以问题为引导的健康教育模式用于社区慢病患者门诊护理中的价值

张英瑛 沈 丽 朱凤英*

（1.上海市浦东新区大团社区卫生服务中心护理部，上海，201311；2.上海市浦东医院中医科，上海，201300）

随着我国进入老龄化社会，老年人口不断增长，导致老年疾病发生率呈逐年升高的趋势。老年疾病多为慢性疾病，特点是病程长、易复发、难根治。慢性病虽然没有传染性，但是长时间的累积形成疾病损耗也会对其机体造成损伤，给家庭和社会带来了负担和危害[1]。近年来，随着人们生活节奏、饮食结构的改变，高血压、糖尿病、老年慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病等发病率也在不断上升，慢性疾病已经成为了影响人类健康的重要问题。慢性病的发生与患者的遗传、年龄、生活习惯、日常活动等很多因素有关，并且受到生活节奏较快、作息时间不规律等影响，也会增加慢性病的发病率[1]。研究发现，对慢性病高危人群采用社区医疗干预能够对慢性病的预防起到显著的作用，患者通过综合社区护理服务能够提高疾病知识的认知度，进而配合医护人员改变生活习惯，减少不良情绪的发生，通过饮食、运动、睡眠等方面来提高生活质量和身体素质，进而避免了慢性病的发生[2-3]。针对于大部分的慢性病患者而言，其健康危险因素与自身的自觉行为、依从性有着重要关系。因此，加强对社区慢性病患者开展有效的健康教育是十分必要的。基于此，本研究对社区慢性病患者门诊护理中采用以问题为引导的健康教育模式，观察其作用情况，现将结果报告如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2019年1月—2020年1月上海市浦东新区大团社区卫生服务中心就诊的98例患者作为研究对象，采用随机数表法将患者分为普通组和问题导向组，每组49例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），有可比性，见表1。所有患者及家属对研究知情同意，自愿签署知情同意书。本研究经上海市浦东医院医学伦理委员会审核批准。

表1 两组患者一般资料比较 [（）/n（%）]

表1 两组患者一般资料比较 [（）/n（%）]

学历年龄（岁）病程（年）高血压糖尿病慢阻肺其它慢性病男女高中及以上学历高中以下学历普通组491916 952722123763.46±3.854.13±1.16问题导向组4918151062623133663.97±3.614.61±1.52 χ2 /t0.2030.0410.0540.0870.365 P 0.9770.8390.8170.9830.764组别例数慢病种类性别

