晚卵泡期孕酮水平对拮抗剂方案妊娠结局的影响

丁锦丽，严思思，杨菁

(武汉大学人民医院生殖医学中心,湖北省辅助生殖与胚胎发育医学临床研究中心,武汉 430060)

拮抗剂方案自2001年开始逐渐应用于临床控制性促排卵(COS),由于相对较短的促性腺激素(Gn)刺激时间和较少的Gn剂量,拮抗剂方案可以有效降低促排卵过程中发生卵巢过度刺激综合征的风险[1-4]。近年来,拮抗剂方案由于适用人群广、用药周期短及并发症少,已成为全世界生殖中心最常用的促排卵方案之一。随着拮抗剂方案的广泛应用,晚卵泡期孕酮水平对拮抗剂方案妊娠结局的影响也越来越引起临床医生的关注。研究显示,拮抗剂方案晚卵泡期孕酮水平升高的发生率波动在9%～30%,高孕酮水平可能对卵母细胞质量、胚胎质量及子宫内膜容受性存在不良影响,从而影响新鲜胚胎移植比例及鲜胚移植结局[5]。近年来已有多篇文献探索了晚卵泡期高孕酮水平对鲜胚移植妊娠结局的影响,但研究结论并不一致[6-7]。本研究回顾性分析在我院行拮抗剂方案促排卵的823个IVF/ICSI-ET周期的临床数据,旨在探讨晚卵泡期高孕酮水平对妊娠结局的影响,为临床治疗提供参考。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2019年1月至2022年11月于武汉大学人民医院生殖医学中心接受IVF/ICSI-ET助孕的患者资料。

纳入标准:①本周期采用拮抗剂方案促排卵;②在本中心行IVF/ICSI-ET助孕治疗;③行卵裂期胚胎移植。

排除标准:①取消周期;②患者促排卵期间激素数据缺失;③行囊胚移植周期;④全胚冷冻周期。

共纳入823例患者。根据本周期HCG日血清孕酮水平分为5组:≤0.60 ng/ml(1.91 nmol/L)组(149例)、0.61～0.80 ng/ml(1.94～2.54 nmol/L)组(261例)、0.81～1.00 ng/ml(2.58～3.18 nmol/L)组(226例)、1.01～1.20 ng/ml(3.21～3.82 nmol/L)组(110例)和>1.20 ng/ml(3.82 nmol/L)组(77例);再根据促排卵过程中孕酮水平的变化情况将823例研究对象分为3组:A组(晚卵泡期出现孕酮≥1.00 ng/ml,地塞米松治疗后HCG日孕酮>1.20 ng/ml;77例)、B组(晚卵泡期出现孕酮≥1.00 ng/ml,地塞米松治疗后HCG日孕酮<1.20 ng/ml;48例)和C组(晚卵泡期孕酮水平始终维持在1.00 ng/ml以下;698例)。

二、研究方法

1.助孕方案回顾:月经周期第2～3天开始予以150～300 U重组人卵泡刺激素注射液(果纳芬;默克雪兰诺,德国)或注射用尿促性素(HMG,珠海丽珠),根据卵泡发育及激素水平添加醋酸西曲瑞克(思则凯;默克雪兰诺,德国)直至HCG日。当2个优势卵泡直径≥18 mm,或3个优势卵泡直径≥17 mm,且三分之二卵泡直径≥16 mm时,注射HCG(珠海丽珠)6 000～10 000 U,36 h后超声引导下阴道穿刺取卵。根据男方精液质量决定IVF或者ICSI授精,取卵后第3天移植卵裂期胚胎,移植后常规予以黄体支持。

2.激素水平测定:月经周期第2～3天采静脉血测定基础激素水平,包括卵泡刺激素(FSH)、黄体生成素(LH)、孕酮和雌二醇(E2)。促排卵过程中于复查当日上午采血测定E2、LH和孕酮水平,直至HCG日。

