复合式阴道紧缩术在阴道松弛症伴压力性尿失禁治疗中的临床应用

雷 欣，孙明亮，谢红斌

（1.厦门大学附属妇女儿童医院 医疗美容科，福建 厦门，361003；2.厦门大学附属妇女儿童医院 健康管理科，福建 厦门，361003）

阴道松弛症（vaginal laxity，VL）是指分娩等因素造成的盆底肌肉或组织的损伤，导致阴道口和阴道宽大松弛，阴道周围肌肉肌力下降，从而引起患者性生活满意度降低。VL常与其他盆底功能障碍同时伴随发生，如压力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）或盆腔器官脱垂[1]，其中半数以上的VL患者伴发不同程度的SUI[2]。SUI是分娩后女性最常见的盆底功能障碍性疾病，我国成年女性SUI的患病率达18.9%[3]，SUI患者因漏尿而限制日常活动、回避社交，严重影响女性的生活质量和心理健康。受到社会文化因素和民众对疾病认知的影响，单纯VL的就诊率低[4]，VL患者常以合并的SUI为首诊。这使得临床工作中，阴道松弛伴压力性尿失禁的患者占比较高，因此联合治疗成为必要。

3D生物束带法阴道紧缩术，通过将条形脱细胞异体真皮材料穿刺植入阴道后侧壁组织中，收紧盆底肌肉、筋膜结构，缩窄阴道腔[5]，是目前微创阴道紧缩术的主流方法之一。该方法着重于修复阴道后壁及侧壁结构，若单纯使用则会忽略了阴道前壁缺陷的修复，对于改善患者伴发的SUI的收效甚微。本项目组与我院盆底康复中心团队合作，在上述阴道紧缩术式的基础上，采用条形脱细胞异体真皮基质，植入阴道前壁近尿道中段处，起到尿道中段悬吊作用，从而加强阴道前壁周围组织的控尿功能，在阴道松弛症伴压力性尿失禁的联合治疗中取得了良好的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本研究通过选取2022年11月至2023年4月就诊我院医疗美容科及阴道修复门诊并手术的患者共24例，年龄31-55岁，中位数年龄38岁，均有1次以上的经阴道分娩史，纳入标准：（1）主诉自觉阴道松弛影响性生活，有手术治疗意愿；（2）指检评估阴道无痛容纳2指半以上。（3）存在不同程度的压力性尿失禁，1小时尿垫试验大于等于2g。排除标准：（1）合并其他类型的尿失禁，包括急迫性尿失禁及混合性尿失禁等；（2）患有泌尿系统及生殖系统急性炎症性疾病；（3）重度阴道松弛、II度及以上子宫脱垂及III度及以上阴道前后壁膨出者；（4）不接受脱细胞异体真皮植入者。（5）存在无法耐受手术麻醉的其他情况者。

1.2 方法

1.2.1 手术材料

规格为1.0cm×15.0cm的条形脱细胞异体真皮，生产商为北京桀亚莱福生物技术有限公司。

1.2.2 术前准备

完善术前常规检查、阴道分泌物、宫颈细胞学涂片、泌尿系及妇科彩超，排除手术禁忌；充分告知患者相关手术风险，包括直肠、膀胱、尿道等邻近器官损伤、因尿道中段悬吊术导致的术后慢性疼痛、术后排尿困难等[6]。并充分沟通手术效果的维持时间存在个体差异，存在尿失禁及阴道松弛复发的可能，并且本术式目前尚无术后效果的长期随访结果可参考。手术时机为月经干净后的1周左右为最佳，术前3日常规行稀碘附阴道擦洗。

1.2.3 手术方法

腰硬联合+基础麻醉成功后，取膀胱截石位，常规消毒术野后铺无菌巾，留置导尿管。于阴道后壁黏膜下均匀注射肿胀液（0.9%NS100ml+2%利多卡因10ml+肾上腺素0.1mg）后，牵开阴道，于阴道穹隆后退2cm的阴道后壁水平处，3点和9点的位置各作0.5cm的穿刺口。用穿刺导引导钩从3点钟方向导入，牵引生物束带在阴道后侧壁黏膜下潜行，穿过黏膜下肌肉及筋膜层，从9点钟的切口位置导出。用穿刺引导钩牵引条形脱细胞异体真皮基质从同一穿刺口进针，于黏膜下肌肉及筋膜层的不同隧道潜行，于原3点穿刺口处导出，提拉两端的条形脱细胞异体真皮基质收紧阴道上段；同法在阴道中段、阴道下段近阴道口处，牵引条形脱细胞异体真皮基质各完成一次上述往返穿越，收紧阴道中下段及阴道口。指诊阴道容2指。

