基于德尔菲法探究腰椎间盘突出MRI影像诊断路径

范华雨, 曹向阳*, 庞志峰, 宋永伟, 张向东, 孔亮

(1.河南省洛阳正骨医院∥河南省骨科医院 髋关节外二科, 河南 郑州 450016; 2.河南大学 数学与统计学院, 河南 开封 475004)

临床中医师根据腰椎MRI等影像特征做出“腰椎间盘突出”影像诊断是一种特殊的主观思维过程[1],故经验、学识等差异往往会导致影像医师、脊柱外科医师、脊柱非手术治疗医师的影像诊断思维存在一定差异,主要表现为上述医师对影像特征侧重点及认知的不同。基于此,本研究拟通过对上述医师的腰椎间盘突出MRI影像诊断思维进行优化和统一,以形成相对客观的腰椎间盘突出MRI影像诊断路径。

德尔菲法是一种整合专家意见以达成共识为目的的预测与评价方法,该方法的优势在于专家意见收集是一种匿名、独立、系统的过程,目的在于防止所咨询的专家被有权威性或有说服力、影响力的专家所影响,可有效促进专家们自由分享意见和想法。基于上述优势,目前众多临床指南、共识的制定多采用该方法开展[2-4],因而本研究专家咨询采用德尔菲法。

1 资料与方法

1.1 腰椎椎间盘突出MRI影像诊断条目池构建

在研究开始前设定研究小组,该小组由1名影像诊断医师、2名脊柱外科医师、2名脊柱非手术诊疗医师、2名研究生构成。经研究小组讨论后设定检索范围为知网、万方、维普、中国生物医学文献(CBM)和PubMed数据库;拟定检索时间范围为近10年内的中英文文献(2008年6月至2018年6月);检索词、关系词和检索逻辑详见表1。

表1 检索词及检索逻辑Table 1 Search terms and search logic

1.2 采用德尔菲法进行专家咨询

1.2.1 专家遴选

根据本研究实际情况,经研究小组讨论后设定专家遴选标准如下:

①医院级别:省级公立三级甲等医院。

②科室及工作年限:脊柱外科、脊柱非手术治疗科室和影像科;在腰椎间盘突出(症)领域内的诊疗工作年限≥5年。

③职称:中级及以上职称。

④对本研究有浓厚的兴趣,且能够持续参与专家咨询。

1.2.2 问卷调查方法和分析方法

本研究专家咨询以面呈形式进行。第一轮专家咨询选取11个条目,第二轮专家咨询选取修订后的13个条目。采用Excel 2016建立本研究的专用数据库,将专家对条目重要性的判定结果通过双人核校后录入已构建的数据库中,逐条记录专家修改意见、拟增加条目及专家认为某条目重要的原因。采用Excel 和SPSS 22.0对专家问卷结果进行分析,计算所有条目重要性评定的均数、标准差、变异系数、满分率、肯德尔和谐系数W[5]和权重系数。

1.2.3 德尔菲法观察指标

(1)专家积极系数 其可以反映出专家对本研究是否积极,常以参与咨询专家人数和全部专家人数的比值进行表示,具体公式如下:

专家积极系数=参与咨询的专家人数/拟定的全部接受咨询的专家人数×100%。文献[6-7]指出积极系数大于70%是理想的积极程度。

(2)专家权威程度 其取决于专家判断依据(实践检验、理论分析、文献分析、直观感觉四个维度)和专家熟悉程度(大、中、小三个层次),详见表2,其算术平均数即是专家权威程度,文献[8-10]显示该指标大于0.70是较为权威的程度。

表2 专家权威程度的量化赋值Table 2 Expert judgment basis and quantitative assignment

(3)专家意见协调程度 其可显示出所有专家对某个或所有条目的重要性评价能否达成一致,由变异系数和肯德尔和谐系数(W)两个子项目构成。其中变异系数通过Excel 2016计算,W和对应的P值通过SPSS 22.0中的肯德尔检验(Kendall’s W Test)进行分析。专家意见是否达成一致或修订条目后是否需要进行专家咨询的判定条件详见表3。

表3 专家意见达成一致的条件Table 3 Conditions for expert opinion to reach agreement

(4)专家意见集中程度 包含专家对于单个条目重要性评定的均数、标准差与满分率3个指标。均数越大表明条目越为重要,满分率是均数的补充,故满分率越高表明条目的重要性越高,标准差则能够反映出专家意见的集中程度[16]。

