《2022年欧洲呼吸窘迫综合征管理指南》更新要点解读

马 娟,史 源,陈 龙,黄 红,唐仕芳△

(1.重庆松山医院儿科/新生儿科,重庆 401121;2.重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊疗中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/国家儿童健康与疾病临床医学研究中心/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地/儿科学重庆市重点实验室,重庆 400014)

新生儿呼吸窘迫综合征(RDS)是早产儿的常见疾病,胎龄越小,发病率越高。随着国内外技术的不断提高,早产儿的救治率也在逐年提高,但临床对于RDS防治仍存在一些问题,需要优化和精细化[1]。自2007年开始,欧洲新生儿专家每3年回顾1次最新文献,对RDS防治达成共识,并获得欧洲儿科研究协会(ESPR)和围产儿协会联盟(UENPS)共同认可。根据截至2022年底最新文献的证据,研究人员在《2019年欧洲呼吸窘迫综合征管理指南》的基础上修改发布了《2022年欧洲呼吸窘迫综合征管理指南》(2022版指南)[2-3],提出了以循证医学证据为基础的建议。本文旨在进一步学习和掌握RDS更新要点,将其应用于临床,提高救治水平,现对2022版指南解读如下。

1 产前管理

产前护理的缺失会增加患儿死亡及并发症发生的风险[4]。一项荟萃分析研究表明使用孕激素与早产率降低和围产儿死亡率降低相关[5],在无症状且有自然早产风险的孕妇中,无论是由于以前的早产或已确定宫颈缩短,使用阴道孕酮和口服孕酮与早产(胎龄<34周)发生率降低相关。阴道孕酮给药治疗可降低低出生体重及极低出生体重、新生儿重症监护室(NICU)入住、RDS、呼吸支持等新生儿结局发生风险。

产前管理建议如下:(1)妊娠<30周有早产风险的孕妇应转运到围产期保健中心,并接受RDS的治疗(B1)。(2)妊娠中期宫颈短或既往早产的单胎妊娠妇女应使用阴道孕激素治疗以延长分娩胎儿胎龄,减少围产期死亡和并发症(A1)。(3)对于有早产症状的孕妇,应考虑测量宫颈长度和生物标志物,以防止非必要的宫缩抑制剂和/或产前激素应用(B2)。(4)临床医师应为孕期在34周前的所有有高危早产风险的孕妇提供1个疗程的产前皮质激素,理想情况是至少在分娩前24 h使用(A1)。(5)妊娠32周前再次出现早产征象,且距离第1个疗程超过1～2周的孕妇,可再次给予1个疗程的类固醇激素(A2)。(6)孕32周前即将分娩的孕妇应给予硫酸镁(A1)。(7)考虑对极早产孕妇短期应用宫缩抑制剂,以便完成产前激素疗程或宫内转运至围产中心(B1)。

2 产房内稳定

大量研究强调完整脐带复苏可改善预后,尽可能延迟脐带结扎至少60 s,仅在脐带结扎不可行时,妊娠>28周早产儿可考虑将脐带挤压作为替代方案[6-8]。提倡使用T-Piece复苏器代替球囊-面罩通气[9]。产房环境温度和湿度对早产儿早期管理极其重要[10]。

产房内稳定建议如下:(1)尽可能延迟脐带结扎至少60 s(A1)。仅在脐带结扎不可行时,妊娠>28周早产儿可考虑将脐带挤压作为替代方案(B1)。(2)建议使用T-Piece复苏器代替球囊-面罩通气(B1)。(3)存在自主呼吸者应尽早选择面罩或鼻塞持续气道正压通气(CPAP,A1)。如出现呼吸暂停给予肺复张,起始压力6 cmH2O,最大25 cmH2O(D2)。(4)复苏时应使用空氧混合器,胎龄<28周的早产儿初始吸入氧浓度(FiO2)为0.30,胎龄28～31周的早产儿FiO2为0.21～0.30,胎龄≥32周的早产儿FiO2为0.21。应在脉搏血氧仪监测下调整FiO2(B2)。应在复苏5 min内使血氧饱和度(SpO2)≥80%和心率>100次/min(C2)。(5)面罩或鼻塞CPAP无反应的患儿可进行气管插管(A1)。(6)对于妊娠<32周的早产儿,在稳定期应使用塑料膜或在辐射暖气和湿化环境下进行包裹,以降低体温过低的风险,也应避免体温过高(A1)。

