反刍性沉思护理干预的研究进展

张格格，刘延锦*，郭园丽，郭丽娜，雷小雨，张孟羽

1.郑州大学第一附属医院，河南 450052；2.郑州大学护理与健康学院

疾病作为一种重大负性生活事件，给病人带来生理不适的同时也会造成严重的心理困扰，引发高水平的反刍性沉思。反刍性沉思是个体经历创伤事件或不良改变后导致其成长的认知加工过程，是实现心理调适、维持心理健康的重要机制[1-2]。反刍性沉思是一种双维度结构，包括非建设性的侵入性反刍性沉思和建设性的目的性反刍性沉思两种，前者是个体被动地专注于负面事件的成因、结果及负面感受的非适应性重复思考，后者为主动地理解事件、构建事件意义及解决问题的适应性认知处理，不同类型的反刍性沉思是影响病人实现创伤后成长或发生创伤后应激障碍的重要因素[1-4]。多项研究指出，作为一种跨诊断的病理过程，反刍性沉思不仅与抑郁症、焦虑症、双相情感障碍等精神疾病的发生密切相关，还与高血压、心脏病及内分泌紊乱等器质性疾病的发展联系密切，干扰康复进程的同时严重影响生活质量[5-6]。由于反刍性沉思具有可塑性，即通过有效的干预措施能够改变其频率、强度和性质，故其干预性研究已成为当前卫生健康领域的研究热点[7]。然而，国内外关于临床病人反刍性沉思的干预目前仍处于探索阶段，种类丰富、形式多样，但研究数量有限、质量参差，缺乏对其系统、综合的认识评价。现就目前已存在的干预方法进行全面的文献回顾和梳理，并对问题进行分析总结，旨在为今后进一步开展优质的干预性研究和临床实践提供参考。

1 反刍性沉思的作用机制

1.1 精神病理学

侵入性反刍性沉思可通过强化消极思维、降低问题解决能力、干扰工具性行为及削弱社会支持等加剧抑郁症或其他心理疾病的症状并延长其持续时间[8]。具体表现为：心理认知方面，疾病恐惧增加，自我价值感降低；健康行为方面，治疗疾病的积极性和主动性差，或安于现状或逃避应对，如延迟就医[9]；社会支持方面，社交回避或受到社会排斥，人际关系紧张[5]。情绪级联模型显示，侵入性反刍性沉思与消极思维间的恶性循环会引发冲动行为，如饮食障碍、睡眠障碍、酗酒、药物依赖、自残或自杀等[10]。目的性反刍性沉思则鼓励病人接受现况、主动进行适应性改变，如强化健康行为、获取健康知识等，从而帮助自身对抗疾病，实现创伤后成长，恢复健康[4]。

1.2 生理病理学

持续性认知假说认为，反刍性沉思同物理环境中的压力源一样能作用于个体的应激反应系统，激活下丘脑-垂体-肾上腺轴（hypothalamic-pituitary-adrenal，HPA），释放皮质醇，影响生理健康[11]。由于侵入性反刍性沉思能够反复重现特定情景并强化自身对疾病的体验，故能延长HPA 效应，使机体长期保持慢性应激状态，从而引发内环境紊乱，如皮质醇水平异常、血压升高、心率加快及胰岛素抵抗等，并导致心脑血管系统疾病发生[12]。而目的性反刍性沉思作为一种适应性心理调适，能够强化良性应激，提高机体的适应与防御能力，维持内环境的动态平衡。与疼痛的关系中，侵入性反刍性沉思通过过度认知聚焦会放大疼痛感知，夸大疼痛体验并强化个体面对疼痛时的无助感，即疼痛灾难化；而目的性反刍性沉思能增加个体面对疼痛时的自我效能感，鼓励采取积极策略有效应对疼痛[13]。