(5)条目的权重系数 专家对于条目重要性评定的权重通过均数归一化计算,即条目的权重系数=均数/均数和。

2 结果

2.1 条目池构建结果

通过对已设定的中英文数据库进行检索,共筛选出219篇文献,精读后共选取其中的59篇作为本研究的有效文献。研究小组通过对选定的文献进行研究筛选,选出以下和腰椎间盘突出MRI影像诊断相关的关键词构成条目池,包含:腰椎间盘纤维环(lumbar disc annulus fibrosus,LDAF)、腰椎间盘水分(lumbar disc moisture,LDM)、腰椎间盘髓核(lumbar disc nucleus pulposus,LDNP)、椎间盘高度(lumbar disc height,LDH)、脊髓形态(spinal cord morphology,SCM)、后纵韧带(posterior longitudinal ligament,PLL)、脑脊液通畅情况(cerebrospinal fluid patency, CFP)、髓核与纤维环分界(nucleus pulposus and fibrous ring demarcation,NPAFRD)、神经根受压(lumbar nerve root compression,LNRC)、神经根移位(lumbar nerve root displacement,LNRD)、马尾神经走行(cauda equina location,CEL)、终板形态(lumbar endplate morphology,LEM)、Schmorl结节(Schmorl’s node,SN)、Modic改变(Modic changes,MC)等14个条目。通过头脑风暴法[17-18]讨论、筛选和修订,最终共选择11个有效条目进行专家咨询,即髓核水分(lumbar nucleus pulposus moisture,LNPM)、LDAF、LDH、SCM、PLL、CFP、NPAFRD、LNRC、CEL、LEM、SN、MC,将讨论后修订形成的条目结合Likert 5级重要性分级[19]形成专家咨询表。

2.2 专家遴选结果

研究小组在河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)和湖南中医药大学附属医院开展了符合既定纳入标准的专家选择工作,共选择了33位专家作为本研究的咨询对象,专家分别从事影像诊断专业、脊柱外科专业或脊柱非手术诊疗专业,专家信息详见表4。

表4 专家信息统计Table 4 Expert information n(%)

2.3 专家咨询结果

2.3.1 德尔菲法第一轮专家咨询

第一轮专家咨询通过面呈形式开展,始于2018-11-12,结束于2018-12-26。

(1)专家积极系数 第一轮共计发放专家咨询表33份并回收33份且均有效,本轮次专家咨询专家的积极系数为100%。

(2)专家权威程度 第一轮专家熟悉程度的均数自评为0.87,判断依据自评均数为0.83,专家权威程度为0.85(>0.70)[8-10],表示本研究中第一轮咨询的专家权威程度较高。

(3)专家意见集中程度 专家对条目重要性评定的均数、标准差、变异系数和满分率见表5。

表5 第一轮咨询专家意见集中程度Table 5 Concentration of expert opinions

(4)肯德尔和谐系数(W) 采用SPSS 22.0中肯德尔检验,第一轮专家咨询的W=0.303,2=99.84,P<0.01,表明专家对所有条目的重要性评价一致程度尚可。同时,各条目的变异系数均小于0.3,符合修订条目后进行专家咨询的既定条件,因而进行条目修订。

(5)权重系数统计结果 第一轮专家咨询权重系数较高的条目分别为:LNRC、LNPM、LDH、CFP、CEL,依据权重系数排序的结果与条目的集中程度基本保持一致,说明专家咨询结果的合理性和科学性,详见表6。

表6 第一轮专家咨询条目权重系数

(6)专家咨询表修订 在第一轮专家咨询时多位专家填写了条目修改建议和拟增加条目选项,研究小组将专家意见进行了收集和整理,详见表7。研究小组对专家修改建议做出以下调整:“LDAF”条目修订为“纤维环完整性(lumbar disc fibrous ring integrity,LDFRI)”,“PLL”条目修订为“后纵韧带完整性(posterior longitudinal ligament integrity,PLLI)”,“LDH”条目修订为“椎间盘形态与高度(lumbar disc morphology and height, LDMAH)”。研究小组讨论并结合专家意见在修订条目的基础上增加了“椎体稳定性(lumbar vertebral body stability,LVBS)”“骨质增生(lumbar vertebral osteophytes,LVO)”两个新的条目,并依据上述修订制定了新的专家咨询表以开展第二轮次的专家咨询。

表7 第一轮专家咨询专家建议汇总

2.3.2 第二轮专家咨询结果

第二轮专家咨询亦采用面呈的形式进行,所咨询的专家与第一轮次完全相同,始于2019-01-02,结束于2019-02-22。

(1)专家积极系数 本轮次共计咨询了33位专家并回收33份问卷且均有效,本轮次咨询的积极系数是100%。

(2)专家权威程度 本轮次的专家咨询中,专家熟悉程度和判断依据的均数分别为0.89、0.90,较前有所变化,经研究小组成员讨论后认为与条目的修订变化有关,专家权威程度为0.90(>0.70),提示本轮次所咨询专家的权威程度较高。