3 肺表面活性物质(PS)治疗

PS在RDS患儿治疗中的作用依旧极其重要,2022版指南中针对PS的给药方法、PS使用的最佳给药时间以及重复给药、剂量等给予详细说明及建议。微创PS运用(LISA)技术已经在欧洲广泛使用,且大量队列研究表明其临床结局较好[11]。一项长期多中心队列研究指出LISA技术可能与超早产儿不良结局风险降低有关,经喉罩给予PS可降低插管和机械通气率[12-13]。2022版指南推荐体重>1.0 kg的新生儿可经喉罩气道给予PS,大量研究证实PS早期治疗RDS可带来更多获益[14-16]。2022版指南提出肺超声可以提供一种早期诊断RDS的替代方法,当肺超声提示PS缺乏,即可给予PS治疗[17]。

PS治疗建议如下:(1)若胎龄<30周的早产儿需气管插管稳定时,则应给予PS治疗(A2)。(2)对RDS患儿应使用天然动物源性PS(A1)。(3)LISA是CPAP支持下存在自主呼吸早产儿的首选PS给药方式(A1)。(4)体重>1.0 kg的新生儿可经喉罩气道给予PS(B2)。(5)初始剂量200 mg/kg的猪PS用于RDS急救治疗效果优于100 mg/kg的猪PS或牛PS(A1)。(6)一旦患儿诊断RDS,应在疾病早期给予PS治疗(A1)。推荐方案如下:当CPAP压力≥6 cmH2O、FiO2>0.30,患儿病情进一步恶化,或肺超声提示PS缺乏,即尽早给予PS治疗(B2)。(7)如果存在RDS病情持续进展的证据,如持续需高浓度氧并排除了其他问题时,可给予第2剂、有时也可以给予第3剂PS治疗(A1)。

4 复苏稳定后氧疗

复苏稳定后氧疗建议如下:(1)对于接受氧疗的早产儿,氧饱和度目标值应在90%～94%(B2)。(2)应将氧饱和度警报限值设置为89%和95%(D2)。(3)制订早产儿ROP的筛查及治疗方案(A1)。

5 无创呼吸支持

一项Cochrane分析指出,与CPAP相比,无创正压通气(NIPPV)能更有效地降低拔管失败率和出生48 h至1周内再次插管率[18],支气管肺发育不良或死亡发生率更低[19]。2022版指南新增意见指出升级至NIPPV可降低某些婴儿对有创机械通气的需求。大量文献表明经鼻高流量氧疗(HFNC)具有鼻黏膜损伤少的优点,可作为CPAP替代治疗,具有优势[20-22]。

无创呼吸支持建议如下:(1)所有存在RDS高危风险的新生儿,如胎龄<30周,其情况稳定不需要插管复苏者,则应从出生后开始使用CPAP或者NIPPV(A1)。(2)对于无创呼吸支持患儿,LISA技术联合早期治疗性使用PS是RDS患儿的优化治疗方案(A1)。(3)提供CPAP的仪器并不重要,重要的是应使用短双鼻孔鼻塞或鼻罩,起始压力为6～8 cmH2O(A2)。升级至NIPPV可降低某些婴儿对有创机械通气的需求(A1)。(4)双水平气道正压通气(BiPAP)并不比使用CPAP更有优势(A2)。然而,如果通过呼吸机进行同步NIPPV,可以减少拔管后的通气使用时间或再次插管的机械通气率,并可能减少BPD的发生(A2)。(5)HFNC具有鼻黏膜损伤少的优点可作为CPAP替代治疗,但前提是中心可提供CPAP或NIPPV作为HFNC失败后的营救性治疗(B2)。

