DRGs 视角下公立医院医疗费用控制系统研究

王丹华 湖北工业大学经济与管理学院

引言

医保，也就是所谓的医疗保险，是政府为保障人们生病时能够获得基本卫生保健的一种体系[1]。目前，在国际社会中，按病种付费是最主要的医保支付方式。这种模式通过对费用进行精细的估算，对医疗费用进行控制，降低治疗的总体成本，提高医疗品质。DRGs 是一种以病种为基础的支付方式，能够对医保费用进行有效管理，切实提高医疗服务质量[2]。结合病人的实际情况，DRGs 付费方式对病人的病情和治疗进行分类，能够更好地对复杂医疗服务进行管理。除此之外，DRG 支付方式实施病种分组，定价标准清晰，医疗保险机构结合病人分组的收费标准，对医疗机构给予一定的赔偿。

一、DRGs 在公立医院医疗费用控制系统中的重要性

(一)提高公立医院的服务质量

在DRGs 视角下，公立医院能够加强对医疗费用的管理，提高其服务水平。在传统的观念中，对于医疗费用的控制基本上还处于最初级的阶段，过于重视结果，难以发现医疗费用流程中的缺陷。在DRG 支付方式下，公立医院的医疗费用管理已经不再局限于单一的费用控制，要把医院的使用规模、设施布局等纳入到医院的发展中，对医院费用进行控制，突破传统医疗费用控制系统的思维局限，帮助公立医院获取良好的收益。公立医院需要将工作重点放在确保医疗质量、控制医疗费用方面，使得医疗服务质量得到提高。因此，采用 DRGs 支付方式可以有效地提高医疗质量。

(二)降低医疗费用

在传统的项目付费模式下，医院倾向于通过开处方药以及提供更多的服务来提高收入，会出现医院成本上升的情况，从而导致医院的亏损，不利于公立医院的稳定发展。在DRGs 支付视角下，只有当医疗费用低于可支付的水平时，医院才有可能获利。公立医院要完善医疗费用控制系统，将支付标准作为重点，转变粗放型的经营发展模式，找到一条切实可行的临床管理途径，将医院各个环节的工作都融入到医疗费用控制系统中，在确保医疗品质的同时，尽量减少医疗费用，解决看病难、看病贵的问题，为广大患者就医提供便利，从而为医院本身带来更为可观的经济效益。DRGs 付费模式的实施，将促使公立医院优化医疗费用控制系统，减少不合理的医疗项目，采取更加科学、规范的医疗行为，合理分配各种资源，并对病种费用进行严格的控制。因此，采用 DRGs 支付方式能够降低患者的医疗费用。

(三)推动公立医院的良性发展

在DRGs 视角下，公立医院在控制医疗费用的过程中，还要注意到医疗行业中其他医院的病种成本。如果医院的病种费用比医保支付标准低，那么医院也要努力比其他医院的病种费用低，从而维护公立医院自身的经济效益，避免发生经济亏损状况。只有将医疗成本控制在一个比较低的水平，才能获得更多患者和家属的认同，保持自身的优势，促使医院获得良好的发展效果。因此，在医疗费用控制系统中，公立医院需要拓宽眼界，关注与DRGs 付费方式相关的政策，将其应用到医疗的费用管理中，对医疗费用进行科学、合理的控制，从而推动公立医院的良性发展。

二、DRGs 视角下公立医院医疗费用控制系统存在的问题分析

DRGs 付费方式的应用促使公立医院按病种统一分类实行定额付费，提高了医疗资源的利用效率，为公立医院带来良好的效益。然而，在应用DRGs 付费方式的过程中，公立医院医疗费用控制系统仍然存在一系列的问题。

(一)医疗费用控制意识薄弱

在传统观念中，公立医院是专门负责人民群众医疗卫生和健康的公益机构。社会公众认为公立医院的发展重点在于提高自身的业务水平，医疗费用管理意识较为薄弱。部分公立医院不了解 DRGs 的运作方式，缺乏管理医疗费用的意识。公立医院的管理者主要是临床医学方面的专业人士，不熟悉医疗费用控制系统的相关流程，无法主动参与其中。此外，DRGs 模式比较复杂，一些公立医院尚未开展 DRGs 主题培训，会影响到其实施效果。与按项目付费的医保支付方式不同，DRGs 的支付方式能够更好地满足患者就医的需求，合理使用医疗费用。因此，医院要做好医疗费用控制工作，在保证和提高医疗质量的前提下，强化对医院费用的控制，尤其是病种费用，使医院在竞争日益激烈的情况下，获得可持续发展的动力。