2 反刍性沉思干预研究现状及进展

2.1 以反刍性沉思为中心的认知行为疗法（ruminationfocused cognitive behavior therapy，RFCBT）

RFCBT 由Hvenegaard 等[14]研发设计，在传统认知行为疗法（CBT）的基础上结合行为激活疗法，并纳入功能分析、情景分析、意象练习和行为试验等多种元素，旨在帮助个体正确识别反刍性沉思的双重属性，并向积极思维转变。Moeller 等[15]对10 例重度抑郁症病人开展为期4 个月的RFCBT 干预，研究由3 名临床心理学家实施，12～16 次，形式为个体干预，试验全程受督导。干预包括学习识别侵入性反刍性沉思出现的预警信号及控制信息源并采取替代行为[渐进式放松、活动安排、应急计划（如果……那么计划）、想象和可视化练习、重现“福流”经历、重现自我同情或同情他人的经历和转变消极思维方式]两部分，结果表明，经RFCBT干预的病人抑郁、焦虑及侵入性反刍性沉思水平大幅下降，并在3 个月后的随访过程中保持稳定。这可能是因为RFCBT 减少了左侧后扣带皮层和右侧额下回之间的连接，促使大脑神经功能中的默认模式网络和认知控制网络独立正常工作，从而保持健康的情绪调节功能，降低消极思维的发生频率[16]。Soleymani 等[17]针对慢性腰痛病人的干预性研究发现，RFCBT 在降低侵入性反刍性沉思水平的同时能有效减轻病人疼痛程度，提示可作为疼痛常规治疗的辅助手段。Hvenegaard等[18]比较了小组形式下RFCBT 和常规CBT 的临床疗效差异，结果显示，两组的反刍性沉思水平均降低且差异无统计学意义，即两组均能有效改善个体的反刍性沉思，与Watkins 等[5]提出的“RFCBT 优于CBT”不一致，原因可能与Hvenegaard 等研究中样本高流失率（44%）有关。RFCBT 作为一种针对性强且新颖的心理疗法已在国外开展应用，我国暂未检索到相关报道。然而，尽管RFCBT 在较多干预性试验中表现出显著的优越性，但其临床价值仍旧依赖于大样本、多中心的随机对照研究进一步验证。

2.2 正念认知疗法（mindfulness-based cognitive therapy，MBCT）

Wegner[19]提出的“讽刺进程理论”认为，刻意转移注意力进行认知控制时往往适得其反，造成思维反弹，故以平静接受现况为核心的MBCT 被不少临床心理学家提倡并应用于反刍性沉思干预。MBCT 专注于冥想练习和心理教育，将正念减压疗法与CBT 相结合，是目前改善临床病人反刍性沉思应用最广泛的治疗手段[20]。Jelle 等[21]针对双相情感障碍病人（bipolar disorder，BD）开展了一项多中心随机对照试验，试验组在常规治疗基础上增加为期8 周的MBCT，具体包括8 次每周2.5 h 的正念课程、1 次6 h 的沉默日和每日45 min 的居家练习，结果显示，干预后双相情感障碍病人的侵入性反刍性沉思水平显著下降，并能达到与正常个体相当的水平，但其对目的性反刍性沉思改善效果不明显。Cillessen 等[22]以245 例癌症病人为研究对象，比较团体面对面的MBCT 和基于互联网的个体MBCT（Internet-based mindfulness-based cognitive therapy,eMBCT）对反刍性沉思的临床疗效差异，其中eMBCT组参与者通过网页获取干预材料，以日志形式记录和提交练习内容，结果发现，两种干预措施均可有效降低个体的侵入性反刍性沉思水平，但eMBCT 干预效果优于MBCT，这可能是因为灵活的干预形式促使eMBCT组病人主动练习，潜在提高自律性和自主性，从而增强干预效果；且与团体形式的MBCT 相比，eMBCT 提供针对性的个人指导，满足病人个人需求的同时存在一定的督导效能。但该研究也指出，eMBCT 对高龄和低文化程度癌症病人的干预效果差强人意，故未来有关eMBCT 的研究应重点关注该类人群。此外，部分学者还将感恩日记与正念干预相结合并应用于乳腺癌病人中，要求病人每天写下3 件感恩的事，并通过光盘形式接受正念干预,干预周期为4 周，每日1 次，每次30 min，结果显示，侵入性反刍性沉思水平降低，适应性情绪调节策略增强。该疗法相对简单、易操作，但对病人的文化程度和书写能力有一定的要求，应用人群受限[23-24]。多项研究表明，正念干预周期越长，个体的消极反刍性沉思水平降幅越大，干预效果越稳定[20]。