6 机械通气策略

2022版指南依据近年大量文献及最新循证医学证据提出尽量减少机械通气的策略包括:咖啡因的使用、允许性高碳酸血症和生后激素的使用[23-25]。对比目标潮气量通气和压力限制通气模式,一项Cochrane分析表明,与压力限制通气模式相比,目标潮气量通气模式通气的婴儿死亡率或支气管肺发育不良、通气时间、气胸、严重的颅超声病变和低碳酸血症均有所降低[26]。对比高频振荡通气与常频机械通气治疗早产儿急性肺功能障碍,研究指出与控制通气模式相比,高频振荡模式通气的婴儿矫正胎龄36～37周时或出院时死亡或慢性肺病复合终点、2级及以上呼吸暂停发生率有所降低[27-28]。

保护肺部机械通气策略建议如下:(1)当其他呼吸支持治疗方法失败时,应对RDS患儿/婴儿使用机械通气(A1)。机械通气的持续时间应尽量最小化(B2)。(2)对于需要使用机械通气的患儿应首选容量目标潮气量通气或高频振荡等肺保护通气模式(A1)。(3)当脱离机械通气时,只要pH值保持在7.22以上,耐受适度的高碳酸血症是合理的(B2)。机械通气时避免二氧化碳分压<4.7 kPa(35 mmHg),以减少脑损伤的发生(C1)。(4)吸入一氧化氮治疗仅限于伴有肺动脉高压的早产儿,若无反应,则停止治疗(D2)。(5)使用枸橼酸咖啡因(20 mg/kg负荷量,5～10 mg/kg维持量)可促进撤离机械通气治疗(A1)。早期枸橼酸咖啡因可被考虑用于需要机械通气的高危患儿,比如使用无创辅助通气(NIV)的早产儿(C1)。(6)对于已使用机械通气治疗1～2周后仍需要MV治疗的患儿,应考虑使用低剂量地塞米松的短期缓解以促进早期拔管(A2)。(7)根据临床判断和疼痛指标的评估,选择性使用阿片类药物(D1)。不推荐使用呼吸机的早产儿被常规使用吗啡或咪达唑仑(A1)。

7 护理监测和支持治疗

护理监测和支持治疗建议如下:(1)核心温度应始终维持在36.5～37.5 ℃(C1)。(2)大多数在保湿暖箱中的早产儿初始输液量应为70～80 mL·kg-1·d-1,但一些极不成熟的早产儿可能需要更多的液体量(C2)。液体量必须根据血钠水平、尿量和体重丢失(第1天)情况个体化调整(D1)。(3)肠外营养应该从出生就及时开始。氨基酸以1.5～2.0 g·kg-1·d-1从生后第1天开始补充,并迅速增加到2.5～3.5 g·kg-1·d-1(B2)。脂肪乳以1.0～2.0 g·kg-1·d-1从第1天开始补充,并迅速增加到最大耐受剂量,为4.0 g·kg-1·d-1(C2)。(4)如果血流动力学稳定,应从生后第1天开始用母乳进行微量肠内喂养(B2)。(5)抗生素应该合理应用于RDS患儿,并在排除脓毒症后尽早停用(D1)。

8 血压和灌注管理

血压和灌注管理建议如下:(1)当有证据表明组织血流灌注不足时,如少尿、酸中毒和毛细血管充盈不良,推荐根据病因进行低血压治疗(C2)。(2)可用吲哚美辛、布洛芬或对乙酰氨基酚治疗动脉导管未闭(A2)。当有血小板减少或肾功能问题时,首选对乙酰氨基酚(B2)。(3)患儿红细胞输注的阈值可以如下设置:重度心肺疾病患儿为12 g/dL(血细胞比容36%),氧依赖患儿11 g/dL(血细胞比容30%),2周龄以上的病情稳定患儿为7 g/dL(血细胞比容25%,A2)。

9 其他方面

(1)PS可用于先天性肺炎合并RDS患儿(C2)。(2)PS治疗可改善肺出血患儿氧合情况(C1)。(3)PS可改善严重胎粪吸入综合征患儿的氧合情况(B2)。

10 总 结

基于更新的研究成果,在2019版指南的基础上,2022版指南主要要点见表1。

表1 2019与2022版指南变更点

综上所述,通过2022版指南的学习和临床工作的实际应用,可为我国RDS患儿的救治和管理带来新的指导意义。