取阴蒂水平、双侧股内侧皮肤皱褶外2cm处作穿刺口，退出尿管测量尿道长度，于尿道口下标记出尿道中段；阴道前壁黏膜下均匀注射肿胀液，纵行切开阴道前壁，钝性分离两侧阴道旁组织达耻骨降支边缘，沿分离方向用穿刺引导杆带上条形脱细胞异体真皮束带，穿透闭孔膜，由内向外经闭孔窝由股内侧皮肤穿刺点穿出，退出穿刺引导杆，将束带拉出；同法处理对侧。调整束带松紧度，束带和尿道间容1指。剪除股内侧穿刺点外多余束带，将两侧断端缝合固定于股内侧皮下筋膜组织。术毕于阴道内填塞2块碘附纱布，行肛门指诊排除直肠损伤。

1.2.4 术后处理

术后阴道内填塞2块打结的碘附纱布条，术后24-48小时后取出；术后留置尿管48小时，拔除尿管后密切观察自主排尿情况，若存在术后早期尿潴留，必要时继续留置导尿2-3日，待尿道周围组织水肿消退。术后1周内每日应用1:5000的高锰酸钾溶液坐浴2次，有助于术区局部抗感染及减轻水肿。术后常规使用二代头孢+甲硝唑预防感染。术后2月内避免剧烈运动及引起腹压增加的活动、避免性生活，以防止脱细胞异体真皮基质在与自身组织融合前松脱。术后1周、3月、6月、9月定期门诊随访。

1.2.5 观察指标

观察术前术后阴道口及阴道腔宽度，外阴形态及会阴体高度变化；统计平均手术时长、术后平均住院天数、术后平均留置尿管天数；观察术后并发症及不良反应发生情况；术后6月门诊随访行阴道内指检，观察阴道壁弹性、收缩力等情况及患者压力性尿失禁及性生活改善情况。

2 结果

2.1 阴道口及阴道腔宽度，外阴形态及会阴体高度变化

本研究共纳入患者24例，术后阴道腔均收紧至2横指，阴道口及阴道前庭较前明显闭拢，未见阴道前庭黏膜及阴道黏膜外露；会阴体平均较前抬高2cm。

2.2 手术时长及术后住院天数等指标

24例采用脱细胞异体真皮基质行复合式阴道紧缩术患者，平均手术时长为2.1小时，术后平均住院天数2.5天，术后平均尿管留置天数2.3天。

2.3 术后并发症及不良反应发生情况

其中2例出现术后早期尿潴留，延长留置导尿时间后均恢复；均未出现术区感染、直肠、膀胱、尿道等邻近器官损伤、术后慢性疼痛或性交痛等并发症。

2.4 术后6 月随访情况，压力性尿失禁及性生活改善情况

术后6月复查妇检示阴道壁弹性、柔软度均良好，肌肉收缩有力；术后除1人诉感冒剧烈咳嗽时仍有漏尿外，其余患者术后均未再出现压力性尿失禁症状；除3人诉术后尚无性生活外，其余患者均诉性生活满意度较前显著提高。

3 典型病例

患者，38岁女性，自觉2胎产后阴道松弛5年余，性生活不满意，伴咳嗽漏尿，偶有性交时漏尿，要求手术治疗。孕2产2，均为顺娩，有会阴侧切史。体格检查：咳嗽未见漏尿，会阴裂伤达浅肌层，阴道前后壁稍膨出，阴道容3指松。1小时尿垫试验11.1g。临床诊断：阴道松弛（中度）；压力性尿失禁；行复合式阴道紧缩术分段收紧阴道侧后壁，联合脱细胞异体真皮基质经闭孔尿道中段悬吊术。术后即刻阴道收紧至2指宽，术后1周复查切口II/甲级愈合，术后6月随访患者诉术后未再发生漏尿，性生活满意度较前显著提高。

4 讨论

阴道松弛症及压力性尿失禁均隶属女性盆底医学范畴，是盆底功能障碍（pelvic floor dysfunction，PFD）的临床表现之一。盆底功能障碍性疾病分为盆底结构的损伤或缺陷及盆底功能失调两大类。其中，阴道松弛症是盆底结构损伤的或缺陷的早期表现，而压力性尿失禁（stress urinary incontinence,SUI）是盆底功能失调中最常见的病症之一，两者在发病危险因素上具有同源性。妊娠及经阴道分娩的损伤、衰老导致的雌激素水平降低等因素，引起盆底肌肉、筋膜、韧带等盆底支持系统的松弛或萎缩，可表现为不同程度的阴道松弛、压力性尿失禁甚至盆腔器官脱垂，因此，阴道松弛与压力性尿失禁往往伴随出现。一项面对563位因SUI、VL行阴道内能量治疗的患者问卷调查显示，83%的患者认为其存在阴道松弛，并因此影响到正常的性功能[7]。合并有压力性尿失禁的阴道松弛患者，可能发生不同程度的性交失禁，或因担心性交失禁造成了性活动中的负面情绪，加重了患者的性功能障碍[8]。因此，对于合并压力性尿失禁的阴道松弛治疗中，不能单纯只关注阴道松弛问题，若能在行阴道紧缩术中联合行抗尿失禁手术，患者的满意度将大大提高。