(3)专家意见集中程度 第二轮专家咨询中所有条目的变异系数在0.091 1与0.204 4之间波动,相较于第一轮次条目的变异系数整体更低,表明所有专家对条目的重要性评价一致性程度更高,详见表8。

表8 第二轮专家意见集中程度Table 8 Concentration of expert opinions

(4)肯德尔和谐系数(W) 第二轮专家咨询W为0.430(在0.40与0.50之间),且2=170.21,P<0.01,较第一轮结果更具有一致性,同时所有条目变异系数均小于0.30,表明已经形成了一致的专家意见并且可结束专家咨询。

(5)权重系数统计 通过肯德尔检验和权重系数的排序,本研究已经形成了优化统一的腰椎间盘突出MRI影像诊断路径。同时表9中显示,两轮专家咨询的条目权重系数排序基本相同,亦佐证了本研究所形成的优化统一的腰椎间盘突出MRI影像诊断路径具有一定的可信性。

表9 第二轮专家咨询权重系数

3 讨论

影像医师、脊柱外科医师、脊柱非手术诊疗医师在进行腰椎MRI影像读片时,对于不同的影像特征均存在着不同的偏重及认知,可能会导致诊断结果偏倚,因此有必要形成优化统一腰椎间盘突出的影像诊断路径。

本研究首先通过有效文献的精读,提取到14个腰椎间盘突出MRI影像诊断的关键词并构建了条目池,为了增加条目的科学性和合理性,通过头脑风暴法进行了讨论,经过条目的筛选、修订,共形成了11个有效条目。研究小组将11个条目结合专家信息、专家自评和研究背景形成了专家咨询问卷。第一轮专家咨询后研究小组对既定的评价指标进行统计分析,结果表明第一轮次专家咨询中专家对11个条目的重要性评定均值在3.181 8与4.787 9之间,变异系数处于0.101 2与0.257 6之间,依照条目权重系数大小的排序为:LNRC、LNPM、LDH、CFP、CEL、LDAF、PLL、NPAFRD、LEM、MC、SN;专家的积极程度为100%且多位咨询专家提出了拟增加条目和条目修改意见,均表明专家对研究足够积极。经过肯德尔检验第一轮次专家咨询的肯德尔系数W=0.303,P<0.01,说明研究小组可以进行条目的修订以开展下一轮次的专家咨询。在原11个条目的基础上经过条目的修订增补,形成了“LNPM”“LDFRI”“LDMAH”“PLLI”“CFP”“NPAFRD”“LNRC”“CEL”“LVBS”“LVO”等13个条目并形成新的专家咨询表。第二轮专家咨询结束后,13个条目的变异系数在0.091 1与0.204 4之间,肯德尔系数W=0.430,P<0.01,已经达到了既定的结束专家咨询和形成了一致专家意见的标准。经过13个条目权重系数的计算最终形成了腰椎间盘突出MRI影像诊断路径,即LNRC、LNPM、LDMAH、CFP、CEL、LDFRI、PLLI、NPAFRD、LVBS、LEM、LVO、MC、SN。

本研究咨询过程中共有5位专家进行了“拟增加条目”的填写,并且有多位专家进行了条目修改意见的填写,说明了专家对于本次问卷咨询具有较高的积极性和参与度。经过对专家积极系数和专家权威程度的计算,显示所咨询的专家积极程度和权威程度均高,亦从侧面说明了本研究的可信度较高。

综上,本研究形成了优化统一的腰椎间盘突出MRI影像诊断路径,与既往腰椎间盘突出MRI影像诊断最为简单无需深入研究的认知不同的是,本研究创新性地将德尔菲法引入到腰椎间盘突出MRI影像诊断的研究领域,研究结果能够为下一阶段的研究提供技术支撑。但不可否认本研究仍具有一定的局限性:①本研究在文献研究时没有纳入Web of Sciences、Cochrane等数据库,因而在提取关键词和构建条目池时可能有些片面;②本研究在进行专家咨询时所选择的专家地域分布相对狭窄,专家的代表性可能稍差。本研究小组后期将继续开展更大范围的文献研究及专家咨询。

作者贡献声明

范华雨、曹向阳、庞志峰:提出研究思路和框架,整理数据,撰写论文;宋永伟、张向东、孔亮:参与研究,修改论文。

利益冲突声明

本研究未受到企业、公司等第三方资助,不存在潜在利益冲突。