白蛋白校正阴离子间隙对重症病房急性胰腺炎患者预后的评估价值

姜一峰，姚龙平，叶莉莉，周庆，闵婕

急性胰腺炎（AP）是常见的消化系统急腹症之一，发病率较高，且呈逐年上升趋势[1]。部分患者合并胰腺坏死及多器官功能障碍，甚至发展成为重症胰腺炎，死亡率较高且需转至重症监护病房（ICU）治疗[2]。重症胰腺炎患者常存在严重的酸碱平衡失调，而白蛋白校正阴离子间隙（ACAG）是评价酸碱失衡的一种新型指标，有助于判断酸中毒类型和酸碱失衡的原因[3]。有文献采用ACAG 来预测脓毒症患者的预后，获得了比较理想的结果[4]。但是，ACAG 是否与AP 患者的预后有关，目前国内外鲜有报道。本研究通过分析ACAG 与入住ICU 的AP 患者住院期间死亡率的关系，以此来评估其对疾病预后的预测价值，报道如下。

1 资料与方法

1.1 资料来源 本研究收集2008―2019 年美国重症监护医学信息数据库（MIMIC-IV，v2.0）中所有符合要求的成年AP 患者的临床数据，并对相关信息进行分析。麻省理工学院（马萨诸塞州剑桥）和贝斯以色列迪康医疗中心（马萨诸塞州波士顿）的机构审查委员会批准了该数据库的创建。具体的纳入标准：（1）成年AP患者（年龄≥18 周岁），且相关数据完整；（2）首次在ICU 住院患者。排除标准：（1）住院时间＜24 h；（2）ACAG 值缺失或其他相关数据缺失者。

1.2 研究方法 相关数据由有提取资质的研究人员进行提取。根据国际疾病分类编码（ICD-9 和ICD-10）使用Postgre SQL 软件进入MIMIC-IV 数据库进行相关数据的检索和收集。最后符合入选标准的患者共616 例。所有数据提取的时间截点为入ICU 后的第一次资料。ACAG 的计算公式为：ACAG=AG+[44－白蛋白]×0.25，AG 为阴离子间隙。根据患者在住院期间的生存情况，分为存活组（n=531）和死亡组（n=85）。根据ACAG 水平[5]，分为正常水平组（12 ～20 mmol/L，n=369）和高水平组（＞20 mmol/L，n=247）。研究的终点是患者住院期间全因死亡。

1.3 统计方法 采用Stata14.0 软件进行数据分析，符合正态分布的连续变量以均数±标准差表示，采用t检验；如果变量不符合正态分布的连续变量以中位数（四分位数间距）表示，采用秩和检验；分类变量使用率表示，应用检验。应用Kaplan-Meier 法绘制患者住院期间累积生存率的生存曲线，并使用logrank 检验进行分析。以AP 患者住院期间存活情况为因变量，建立Cox 回归模型，将P ＜0.05 的因素纳入多因素Cox 回归分析。P ＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 存活组和死亡组临床特征比较 与存活组相比，死亡组患者年龄、查尔森合并症指数（CCI）、AG、ACAG、红细胞分布宽度、凝血酶原时间及血肌酐值更高，脓毒症及急性肾损伤的占比也较高，而白蛋白含量、血红蛋白水平、血小板水平、平均红细胞血红蛋白浓度更低（均P ＜0.05），见表1。

表1 存活组和死亡组AP 患者临床特征比较

2.2 Kaplan-Meier 生存曲线分析 高ACAG 组（＞20 mmol/L）患者的住院期间累积生存率低于正常ACAG 组（12 ～20 mmol/L），差异有统计学意义（log-rank=14.530，P ＜0.05），见图1。

图1 两组AP 患者住院期间Kaplan-Meier 生存曲线

2.3 COX 回归分析 将表1 中P ＜0.05 的因素纳入多因素Cox 回归分析（因ACAG 由AG 和白蛋白计算得来，故COX 回归分析中未纳入AG 和白蛋白），分析不同ACAG 分组与重症病房AP 患者住院期间临床结果的相关性。结果表明，高ACAG（＞20 mmol/L）、高龄、高红细胞分布宽度及合并急性肾损伤是AP患者住院期间死亡的独立危险因素（均P＜0.05），见表2。

表2 AP 患者住院期间预后情况多因素Cox 回归分析

3 讨论

AP是各种原因导致的胰腺外分泌酶异常激活，以胰腺周围急性炎症反应为主要特征的消化系统常见疾病，起病急，进展快，如果不能得到及时有效的治疗，会引发胰腺坏死、感染性休克、腹腔大出血及多器官功能衰竭，而危及生命[6]。所以，临床用于评估患者病情进展及预后的相关指标在诊治过程中尤为重要，目前临床常用的指标有C反应蛋白、急性生理与慢性健康评分表（APACHE II）、Ranson 评分、AP 严重程度床边指数评分（BISAP）等，但由于这些指标存在评估效用差及操作过于繁琐等因素，限制了其临床上的应用[7-8]。

酸碱稳态是生命的基础，而酸碱平衡的调节是由脑、肺、肾、肝等多个器官系统共同参与完成的，如果机体出现的酸碱失衡未及时纠正，治疗效果将降低，也预示着病情将进一步加重[9]。而AG 是临床上用于评估酸碱平衡常用的指标，它可以由血清中钠、钾、氯和碳酸氢盐等离子的浓度轻易获得[10]。文献提示AG 与胰腺炎患者的死亡关系密切[11]。血清白蛋白由肝脏合成，携带净负电荷，这无疑会给AG 评估机体酸碱平衡时带来一定的误差，为了减少这样的不良影响[12]，有研究者采用ACAG 来预测某些疾病的预后。

赵明明等[13]发现，ACAG 可提高AG 对代谢性酸中毒诊断的敏感性，同时可以提高对多器官功能衰竭患者预后的预测效能。另一项纳入708 例患者的回顾性研究显示，对于需接受连续肾脏替代治疗的急性肾损伤患者，ACAG 水平与患者全因死亡相关，可作为不良结局的早期预测指标[14]。然而，目前关于ACAG 与AP 患者预后是否有相关性，国内外均鲜有报道。基于此，本研究提取了MIMIC-IV 数据库中符合要求的AP患者数据，KM生存曲线显示高ACAG 组患者的累积生存率低于正常ACAG 组，多因素Cox 回归分析提示高ACAG（＞20 mmol/L）是影响AP 患者住院期间死亡的独立危险因素（HR=1.800，95%CI=1.084 ～2.989，P ＜0.05）。

综上所述，ACAG 升高对重症病房AP 患者住院期间死亡具有一定的预测价值。临床医生对该类患者要更加重视，并早期进行治疗，以期降低患者的死亡风险。但是，本研究结论尚需前瞻性研究加以证实。

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