通督调神针刺法对缺血性卒中后认知障碍的影响*

杨晓鸿

卒中后认知障碍(PSCI)是卒中后最常见的神经系统后遗症,临床患者主要表现为记忆力、执行力、计算力、定向力及视空间功能障碍[1,2]。流行病学显示,缺血性脑卒中为临床最常见的卒中类型,占脑卒中的69%～70%[3],其中65%的缺血性脑卒中患者会出现认知功能障碍[4]。PSCI患者因执行力、理解力等认知功能发生异常,故会对卒中后的康复治疗产生一定的阻力,并严重影响患者生存质量,加重了患者家属负担,若不经治疗或治疗不当则易发展为痴呆[5]。目前,针对卒中后认知障碍的治疗以药物及认知康复训练为主,可以在一定程度上缓解疾病进展。近年来,中医针灸治疗因其简便、绿色、安全、疗效佳等优势在治疗PSCI中受到越来越多的临床工作者关注[6,7]。本研究采用通督调神针刺法治疗缺血性PSCI,以期探究通督调神针刺法对缺血性PSCI患者的疗效及脑内动脉血流阻力的影响,现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2020年3月—2022年3月在赣州市人民医院就诊的60例缺血性PSCI患者为研究对象,按照随机数字表法将60例患者分为治疗组和对照组,每组30例。其中,治疗组有男性16例,女性14例;年龄47～75岁,平均(62.10±7.88)岁;病程3～4个月,平均病程(3.10±0.87)个月。对照组有男性17例,女性13例;年龄46～75岁,平均(61.73±9.49)岁;病程3～4个月,平均(3.17±0.78)个月。经统计学比较,2组基本资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准缺血性卒中诊断标准参考《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》[8]相关内容。PSCI诊断标准参考《卒中后认知障碍管理专家共识2021》[9]：①具备临床影像学支持的缺血性发作及缺血性卒中;②经专业医学工作者评估存在卒中后认知功能损害,存在至少1个认知功能减退的神经心理学证据;③认知功能减退发生在缺血性卒中事件之后并持续至少3个月。

1.3 纳入标准①符合上述诊断标准;②年龄45～75岁;③ 11分≤MMSE评分≤24分;④生命体征稳定并能配合本研究方案;⑤对本方案知情并签署知情同意。

1.4 排除标准①出血性脑卒中或其他疾病后出现的认知障碍;②恐针、晕针;③合并严重脏腑功能不全或器质性病变;④妊娠期及哺乳期女性。

1.5 治疗方法基础治疗:参照《中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南》[8]中治疗方案,依据各患者卒中后情况,对2组患者基础疾病进行管理治疗并进行卒中后二级预防,如降血压、降血脂、改善微循环、抗血小板凝聚等治疗。 对照组在基础治疗的基础上配合传统针刺(传统针刺方法参照《针灸学》[10]中“痴呆”处方进行)针灸取穴:四神聪、百会、太溪、悬钟、足三里、气海。操作:患者取仰卧位,腧穴局部常规消毒,四神聪、百会平刺10～20 mm,余穴直刺15～30 mm,留针30 min。治疗组在基础治疗的基础上配合通督调神针刺法。通督调神针刺法取穴:百会、神庭、印堂、风府、大椎、至阳、命门、腰阳关、内关、神门。操作:患者取仰卧位,腧穴局部常规消毒,百会、神庭、印堂平刺10～20 mm,风府向下颌方向刺入15～30 mm,至阳穴从第一胸椎棘突下向上斜刺15～30 mm,余穴直刺15～30 mm。针刺得气后对百会、神庭、印堂小幅度高频率捻转行针2 min,留针30 min。2组针刺均每日1次,每周6次,连续治疗8周。

1.6 观察指标①整体认知状态:采用蒙特利尔认知评估量表(MoCA)从视空间与执行力、延迟回忆和理解力等方面评估患者整体认知状态,总分30分,MoCA评分≤26分即认为患者存在认知功能障碍,分值越低,认知功能障碍越严重。②认知功能精神状态:采用简易智能精神状态检查量表(MMSE)评估患者认知功能精神状态,MMSE评分对患者的定向力、即刻记忆力、注意力和计算力、回忆及语言能力等方面进行评分,总分30分,MMSE评分≤24分即认为患者存在认知功能障碍,分值越低,认知功能障碍越严重[11]。③大脑动脉血流动力学比较:采用多普勒超声测定患者大脑双侧前动脉、中动脉及椎动脉的血流阻力指数(RI)。RI值 = (收缩期峰值流速-舒张期最低流速)/收缩期峰值流速。

1.7 疗效评定标准参照《中药新药治疗慢性疲劳综合症的临床研究指南》[12],根据治疗前后的MoCA积分计算疗效指数进行评定,疗效指数(N)= (治疗后MoCA积分-治疗前MoCA积分)/治疗前MoCA积分×100%。因PSCI为临床不可完全治愈疾病,故临床评定标准以显效,有效及无效进行等级资料划分。临床显效:N≥20%;有效:12%≤N<20%;无效:N<12%。总有效率 = (显效例数+有效例数) /总例数×100%。

2 结果

2.1 整体认知状态治疗前,2组患者MoCA评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗后,2组患者MoCA评分与治疗前比较有所增加(P<0.05),且治疗组积分显著高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者MoCA量表评分比较 (分,

2.2 认知功能精神状态治疗前,2组患者MMSE评分比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗8周后,2组患者MMSE评分均较治疗前增加(P<0.05),且治疗组积分显著高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者MMSE量表评分比较 (分,

