明确肿块诊断，减少部分不必要的穿刺活检。

依据ABUS 恶性特征对常规超声BI-RADS 4 类病灶再次分级，既可降低BI-RADS 4 类病灶穿刺活检风险，又可提高该类病变中恶性病灶诊断准确率。但当两者同时提示良性而造成的误诊病例，更加值得我们注意。本研究中，有6 例导管内乳头状癌被判为常规超声BI-RADS 4A 类，而ABUS 分类未进行升级，这是由于ABUS 对于肿块或结节型表现的导管内乳头状癌优势更明显［12］。而这6 例导管内乳头状癌表现为非肿块型病灶，且无明显导管扩张，因而误诊。而1 例原位实性乳头状癌仅表现为边界模糊，故行ABUS 检查后分级仍维持4A 类。

本研究中共有5 个病理结果为良性乳腺病灶被误诊，包括乳腺腺病2 例、导管内乳头状瘤、良性叶状肿瘤和慢性肉芽肿性乳腺炎各1 例。2 例病理结果为乳腺腺病的病灶升级为4B 和4C 类，这可能是由于部分乳腺腺病的腺体、增生的小叶以及挤压的腺泡细胞排列紊乱，难以识别，在ABUS 上可表现出形态不规则、边界不清、边界模糊，或在冠状面上呈汇聚征，这与部分非肿块型乳腺癌的ABUS 表现相似［13］。1 例良性叶状肿瘤在出现虫噬征，这可能是膨胀生长为主的肿块靠近皮下并突出到脂肪层，而脂肪层中不存在小叶和导管，因此肿块边缘形成虫噬样表现。1 例慢性肉芽肿性乳腺炎表现为形态不规则，边界不清，边界模糊，调整后升级为4B 类，误诊原因可能是慢性肉芽肿性乳腺炎缺乏炎症典型的临床表现，且医师对该疾病认识不足。203 个病灶中，有14 个为囊实性肿瘤，包括4 例恶性病灶，10例良性病灶，其中1 例包裹性乳头状癌由于液体和囊壁的存在，形态规则，边界清楚，无汇聚征及虫噬征，不符合ABUS 恶性征象因而被误诊。

综上所述，根据ABUS 对常规超声 BI-RADS 4 类乳腺病变进行再次分级，不仅可以提高乳腺恶性病变的诊断准确率，且可以减少部分常规超声 BI-RADS 4 类乳腺病变不必要的穿刺活检，为临床诊断和治疗提供更好的参考。