3.醋酸地塞米松治疗:在促排卵过程中,当主导卵泡在14 mm左右(晚卵泡期)出现孕酮≥1.00 ng/ml(3.18 nmol/L)时,予以口服醋酸地塞米松(0.75 mg/片,每天1片),待下次复查孕酮水平降至1.00 ng/ml以下时停药(根据卵泡大小决定复查周期,每天或隔天),否则持续服用至HCG日。

4.观察指标:基线资料,包括女方年龄、不孕类型、不孕年限、体质量指数(BMI)、基础性激素水平、抗苗勒管激素(AMH)水平、窦卵泡计数(AFC)等;促排卵相关资料,包括Gn天数、Gn剂量、HCG日孕酮水平、获卵数等;妊娠结局,包括移植胚胎数量/质量、胚胎种植率、临床妊娠率等。

三、统计学分析

结 果

一、HCG日孕酮水平对妊娠结局的影响

将823例患者按照HCG日孕酮水平进行分组,分析各组基线资料、促排卵情况及妊娠结局。

1.患者基线资料及促排卵资料:≤0.60 ng/ml组的年龄显著高于0.81～1.00 ng/ml组(P<0.05);≤0.60 ng/ml组的AFC显著低于其余4组(P<0.05),且0.61～0.80 ng/ml组和0.81～1.00 ng/ml组的AFC均显著低于1.01～1.20 ng/ml组和>1.20 ng/ml组(P<0.05);≤0.60 ng/ml组和0.81～1.00 ng/ml组基础FSH水平显著高于>1.20 ng/ml组(P<0.05);≤0.60 ng/ml组的Gn剂量显著高于0.81～1.00 ng/ml组(P<0.05);≤0.60 ng/ml组获卵数显著低于其余各组(P<0.05),而0.61～0.80 ng/ml组和0.81～1.00 ng/ml组的获卵数显著低于1.01～1.20 ng/ml组和>1.20 ng/ml组(P<0.05)(表1)。

表1 HCG日不同孕酮水平组的基础基线及促排卵资料[(-±s),%］

续表

2.患者新鲜周期移植结局:≤0.60 ng/ml组优质胚胎数均显著低于除0.61～0.80 ng/ml组外的其余3组(P<0.05),0.61～0.80 ng/ml组优质胚胎数显著低于1.01～1.20 ng/ml组和>1.20 ng/ml组(P<0.05);≤0.60 ng/ml组的移植胚胎数显著低于>1.20 ng/ml组(P<0.05)。通过分析各组妊娠结局,发现HCG日孕酮>1.20 ng/ml组的胚胎种植率及临床妊娠率显著低于其他各组(P<0.05),而其余各组组间妊娠结局无统计学差异(P>0.05)(表2)。

表2 HCG日不同孕酮水平组的新鲜周期妊娠结局[(-±s),%］

3.不同梯度HCG日孕酮水平的妊娠结局:将HCG日孕酮水平以0.1 ng/ml(0.32 nmol/L)为梯度进行亚组分析,结果发现,当孕酮≥1.20 ng/ml后,HCG日孕酮水平每增加0.1 ng/ml,种植率及临床妊娠率均下降10%左右(图1)。

A:胚胎种植率;B:临床妊娠率。图1 不同梯度HCG日孕酮水平对妊娠结局的影响

二、HCG日孕酮水平的影响因素分析

以HCG日孕酮水平为因变量,以患者年龄、AFC、基础激素水平(E2、FSH、LH、孕酮)、AMH水平、BMI、Gn剂量、Gn天数为自变量进行多元线性回归分析。结果显示,BMI、AMH、基础孕酮水平和Gn剂量是HCG日孕酮水平的影响因素(P<0.05)(表3)。