2.3 接纳与承诺疗法（acceptance and commitment therapy，ACT）

ACT 是一种基于关系框架理论和功能性语境主义的行为疗法，旨在减少经验性回避、提高心理灵活性，是第3 代CBT 中最具代表性的疗法之一[20]。目前，临床针对反刍性沉思已开展的ACT 包括个体干预和团体干预两种形式，而后者最常见，这可能与临床业务繁忙及护士资源匮乏有关。张含等[25]采用随机数字表法将72 例创伤性截肢病人分为观察组和对照组，观察组在常规健康教育的基础上接受面对面的个体干预，干预围绕接纳、认知解离、体验当下、以己为景、澄清价值观和承诺行动6 个核心主题依次开展，术后第2 天开始，2～3 d 干预1 次，每次30～45 min，结果表明，观察组的侵入性反刍性沉思得分降低，目的性反刍性沉思得分升高，生活质量改善。吕阳等[26-27]分别在血液透析病人和直肠癌病人中行团体ACT 干预，结果显示，干预能够显著改善个体反刍性沉思的频率与方向，帮助控制疾病，维护心理健康。除上述形式外，Reyes 等[28]基于ACT 框架创新性地开发了一个手机应用程序，并将其应用于存在创伤后应激障碍的在校退伍军人中，研究表明，依托应用程序的ACT 能够减轻个体创伤后应激障碍（PTSD）严重程度，减少经验性回避次数，降低反刍性沉思水平，增强心理韧性，提高正念水平；然而，在研究后期参与者的干预依从性显著下降，应用程序的使用频率明显降低，干预效果减弱，这可能与随访频率减少有关，同时提示基于互联网的干预依旧依赖于人工支持和帮助。González-Fernández 等[29]以癌症病人为研究对象比较了行为激活疗法（behavioral activation，BA）和ACT 的疗效，结果显示，两者均能有效改善受试者的心理问题，缓解情绪困扰，但在社会功能和反刍性沉思两个维度中ACT 显著优于BA。

2.4 认知控制训练

认知控制指人们根据目标或任务做出相应的反应，遇到分心事物能保持对目标的关注、抑制习惯性反应或冲动行为的能力[30]。反刍性沉思理论认为，控制力的下降导致负面信息被动进入工作记忆，而开展认知训练干预能够加强认知控制，帮助个体挣脱重复消极思想、减弱反刍性沉思倾向。目前针对反刍性沉思开展的训练范式有N-back 任务和自适应性步调听觉连续加法测验（adaptive paced auditory serial addition task，aPASAT）两种。Swainston 等[7]招募了79 例乳腺癌病人参与为期2 周的双重N-back 范式训练，试验组39 例，对照组40 例。试验组被要求记住当前3×3 网格中绿色方块出现的位置以及听到的对应字母，并与按n 个顺序返回时绿色方块的位置及对应字母“n”做对比，每日20 组“20+n”次试验，其中“n”根据准确率进行调整，即在≥95%时n+1，＜75%时n-1， 75%～＜95%时n 保持不变。对照组接受非适应性任务，即难度水平恒定，每次为20 组“1-back”任务。研究采取线上干预，时长30 min，通过电话和邮件给予指导。结果显示，试验组的负性情绪症状、心理痛苦水平以及消极的反刍性沉思水平改善程度优于对照组，且在15 个月的随访过程中保持稳定；同时，试验组成员还报告了高水平赋权感与成就感。Hoorelbeke 等[31]在抑郁症病人中开展aPASAT 干预，试验组要求受试者给出听到的连续随机数字（1～9）中最后2 个数字之和，依据准确率调整刺激间隔时间（±100 ms）从而修改任务难度，其本质是不断刷新工作记忆；对照组接受安慰剂训练，给出最后听到的数字即可，其干预时间和频率调整与试验组一致。结果显示，aPASAT 能够降低反刍性沉思作用频率，减少抑郁症复发风险，且随着时间推移干预效应逐渐加强，但未报告其是否能改善日常生活功能及增强心理弹性。aPASAT 干预效果与干预频率有关，且将其与其他干预治疗相结合（如正念干预）会产生更大的临床效果。认知控制训练作为一种新颖的、有潜力的心理干预技术，凭借程序固定、操作简单、复制性强和成本低廉等优点吸引了不少研究者注意，越来越多的训练任务范式被开发，后期研究者可对不同任务范式在临床中的应用价值进一步探究。

2.5 表达性写作

创伤后成长理论模型指出，表达性写作是个体实现自我解析、自我暴露以及获取社会支持从而改善反刍性沉思的有效途径[4]。Glass 等[32]开展了一项为期6周的表达性写作干预研究，第1 周为传统的彭内贝克范式写作，帮助个体直面创伤事件；第2 周为事务性写作，培养对自身及他人的同情心；第3 周为诗歌写作，使用隐喻和叙事结构表达自身现况；第4 周为肯定性写作，识别个人优势并肯定他们关于未来的想法；第5周为遗留性写作，鼓励人们客观地思考要为世界和爱的人做何贡献；第6 周为正念写作，强调关注自我并接受现实。结果表明，干预后受试者的心理弹性增强，压力减弱，消极的反刍性沉思和抑郁症状缓解。一方面，写作过程中会重现疾病所带来的负面感知，并帮助个体整理思绪、梳理事件经过、实现认知重组；另一方面，研究者讨论书写内容并商议解决方案可强化受试者的社会支持。Choi 等[33]基于创伤后成长理论构建了包括表达性写作和交流分享两部分的干预方案，其中写作部分参考彭内贝克的写作干预指南，干预频率为每周1 次，每次2 h，共6 周，结果显示，乳腺癌病人的反刍性沉思改善显著，侵入性反刍性沉思降低，目的性反刍性沉思增加，与Glass 等[32]研究结果相似。该研究还指出，与表达性写作相结合的干预模式较单一的经验交流改善反刍性沉思的效果更显著[33]。表达性写作作为一种简便的、低成本的、成熟且易复制的心理疗法，病人接受度高，但受限于病人文化程度和书写能力，故后续研究应根据受试者的人口学特征合理选择该干预方法。

