重症医学解密之脓毒血症

■张晟（上海交通大学医学院附属瑞金医院重症医学科）

小王的父亲因车祸在上海某三甲医院重症医学科接受治疗，经过医护人员的积极抢救脱离了生命危险。可是，正当病情一切向好发展的时候，重症科的医生突然向小王告知其父亲创口处出现了感染，有可能发展为脓毒血症，甚至危及生命。小王一脸愕然，这是他第一次听说“脓毒血症”这个医学术语。

了解脓毒血症

脓毒血症是由细菌、病毒、真菌或其他病原体感染引起的器官功能障碍，是一种严重的疾病。具体来说，当机体受到感染时，我们自身的防卫部队免疫系统就会动员免疫细胞，释放炎症因子对抗外来者（即病原体）。当外来病原体数量较少、毒性较弱时，能够迅速被机体的免疫系统清除，这也是机体战胜外来病原体的一般过程。但是，有时候病原体数量较多，毒性较强，会和免疫系统发生激烈的战斗，激活大量的免疫细胞产生剧烈的免疫炎症反应，剧烈的免疫炎症反应在清除病原体的同时也会造成组织或器官损伤。还有些情况下，机体的免疫系统比较弱或处于抑制状态（如老年患者、服用免疫抑制剂患者、肿瘤患者等），不能有效清除入侵的病原体，导致其在体内大量繁殖，造成更广泛的感染和组织器官损伤。由此可见，感染过程中免疫系统的失调是脓毒血症和器官功能障碍发生发展的重要机制，过强或者过弱的免疫炎症反应都是导致脓毒血症的重要原因。而且该病的发病率和病死率很高。来自世界卫生组织的流行病学数据显示，全球每年约有3000 万人罹患脓毒血症，并导致约600 万人死亡，给社会和家庭带来巨大的医疗负担。

脓毒血症有哪些常见症状

脓毒血症的症状和临床表现多种多样，归纳起来可以分为两大类。第一类是与感染相关的症状，全身症状包括寒战、发热或体温过低等，局部症状包括咳嗽、咳痰，腹痛、腹泻，尿频、尿急、尿痛，局部皮温升高、发红、肿胀、疼痛等。第二类是与器官功能障碍或休克相关的症状，包括呼吸困难或呼吸急促、心率加快、胸闷、尿量减少、精神状态改变、皮肤黄染、血压低或脉搏细弱、四肢末端冰冷、皮肤出现花斑纹或呈现青紫色、四肢末端冰冷等。当感染的相关症状合并器官功能障碍的临床表现时，应考虑脓毒血症或脓毒症休克。

如何诊断脓毒血症

脓毒血症诊断需要综合考虑多个因素，除了常见的症状和临床表现外，还可以从以下几个方面综合判断患者是否发生脓毒血症。

1.实验室检查：包括白细胞计数、中性粒细胞百分比、C 反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）、白介素-6（IL-6）等反应感染或炎症的指标。

2.病原微生物检查：包括痰液、血液、尿液、感染部位组织的细菌、真菌培养和鉴定，以及病原微生物的核酸检测或测序。

3.影像学检查：如超声、X 线、CT、磁共振等影像学检查，有助于发现感染灶。

4.器官功能评估：监测患者的呼吸功能、循环功能、神经功能、肝肾功能、凝血功能等指标，有助于识别器官功能障碍。按照目前关于脓毒血症定义的国际共识，一旦明确感染，且感染造成了器官功能障碍，就可以诊断为脓毒血症。

如何治疗脓毒血症

脓毒血症是一种严重的疾病，患者一旦出现该病，应立即采取积极治疗措施，以防止疾病进展导致不良的预后。由于脓毒血症是一种异质性很强的疾病，因此治疗措施因人而异。但总体来说可以归纳为以下7 个方面：

1.感染灶的清除：脓毒血症的源头在于感染，因此感染灶清除是脓毒血症治疗的关键之一。清除方法包括外科手术切除、外科引流等手段。对于局部化脓性病灶，通常使用手术将化脓性病灶和坏死组织彻底切除。对于不易切除或积液、积脓较多的部位（如胸腔、腹腔、泌尿系），可以通过留置引流管将脓液或分泌物排出体外。

2.早期使用抗感染药物：早期通常根据感染的部位、可能的病原微生物、药物的抗菌谱、药代/药效动力学进行经验性抗感染。同时，留取疑似感染样本进行病原微生物检测，当病原微生物检测结果和药敏试验回报后，还应根据报告调整抗生素，即目标性抗感染。对于严重的感染，有时需要联合使用抗生素，控制全身性的感染扩散，从而减少对组织器官的继发损害。

3.容量液体复苏和血流动力学支持：脓毒血症患者往往出现低血压、组织灌注不足等病理生理改变，甚至出现脓毒症休克，一旦进展为脓毒症休克，死亡率可高达50%。因此需要在脓毒血症早期进行积极的液体复苏以维持组织微循环灌注，有时甚至需要升血压药物以维持血流动力学稳定。

4.器官功能支持：脓毒血症伴有器官功能障碍，常需要使用器官或生命支持治疗，如使用无创或有创呼吸机进行呼吸支持、使用床旁连续血液净化替代肾功能、使用人功能肝替代肝功能甚至使用体外膜肺氧合来替代心、肺功能，随着器官功能支持技术的进步，让脓毒血症患者有机会度过器官功能不全的难关，也挽救了更多患者的生命。

5.免疫调理治疗：如前所述，脓毒血症患者免疫系统可能处于过度激活状态，也可能处于过度抑制状态，因此，在给予患者合适的免疫调理治疗前应先仔细评估患者的免疫状态。如果患者处于免疫过度激活状态，那么选择糖皮质激素等对免疫系统有负向调节作用的药物，以避免过度免疫炎症反应可能是有益的；相反，如果患者处于免疫抑制状态（如白细胞降低），这时候不但不能使用免疫抑制剂，还应选择增强免疫力的药物。

6.营养支持：脓毒血症患者由于创伤、感染、发热等原因，往往处于急性应激状态，机体消耗大，如患者营养摄入不足，不仅会导致肌肉和脂肪丢失、消瘦，也会导致患者抵抗力下降，感染风险增高。营养支持按照途径可以分为胃肠内营养和胃肠外营养。胃肠内营养更符合人体生理特点，且能够维持肠黏膜的结构和功能，是首选的营养途径。然而，对于部分有肠内营养禁忌症的患者，则应进行胃肠外营养，以防止出现营养不良。

7.其他辅助治疗：脓毒血症发病机制复杂，辅助治疗还包括镇静、镇痛、抗凝、内环境和血糖管理、成分输血等治疗。

如何预防脓毒血症

脓毒血症预防可以分为两个层次。第一个层次是预防感染：主要包括接种疫苗、创伤部位的消毒、注意手卫生和无菌操作、防止院内感染的发生、对于感染性伤口手术合理使用抗生素、安全分娩等。第二个层次是预防感染进展为脓毒血症或脓毒症休克：主要包括患者营养状态和免疫状态的提高、感染灶的早期处理、必要时合理使用抗生素等，如果一旦感染进展应及时就医，做到早识别、早就诊、早治疗，防止感染进展为脓毒血症或脓毒症休克。

总之，脓毒血症是一种严重的感染性疾病，具有高发病率和高死亡率特征。日常生活中，我们应了解与脓毒症有关的症状和早期迹象，及时就医，避免该病的发生，共同守护自己和家人的生命健康。