图1 手术过程

压力性尿失禁的治疗主要有非手术治疗和手术治疗。其中手术治疗里，阴道无张力尿道中段悬吊带术（tension-free vaginal tape，TVT）目前已成为SUI的一线治疗术式。该术式基于“吊床理论”，通过经耻骨后或经闭孔的路径，将吊带置于尿道中段，加固耻骨尿道韧带，从而加强尿道中段的控尿功能。目前TVT手术主要采用人工合成材料吊带，主要材质为聚丙烯网带。人工合成材料因其不可吸收性质，术后的并发症不容小觑，包括网带的暴露、侵蚀及术后顽固性疼痛或性交痛等，其中，网带侵蚀的发生率可高达10.9%[9]。上述并发症处理困难，严重者只能通过二次手术将网片部分取出，并且仍有症状复发可能。因此，美国FDA自2008年起就对经阴道植入网片发出多次警示[10]，其安全性及有效性值得商榷。与此同时，传统的自体筋膜吊带术（autologous fascial sling）近年来又重新受到重视[11]，与应用合成材料的吊带术相比，其具有相似的治愈率[12]。目前应用较多的有腹直肌筋膜、阔筋膜、股外侧筋膜等，但在自体筋膜取材过程中对患者造成了二次创伤，不符合当今微创医疗的发展趋势。因此，寻找一种具有良好的理化惰性、力学性能佳及组织相容性好的吊带材料，成为抗尿失禁手术发展的热点。

本项目采用的脱细胞异体真皮基质（Human Acellular Dermal Matrix，HADM），是取材于同种异体真皮组织的一种新型生物材料。其制备过程中通过物理净化、化学去污及生物酶解等方法，去除真皮组织内含有免疫原性的部分，保留细胞外基质成分，使之成为生物支架。植入后可快速血管化，诱导自体组织在支架内生长并完成自身修复[13]。已被广泛应用于烧伤创面、组织修复、器官整形等领域。本研究采用该材料行阴道紧缩术，是目前微创阴道紧缩术的主流方法之一。通过将条形脱细胞异体真皮材料分段穿刺植入阴道后侧壁组织中，收紧盆底肌肉、筋膜结构，缩窄阴道腔。该术式阴道黏膜无切口，创伤小；且术后即刻触诊阴道壁柔软、弹性良好，双合诊见阴道直肠间隙及会阴体明显增厚，触感柔软，为传统术式所无法替代。

本研究所采用的复合式阴道紧缩术，是在条形脱细胞异体真皮基质阴道紧缩术的基础上，与我院盆底康复中心团队合作，另增加一条脱细胞异体真皮基质束带行抗尿失禁手术。通过经闭孔路径，将束带植入阴道前壁近尿道中段处，起到尿道中段悬吊的作用。脱细胞异体真皮基质植入后，为术区提供了一个组织相容性良好的生物支架，在术区创面愈合过程中，诱导受术者自身的新生组织爬行替代，形成新的功能性吊床。相较于人工合成材料吊带而言，新生组织替代融合后，对原有的脱细胞基质进一步的改造、降解及组织重塑[14]，最终实现了解剖意义上的组织修复。因生物束带良好的生物相容性，无异物反应；且柔软度高，对组织无切割效应，避免了术后暴露、侵蚀的远期风险。

采用本项目介绍的复合式阴道紧缩术，一方面通过条形脱细胞异体真皮基质收紧松弛的盆底肌肉、筋膜，其在阴道直肠间隙内的多平面往返穿越，增加了盆底组织的厚度，改善阴道松弛造成的后壁支撑结构薄弱；且本术式微创缩窄阴道腔，不去除阴道黏膜，最大限度地保留了黏膜的感觉及分泌功能，术后患者的性生活满意度高；另一方面，利用条形脱细胞异体真皮基质行尿道中段悬吊术，强化了尿道周围的吊床结构，改善了阴道前壁的组织缺陷，有效减轻了压力性尿失禁症状，改善了患者的生活质量；术后患者对性交失禁的顾虑消除，性生活满意度得到进一步提高；联合应用的复合式阴道紧缩术，较传统阴道紧缩术而言，不仅同时解决了阴道松弛及压力性尿失禁两大盆底疾患，且手术时间缩短、术后恢复快、术后尿潴留发生率低。同时，脱细胞异体真皮基质的“内源诱导再生”特性、良好的柔软度及生物相容性，极大降低了材料暴露、侵蚀的隐患，同时术后性交痛的发生率较低，并发症发生率小。因此，使用条形脱细胞异体真皮基质的复合式阴道紧缩术，效果好，患者满意度高，在阴道松弛伴压力性尿失禁患者的治疗中，值得临床推广。