(二)医用耗材价格虚高

医用耗材价格虚高，已经成为了一个备受关注的问题。《治理高值医用耗材改革方案》中指出，要在全国范围内取消所有级别医疗机构医用耗材加价，实施“零差率”，降低流通环节，带量采购和其他措施也在逐步实施[3]。2021年1月全国冠状动脉支架集中采购工作已经成功结束，冠脉支架的平均价格从一万元下降到七百元左右，这就极大地减少了医疗成本[4]。对医疗耗材进行带量采购，可以解决医疗耗材的高价问题。在公立医院的发展过程中，可以为公众提供更高质量的医疗服务，满足患者的就医需求。同时，医疗机构应加强医用耗材使用管理，规范医疗服务行为，遏制医用耗材的不合理增长。因此，在公立医院运行的过程中，医疗耗材在医疗费用控制系统中占据重要地位，需要对医疗耗材进行严格的控制，减轻病人求医的经济压力，推动医院的良性运转。

(三)全面预算管理机制有待完善

健全的全面预算管理机制，是医院医疗费用管理得以顺利进行的先决条件，有益于医疗机构进行规范化管理。当前，在公立医院中没有专门人员进行全面预算管理工作。我国公立医院的医疗费用控制系统尚处于起步阶段，缺乏相应的机制，难以充分发挥DRGs 支付模式的作用。在医疗费用控制系统中，涉及到预算管理这一环节。由于受到传统管理思想的影响，多数公立医院将医疗费用控制系统与预算管理等同起来，还没有形成一个相对完整和系统的全面预算管理机制。在实际的工作中，公立医院忽略了预算管理，成本预算基本流于形式，在预算编制方法上不合理。公立医院要做好整体的预算工作，健全和完善全面预算管理体系，从而加强公立医院对收费管理方面的约束，提高医疗资源利用率，大幅度降低卫生保健费用产出。在DRGs视角下，按照科室以及门诊患者的人均费用，使得医疗机构的费用要保持在一个合理的水平。因此，在DRGs 支付模式下，从完善预算管理制度入手，能够提高公立医院自身对全面预算管理的认识，有效避免乱收费等不良行为。

(四)公立医院总体的信息化水平较低

信息化建设是推行DRGs 付费方式的前提。从总体上来看，公立医院的信息化建设水平参差不齐，在数据提取方面存在较大的困难。在信息化建设中，成本系统与医院的其他信息系统处于分离的状态，比如HIS 收费系统、财务系统等相互孤立。在数据提取方面，一些医院在获取成本数据时，仍然依赖于较为原始的人工输入，严重影响到公立医院医疗费用控制系统的高效运行。当前，多数公立医院在信息化方面处于较低的水平，无法达到DRG 医疗费用支付方式所关注的病种费用要求。在系统维护方面，医疗费用控制系统的相关信息没有进行及时更新，不但会增加医疗费用计算的工作量，还有可能造成医疗费用出现数据上的错误，极大地影响到医疗费用管理工作的顺利开展。因此，公立医院应当利用信息化管理系统对医疗费用进行科学管理，建立DRGs 成本管理模块，节省医院的成本，从而达到良性循环的目的。

三、公立医院医疗费用控制系统的优化策略

(一)强化员工的医疗费用控制意识

当前，公立医院的职工对于医疗费用控制的认知层次较低。为了优化公立医院医疗费用控制系统，医院领导必须认清当前的形势，重视医疗费用控制工作。与此同时，医院要面向医院的全体员工，开展DRGs 付费方式的宣传活动，对医保支付方式改革进行讲解，让医院的职工认识到该模式对医疗费用控制系统的重要性。在规定的时间内邀请专家对医院员工进行培训，专门介绍DRGs 支付方式，以提高医疗费用控制系统的认识，将其融入到公立医院的建设中，让全员参与其中，从而达到控制医疗费用的目标。DRGs 的支付方式是按照疾病的标准来计算，在医疗质量评估中发挥着重要的作用。在采用DRGs 支付模式的过程中，对病种进行分类，使得复杂的医疗服务得到优化，能够做好各方面的医疗服务工作，提高医疗服务质量。将患者的情况进行分类，在同一类别中，按照规定的标准收取费用，医保部门按照患者支付费用的现象对患者进行补偿，促使收费标准的合理化。在宣传活动结束后，要对结果进行评价，使得医疗费用控制系统真正落实到公立医院的各个环节中。因此，强化医疗费用控制意识，能够遏制医疗费用过快增长，切实减轻病人的医疗负担。