2.3 大脑动脉血流阻力指数治疗前,2组患者大脑前动脉、大脑中动脉及椎动脉RI值比较,差异无统计学意义(P>0.05);治疗8周后,2组患者大脑前动脉、大脑中动脉及椎动脉RI值均较治疗前降低(P<0.05),且治疗组大脑前动脉、大脑中动脉及椎动脉RI值均明显低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者大脑动脉血流RI值比较 (例,

2.4 临床疗效2组患者治疗8周后,治疗组总有效率达到86.7%,对照组总有效率为76.7%,治疗组总有效率优于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 2组患者临床疗效比较 (例,%)

3 讨论

缺血性PSCI是由缺血性脑卒中事件引起的从轻度认知障碍到痴呆的一系列综合征,发生在脑卒中事件后并持续存在6个月以上以认知功能受损为特征。因卒中后病情的迁延不愈引起脑神经的退行性病变,影响认知功能,出现记忆力、视空间结构、注意力、执行力及理解力等功能的下降。缺血性PSCI病因十分复杂,涉及到各脑区大动脉疾病、脑内小血管病变及非血管相关性的神经退行性病变等复杂多样的病理生理改变。目前临床主要通过服用胆碱酯酶抑制剂和认知功能训练等方法改善患者认知功能及日常生活能力。针灸作为中医学的重要组成部分,在治疗PSCI过程中受到越来越多的重视。大量研究发现,针灸可抑制海马区星形胶质细胞增生,降低海马及皮层内质网的应激反应,改善脑内血液循环,抑制卒中后认知障碍的进展[13-15]。本研究中治疗组采用通督调神针刺法与对照组传统针刺治疗做对比,并通过观察大脑动脉血流阻力探究通督调神针刺法的可能作用机制。

PSCI归属中医学“呆病、痴呆”范畴,病位在脑,与心、肝、肾等脏腑关系密切。中医学认为PSCI的发病多因情志内伤、饮食失调、久病体虚等内因导致脏腑精气亏虚,髓海空虚,脑失所养,神机失用。《景岳全书·杂证论》云:“痴呆证,凡平素无痰,而或以郁结,或以不遂……而渐至痴呆。言辞颠倒,举动不经”卒中后患者多行动不便,久卧病床,气虚血瘀,脏腑失养,髓海空虚发为呆病。本研究采用通督调神针刺法治疗缺血性PSCI,注重对脑-心-肾的调节可以达到充养脑窍、补肾填精、养心安神的作用。

通督调神针刺法是一种以中医整体观为理论依据,以脑-心-肾为理论核心,以督脉循行和主治为理论基础进行选穴针刺治疗神志相关疾病的方法。PSCI病位在脑,而督脉络脑自脊而下,又络肾,《庄子集释》曰:“脑为髓海、命门为精海,实皆督脉司之”。督脉将脑、肾、髓和精密切连接起来,故针刺督脉上的腧穴可调节脑、肾等相关脏腑的功能。百会穴为头部阳经与督脉的汇聚之所,位于头顶部,与脑的功能发挥关系密切,针刺百会穴可通阳、醒脑、调神、开窍、益气。神庭者,神之居所也,印堂居颅脑眉心正中,针刺二穴可安心神、开脑窍。风府穴为督脉和阳维脉交会穴,阳维脉维系一身之阳经,针刺风府穴可调节督脉及各阳经气血灌注,对卒中后脑血管病变的治疗效果较好。《黄帝内经》言:“气府,督脉气所发者”,故针刺风府穴既可调气血、祛风邪,亦可激发督脉经气,通过督脉加强脑与脏腑的联系,调节脏腑气机,气血调达则神机正常。大椎穴为六阳经与督脉交会穴,总督一身之阳气,主治久病体虚,阳气不振引起的神志不清,心智减退等疾病。《难经·三十九难》曰:“命门者,精神之舍也”,命门穴藏精、藏神,居腰府,针刺命门穴可填精、益髓、养神,提高患者记忆力、注意力。至阳、腰阳关督脉要穴可益精填髓。此外,心藏神、脑为元神之府,五脏皆藏神,神魂意魄志是分属五脏的精神思维活动,而心藏神则可统领和主宰五脏之精神、思维活动。因此针刺心经神门穴及心包经内关穴可直接调控患者精神、思维,提高患者的理解力、记忆力、视空间能力等认知功能。诸穴合用,并对百会、神庭、印堂3个头部腧穴行小幅度高频率捻转手法,让针感透过颅骨直接作用于大脑皮层,提高脑内神经元的活性。本研究重用督脉腧穴,充分发挥督脉调元神、益脑髓、增加脑血流灌注量的优势,结果显示,与对照组治疗后比较,治疗组可显著改善缺血性PSCI患者MoCA、MMSE评分;且治疗组的总有效率明显高于对照组,提示与传统针刺方法比较,通督调神针刺法可更有效地改善缺血性PSCI患者的认知功能。

有研究发现,PSCI患者存在大脑中枢神经的退行性改变和血管损伤的双重病变,二者病理性相互作用引起蓄积性的脑内神经损伤及认知功能的降低[16]。故针对PSCI的治疗不仅要局限于认知功能改善,同时应注重脑血管修复,改善神经损伤状态,从而降低认知水平下降程度。本研究结果显示,与对照组治疗后比较,治疗组缺血性PSCI患者大脑前动、大脑中动脉及椎动脉血流RI值均显著降低,提示通督调神针刺法治疗缺血性PSCI可更有效地降低患者大脑动脉血流阻力,增加大脑动脉血流灌注,改善脑循环,减轻患者认知障碍。

综上所述,通督调神针刺法治疗缺血性PSCI疗效确切,可明显改善患者的记忆力、注意力、执行力、视空间结构力等认知功能,其可能机制与通督调神法针刺后提高脑内缺血部位的血流量有关。但本研究仍存在不足之处,样本量较少、未进行后期随访,后期将进一步扩大样本量并增加随访时间。