表3 HCG日孕酮水平影响因素的多重线性回归分析

三、促排卵过程中孕酮水平对妊娠结局的影响

鉴于上述结果表明,当孕酮≥1.20 ng/ml(3.82 nmol/L)后,HCG日孕酮水平每增加0.1 ng/ml(0.32 nmol/L),种植率及临床妊娠率均下降10%左右(图1),故在此选择HCG日孕酮是否高于1.20 ng/ml进行亚组分析,进一步探索促排卵过程中孕酮水平升高是否对妊娠结局存在影响。823例研究对象分为A组(晚卵泡期孕酮≥1.00 ng/ml,地塞米松治疗后HCG日孕酮>1.20 ng/ml;77例)、 B组(晚卵泡期孕酮≥1.00 ng/ml,地塞米松治疗后HCG日孕酮<1.20 ng/ml;48例)、C组(晚卵泡期孕酮水平始终维持在1.00 ng/ml以下;698例)。

1.患者基线资料及促排卵资料:A组AFC显著高于C组,而基础FSH显著低于C组(P<0.05);除此以外,3组之间其他指标比较均无统计学差异(P>0.05)(表4)。

表4 促排卵过程中不同孕酮水平组基线及促排卵资料[(-±s),%］

2.患者新鲜周期移植结局:A组胚胎种植率及临床妊娠率均显著低于C组(P<0.05);B组胚胎种植率及临床妊娠率较A组均有增加趋势,但差异无统计学意义(P>0.05);B组与C组间胚胎种植率及临床妊娠率比较无统计学差异(P>0.05)(表5)。

表5 促排卵过程中不同孕酮水平组新鲜周期妊娠结局[(-±s),%］

讨 论

本研究探索了晚卵泡期孕酮水平对拮抗剂方案促排卵患者的妊娠结局的影响,同时分析了晚卵泡期孕酮水平升高患者予以地塞米松治疗后的妊娠结局,发现HCG日高孕酮水平显著降低了胚胎种植率及临床妊娠率,而晚卵泡期高孕酮水平患者予以地塞米松治疗后,种植率及临床妊娠率均有改善趋势。

子宫与胚胎的交互对话是胚胎能否种植的关键因素。孕酮在分泌中期诱导子宫内膜分化,通过调控趋化因子、细胞因子等的表达,从而影响胚胎的黏附与侵入[8]。既往研究表明,晚卵泡期高孕酮水平可能通过影响种植窗期子宫内膜胞饮突的形态、多种内膜容受性相关基因(IL-1、LIF、整合素)和子宫内膜黏附分子(Cadherin 1、Mucin 1、β-catenin)的表达以及子宫内膜的脂质平衡,从而影响子宫内膜容受性[9-13],进而影响胚胎移植的结局。本研究结果显示,HCG日高孕酮水平显著降低拮抗剂方案COS后行卵裂期胚胎移植的患者的胚胎种植率及临床妊娠率,这与多篇研究报道[14-15]的结论一致。目前关于拮抗剂方案HCG日孕酮升高的阈值并未统一,多项研究将HCG日孕酮水平高于1.5 ng/ml(4.77 nmol/L)定义为孕酮升高[15-17],也有研究认为孕酮水平高于1.0 ng/ml(3.18 nmol/L)即对临床妊娠率及活产率有不良影响[18-19]。Zhang等[20]的研究表明,对于正常反应人群,拮抗剂方案HCG日孕酮水平高于1.0 ng/ml即对活产率产生不良影响,认为该类人群应该选择全胚冷冻。还有研究显示,孕酮水平高于0.85 ng/ml(2.70 nmol/L)即显著降低卵裂期胚胎移植的临床妊娠率,但对囊胚移植的临床妊娠率没有显著影响[21]。Zhao等[22]的回顾性研究提示,HCG日孕酮水平高于1.0 ng/ml对临床妊娠率有不良影响,当孕酮水平高于1.4 ng/ml(4.45 nmol/L)时临床妊娠率显著降低,对于此类患者建议行全胚冷冻。在本研究中,通过比较HCG日不同孕酮水平的患者卵裂期胚胎移植的妊娠结局,发现孕酮水平高于1.20 ng/ml(3.82 nmol/L)后,每增加0.1 ng/ml(0.32 nmol/L),胚胎种植率及临床妊娠率约下降10%。赵姗姗等[23]以5.29 nmol/L为阈值,发现HCG日孕酮水平超过阈值的发生率为35.21%;景霞等[24]以4.77 nmol/L为阈值,发现HCG日孕酮水平超过阈值的发生率为21.7%。本研究823个周期中77个周期HCG日孕酮水平超过阈值[1.20 ng/ml(3.82 nmol/L)],发生率为9.4%,低于上述研究报道的数据,可能与本研究只纳入卵裂期胚胎移植周期的患者有关。