(二)加强医用耗材管理

在公立医院中，医护人员对耗材的使用情况和费用产生有直接的影响。公立医院需要关注耗材的采购与使用环节，降低消耗品的费用，加强对医用耗材的管理。首先，在采购医用耗材时，要选择优质的供货商，确保医用耗材的质量。要根据相关的政策，实行集中招标采购，根据耗材种类、价格、历年使用情况等多个方面进行筛选，选择具有高性价比的耗材。同时，可以一次性完成耗材、试剂和设备的采购工作，降低采购成本。此外，要根据医院外科数量制订采购计划，降低医院对资金的占用。其次，根据各个科室在医疗费用中的占比，加大对医疗机构的监督和审查力度。对于DRGs 的平均费用超过医院或本区域平均水平的科室或医生，要对医疗耗材的使用进行合理评价，评估是否存在明显超出成本的情况，并将结果反馈到相应的科室。最后，根据不同的病组，设置耗材的消耗限额，强化对耗材的审核工作，使医疗费用控制系统更加完善。申领耗材时，需要通过医保、财务、医疗等多个部门的审核，保证医用耗材得到合理、规范的使用。同时，根据疾病的种类进行分类，计算耗材使用成本，并对关键指标进行量化，为耗材的选择提供科学的参考依据。因此，加强医用耗材管理，能够进一步优化公立医院医疗费用控制系统。

(三)健全全面预算管理机制

在公立医院的整体预收范围内，医疗服务收入是医疗费用管理的重点工作，病人的医疗费用、卫生保健费用等是公立医院实施全面预算管理的主要内容。DRGs 支付模式运用了全面预算管理工具，并对其进行了科学的分析。在公立医院运作的过程中，首先需要制定不同科室的收入预算制度，并结合具体情况对各科室患者住院费用进行确认。在治疗方面，应该考虑行业的市场竞争以及新技术的应用，保障各科室之间的护理质量。其次，在制定科室医药费预算时应注意科室药品的实际消耗，减少不必要的用药开支。同时，对于不同科室的医疗服务收入进行预算，将其纳入到医疗费用控制系统中。最后，在日常收支预算期内，强化对各科室费用增加的监督，在此基础上制定出针对性的医疗费用。因此，建立健全的全面预算管理体制，促使公立医院积极主动地进行医疗费用的控制，从而实现各科室的良性发展。

(四)突破信息壁垒，实现数据的互联互通

DRGs 视角下，公立医院医疗费用控制系统与信息化水平有着紧密的联系[5]。当前，公立医院的信息医疗费用控制系统虽然可以达到信息化的效果，但各系统处于互不连通的状态，无法有效共享数据。不同的科室，对信息的输出有不同的要求。在公立医院中，可以同时使用多个信息系统，比如财务部门有财务系统，药房有药品进出管理系统等等。首先，要考虑到公立医院医疗费用控制系统中的众多要素，比如医院收费系统、固定资产管理系统等，促使医院各业务系统的功能得以提高，并使其最大程度地发挥出自身的价值。其次，与统一业务系统进行基础数据接口的对接，可以建立一个共同的平台，实现数据的共享和一致性，收集、核算、分析基础的费用数据，实现工作的效率最大化，为公立医院的医疗费用控制系统和领导的决策提供更直观、更有效、更准确的数据支持。为了达到数据共享的最佳效果，公立医院需要逐步构建大数据资源平台，从而持续地对医院信息系统进行优化，实现各系统之间的互联互通。由于DRGs 分组和成本核算的需求，基础数据的输入不再仅仅与员工考勤、科室部门有关，需要构建出一个多纬度的综合数据库，涵盖患者的年龄、性别、地区等信息，帮助公立医院进行更深入、更详细的分析，使得医疗费用控制系统贯穿于公立医院的各项工作环节。因此，突破信息壁垒，对医疗费用控制系统进行设计和规划，能够促进公立医院的可持续发展。

四、结语

综上所述，在DRGs 视角下，公立医院要有效控制医疗机构成本，从而提高医院的运行效率。DRGs 支付模式在公立医院医疗费用控制系统中的应用效果较为明显，能够增强医院行业的整体竞争力。■