2.6 时间观疗法（time perspective therapy，TPT）

TPT 由美国心理学家Zimbarbo 等创立，他们指出，时间观涵盖过去、现在和未来3 个维度，而个体对各个时间的理解会强有力地影响他的思维、情感和行为，因此平衡时间观会促使个体处于最佳的功能状态[34]。该疗法初见于创伤后应激障碍病人中，随着研究深入，应用人群不断扩展。李敏等[35]将TPT 应用于行内镜下黏膜剥离术的早期胃癌术后病人，并探究其对反刍性沉思和心理一致感的影响，试验组在常规心理指导的基础上接受为期3 个月的时间观疗法，具体内容包括成立专业干预小组、评估时间观、打破原有时间观和树立平衡世界观、鼓励亲社会行为及规划未来等，结果发现，干预后胃癌病人的时间观得到重建，目的性反刍性沉思被激发，侵入性反刍性沉思减少，心理一致感提高，癌症带来的心理冲击得到缓解。但时间观作为一种主观概念，存在个体异质性，实施TPT 前应准确评估和测量参与者的时间观。国外有关TPT和反刍性沉思的实证研究报道较少，李敏等[35]的干预性试验具有积极的临床意义和重要的研究价值，在今后研究中可加强对该领域的关注和探索。

2.7 其他护理

无缝隙护理由美国湖地医疗中心于20 世纪80 年代末提出，核心是在护理期间查找漏洞并改进，护理服务伴随就医全过程，涵盖入院宣教、基础护理、病情观察、基础治疗和健康教育等，目的是保证护理的连贯性和完整性，满足病人多元的护理需求。李亚歌等[36]组建了包括骨科、康复科、手术室、营养科、疼痛科和心理科等多学科的护理团队为胸腰椎骨折术后病人提供无缝隙护理，结果表明，多学科模式框架下无缝隙护理能为病人提供及时、有效的心理支持，提高反刍性沉思及心理弹性水平，帮助个体适应困境，缓解恐惧；研究还指出，该干预模式在降低术后并发症发生率、缓解疼痛程度、加速康复的同时也提高了病人护理满意度。李海军等[37]以医院收治的68 例重症脑卒中病人为研究对象，实施以病人为中心的个性化护理，结果显示，干预后病人的侵入性反刍性沉思评分降低，神经功能、运动功能及日常生活活动能力评分提高，差异均有统计学意义，临床治疗效果较好。

3 小结

近年来，国内外学者针对各类临床病人反刍性沉思的心理干预进行了广泛探索，而不同类型的干预措施均提示有积极影响，归纳已有研究发现：1）研究设计中存在样本量小、纵向追踪时间短等不足，且研究人群局限，多集中于抑郁症、癌症、重大手术及脑卒中等慢性病病人。且由于研究视角新颖，上述报道多为单项研究，研究基础薄弱，数量有限，缺乏同类别研究支持。提示今后应积极开展大样本、长周期、多人群、高质量的随机对照试验。2）部分干预方案对实施人员有严格的专业资质要求，如RFCBT、认知控制训练等，且国外干预实施中多以临床心理学家为主导。提示我国学者应积极参加专科培训、获取专业资质，同时与心理学专家加强联系，协同开展科学的反刍性沉思干预。3）干预形式方面，反刍性沉思电子干预措施的参与度在干预后期明显减弱。提示未来应侧重于提高对互联网在线干预的依从性研究。4）现有研究多采用单一的干预方式，有研究者提出针对反刍性沉思的联合干预效果可能更为显著，今后可对此积极开展实证研究，进一步探索。

总之，后续的护理临床实践及研究可在以往研究基础上结合病人临床症状、人口学特征、干预成本等条件综合选取适宜的干预方案。目前我国针对反刍性沉思的干预性临床研究仍处于起步阶段，鼓励积极开发基于理论模型、文献报道和临床实践的护理干预新方法、新模式。