目前关于HCG日高孕酮水平对胚胎质量的影响还存在争议。有研究显示,HCG日高孕酮水平可能导致卵母细胞早熟和卵泡提前闭锁,影响卵母细胞和胚胎质量,降低可利用胚胎率和优质胚胎率[25-26]。但也有研究表明,高孕酮水平对卵母细胞质量、受精率及胚胎质量均无不良影响[6,27-28]。本研究结果提示,HCG日高孕酮水平对优质胚胎数没有显著影响。

HCG日孕酮水平升高与多种因素有关。本研究提示,BMI、AMH、基础孕酮水平和Gn剂量是HCG日孕酮水平的影响因素,这与其他学者的研究[24,29]结论大致一致。BMI对HCG日孕酮水平的影响可能是由于低BMI的患者对Gn的刺激更敏感,从而合成更多的孕酮[30]。基础孕酮水平如何影响HCG日孕酮水平目前并不明确。基础孕酮主要来源于肾上腺,而来源于肾上腺的孕酮在促排卵期间可能维持在相对平稳的水平,因此,在经历过促排卵过程后,基础孕酮高的人群HCG日孕酮水平高的概率也随之增加[14]。AMH对HCG日孕酮水平的影响可能是由于高AMH患者对Gn的刺激更敏感,且促排卵过程中产生更多卵泡,对应产生的孕酮累积导致血清孕酮水平升高[31]。

对于HCG日孕酮升高的患者,临床医生可能考虑全胚冷冻择期行冻融胚胎移植,以最大程度让患者获益。但仍有医生和患者倾向于进行新鲜胚胎移植。此时,如何有效降低孕酮水平是保证鲜胚移植妊娠结局的关键因素之一。孕酮的脉冲性分泌是受促肾上腺皮质激素的调控,因此地塞米松可以通过抑制促肾上腺皮质激素的分泌从而降低血清孕酮水平[32]。关于地塞米松对IVF-ET妊娠结局的影响目前还存在争议。Liu等[33]的随机对照研究显示,地塞米松可显著降低早卵泡期高孕酮患者的HCG日孕酮水平,虽然对临床妊娠率没有显著影响,但显著增加了累积活产率。本研究结果提示,对于晚卵泡期孕酮高于1.0 ng/ml的患者,口服地塞米松降低孕酮水平后具有更好的妊娠结局,即地塞米松可以通过降低孕酮水平改善此类患者的妊娠结局,这与多项前期研究[34-35]的结论一致。鉴于基础孕酮水平也是HCG日孕酮水平的影响因素,因此,不管是早卵泡期还是晚卵泡期孕酮升高,均应积极予以干预,尽可能改善患者的鲜胚移植结局。有研究还提示,对于前次促排卵出现孕酮升高的患者,再次IVF-ET时孕酮升高的概率显著增加[14]。对于此类患者,口服避孕药或地塞米松预处理是否可以分别通过抑制卵巢或肾上腺孕酮的产生来降低基础孕酮水平升高的再次发生,目前尚无文献报道。

本项研究虽然显示了晚卵泡期高孕酮水平对胚胎种植率及临床妊娠率的不良影响,以及口服地塞米松对高孕酮患者妊娠结局的改善作用,但也存在以下局限性:①在数据分析过程中没有控制混杂因素,且本研究为回顾性研究,可能存在研究偏倚;②研究样本量有限;③ 研究截止于2022年11月,因此妊娠结局仅纳入胚胎种植率及临床妊娠率,没有分析促排卵过程中高孕酮水平对继续妊娠率甚至活产率以及其他妊娠并发症的影响。因此,需要更大样本量的高质量研究对此加以证实。