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①符合慢性病疾病临床诊断标准；②年龄＞18周岁。

排除标准：①有家族遗传病史者；②意识障碍、无法正常交流者；③患有恶性肿瘤患者；④不同意参与本研究者。

1.3 方法

普通组采用常规健康教育。采用宣传册和口头宣教的方式提高患者疾病知晓情况。

问题导向组采用以问题为导向的健康教育。（1）构建问题库。对门诊中慢性病患者的问题进行统计观察，将日常工作中的常见问题进行归类总结，然后构建问题库。在课件设计中，需要包括高血压、糖尿病等疾病知识的相关内容以及日常服用的药物使用方式、食疗内容、运动干预方式、血压和血糖的监测等问题进行健康教育，然后对个性化问题进行针对性指导干预。问题库的构建需要与患者相匹配，并且着重对患者关心和容易有错误认知的问题进行标记，使问题库更加全面和突出[4-5]。（2）建构教育课堂。在护理工作开展过程中设置一个具有针对性的教育讲堂，以引导的教育方式，将慢性病患者之间的相同之处的问题进行设计和开发，不同疾病患者设置不同的课堂，在课堂中由护理人员进行授课和提问教育，1次/周，40 min/次，由护理小组将设置的问题对患者进行引导，与患者讨论，如自我护理提升方式、情绪状态与疾病发生的关系等，通过问题讨论来激发患者的学习主动性，将理论知识和实践进行结合，持续提高患者的自我管理能力[6]。（3）回访指导。回访中收集相关资料，整理收集患者的堵点问题，针对问题对教案进行修改，叮嘱患者在遇到问题时能够随时采用电话、视频等方式进行咨询。定期对患者的健康教育成效进行检查和评价，形成良性循环，远期效果良好[7-8]。（4）心理疏导。老年慢性病患者由于文化程度低下、获取疾病知识渠道狭隘，导致在疾病认知上存在着一定偏差，对于疾病的发生无动于衷或过分担忧，社区医务人员应根据其不同心理状态及性格特征进行个性化的干预，引导患者在日常生活中积极参加社区内相关活动，如社区志愿者帮扶、下棋、娱乐比赛等，这些活动可有效放松身心，避免疾病造成的心理压力。同时建立患者与家属之间的良好家庭关系，引导家属能够积极参与到患者的治疗和自我护理当中，提高患者的治疗依从性，使其能够感受到家人的关爱和帮助[9]。（5）生活指导。在饮食中指导患者多食用富含优质蛋白、维生素等的食物，增加每日的饮水量，饮食中保持低脂、低糖等饮食原则，少食多餐，严禁暴饮暴食。根据患者的体质状况指导其开展科学的体育运动。（6）病情监测。对患者进行定期随访，利用随访对患者的精神状态和疾病情况进行分析研究，指导其是否需要就诊，在随访过程中若患者有明显的疾病症状，则组织患者进行就诊干预，叮嘱定期复诊，日常中指导患者定期对心率、血压、血糖等水平进行测量观察，如有不适要马上就医。

1.4 观察指标

①比较两组疾病知识知晓情况和满意度。采用上海市浦东医院自制调查问卷评估，疾病知识包含疾病概念、饮食方式、用药方式和生活起居等，共计50道题，包含30道选择题和20道判断题，总分90～100分为知晓；满意度问卷包括护理态度、专业能力、护理环境，总分均为100分，共计40道选择题，＞90分表示满意。疾病知识知晓和满意度调查问卷共计发放98份，回收98份，回收率100%。疾病知识知晓率=疾病知识知晓例数/总例数×100%。满意度=满意例数/总例数×100%

②比较两组自我护理能力。采用自我护理能力量表（ESCA）[10]对患者开展评价，该量表共有42个条目，总分168分，共分4个维度，包括自我概念维度、自护责任感维度、自我护理技能维度、健康知识水平维度。每个条目采用五级评分法评分，非常像我得4分、有一些像我得3分、不确定得2分、有一些不像我得1分、非常不像我得0分，分数越高表示患者的自我护理能力越强。

③比较两组治疗依从性。从饮食、运动、服药情况、获取知识途径、社会支持系统5个维度进行，共计20道选择题，每个条目采用5级评分法评分，非常认可得5分、有一些认可得4分、不太认可得3分、大部分不认可得2分、非常不认可得1分，总分20～100分，分数越高依从性越高。

④比较两组情绪状态。采用抑郁自评量表（SDS）评估抑郁情绪，＞52分代表存在抑郁情绪，该量表包括精神情感、躯体障碍、精神运动障碍、抑郁心理障碍4大类目，分数越高抑郁程度越严重。采用焦虑自评量表（SAS）评估焦虑情绪，本量表含有20个反映焦虑主观感受的项目，每个项目按症状出现的频度分为4级评分，其中15个正向评分，5个反向评分，分界值为50分，其中50～59分为轻度焦虑，60～69分为中度焦虑，＞69分为重度焦虑。

⑤比较两组生活质量评分。采用健康生活质量评价量表（SF-36）评估，总分为100分，分数越高生活质量越好。睡眠质量采用匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）评估，满分21分，分数越高睡眠质量越差。

两组问卷测定时间均为干预前和干预后1年。

1.5 统计学分析

采用SPSS 24.0统计软件对数据进行分析处理，计量资料以（）表示，行t检验；计数资料以[n（%）]表示，行χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组疾病知识知晓情况和满意度情况比较

普通组疾病知识知晓率和满意度均低于问题导向组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组疾病知识知晓情况和满意度比较 [n（%）]

2.2 两组自我护理能力比较

干预前，两组自我护理能力评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预后，普通组自我护理能力评分低于问题导向组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 两组自我护理能力比较 （，分）

表3 两组自我护理能力比较 （，分）

ESCA评分干预前干预后普通组4953.18±3.6667.05±3.49问题导向组4952.79±3.4182.43±3.18 t 1.02719.033 P 0.1590.008组别例数

2.3 两组依从性和情绪状态比较

普通组依从性评分低于问题导向组，情绪状态评分高于问题导向组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组依从性和情绪状态比较 （，分）

表4 两组依从性和情绪状态比较 （，分）

组别数例依从性情绪状态SAS评分SDS评分普通组4980.36±3.8453.08±3.1252.59±3.47问题导向组4992.16±3.7241.03±3.0541.69±3.43 t 15.82713.99614.021 P 0.006 0.008 0.007

2.4 两组生活质量和睡眠质量比较

普通组生活质量评分低于问题导向组，睡眠质量评分高于问题导向组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。

表5 两组生活质量和睡眠质量比较 （，分）

表5 两组生活质量和睡眠质量比较 （，分）

组别例数生活质量睡眠质量普通组4972.53±3.8811.05±1.73问题导向组4991.72±3.49 6.58±1.04 t 16.92711.334 P 0.005 0.010

3 讨论

有相关研究发现，我国2021年患有慢性疾病的老年人在1.8亿以上，其中88.5%的患者都是由于慢性疾病造成的死亡，并且大部分慢性疾病为心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病和癌症，绝大部分患者的死亡原因都直接与慢性病相关[11]。常见的慢性病主要为癌症、糖尿病和慢性呼吸系统疾病，慢性病的发生也对患者的健康造成极大的影响[12]。曾有研究显示，在对将近1万名老年患者的调查中，有将近一半的患者同时患有两种及两种以上的慢性病，同时患有三种或三种以上慢性病的老年人在20%以上[13]。慢性病病程长且容易复发，而老年患者对疾病的认知度较低，导致治疗依从性也不理想，这就需要社区医务人员加强对这部分人群的健康教育。

以问题为导向的健康教育模式主要是以问题为切入点，引导患者将学习内容以问题为主架构，其意义就是引导患者能够在情境下进行实际问题的研究和分析，进而能够总结出隐藏在问题背后的疾病知识内容，提高患者的实际问题解决能力，进而提升其依从性，常规的健康教育主要以填鸭式的方式为主，患者积极性较差[14]。以问题为导向的健康教育模式能够激发患者的学习兴趣，使其发挥主观能动性，从而提高自我管理能力。在此基础上，对老年慢性病患者采用心理疏导能够指导其具备良好的心态，通过病情监测来避免患者不良情况的发生[15]。

本研究结果显示，以问题为导向的健康教育模式的优势和实用性，可以让患者能够更加全面、科学、客观地认识自身病情，同时加强了对慢性病的认识，了解其危害性，当患者对疾病知识了解更多，其治疗依从性随之增强，从而积极配合工作人员开展慢性病的预防及治疗，并有效避免不良情绪的发生。本研究结果显示，以问题为导向的健康教育模式对患者的生活和机体方面均有积极影响，主要是由于对患者进行健康教育后，通过生活指导、心理疏导和病情监测等护理措施，患者能够养成良好的生活习惯，形成了良好的自我管理能力，进而使得患者的慢性病管理质量上升一个新的台阶。

综上所述，在社区慢性病管理中，采用以问题为导向的健康教育模式，能够有效提高患者的自我管理能力及治疗依从性，值得在社区应用，使社区卫生服务中心逐渐步进入高质量发展阶段。