分娩前超声评分和子宫动脉搏动及阻力指数对凶险性前置胎盘产后出血的预测价值*

沈诗薇, 陈蔚, 吴小兰

(1.南充市第四人民医院 产科, 四川 南充 637000; 2.南充市第四人民医院 超声科, 四川 南充 637000; 3.成都市第五人民医院 产科, 四川 成都 610000)

随着剖宫产率的升高,凶险性前置胎盘发生率显著升高,患者胎盘附着于子宫瘢痕处,易发生胎盘植入,可引起致病性大出血,增加母体子宫切除及围产儿病死风险[1]。凶险性前置胎盘根据胎盘植入深度可分为黏连型、植入型及穿透型,不同类型所致妊娠结局不同,临床干预策略也不同,其中黏连型胎盘大部分可完整娩出,围产期常无需特殊处理,而植入型与穿透型产后出血(postpartum hemorrhage, PPH)发生风险高,预后差,需密切关注并联合多学科会诊[2]。超声检查是评估胎盘植入的常用手段,根据胎盘陷窝性状等典型超声征象可评估胎盘植入类型,指导临床治疗[3]。另外,胎盘植入也影响子宫胎盘循环,超声检查时的子宫动脉血流参数子宫动脉搏动指数(uterine artery pulsatility index, UtA-PI)和子宫动脉阻力指数(uterine artery resistance index, UtA-RI)可评估胎盘功能受损情况,辅助判断胎盘植入深度[4]。基于此,本研究使用超声评分及UtA-PI、UtA-RI评估凶险性前置胎盘患者胎盘植入情况,预测PPH发生风险,报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2019年1月—2022年10月收治的72例凶险性前置胎盘患者临床资料,纳入标准:(1)符合《前置胎盘的临床诊断与处理指南》中凶险性前置胎盘诊断标准[5];(2)剖宫产史;(3)妊娠28周后胎盘附着于子宫下段、下缘达到或覆盖宫颈内口,位置低于胎先露;(4)单胎妊娠;(5)产前行超声检查;(6)行剖宫产分娩;(7)影像学检查、病理检查等资料完整。排除标准:(1)合并血液系统或免疫系统疾病;(2)重度贫血;(3)剖宫产前合并凝血功能障碍、失血性休克、肝肾功能障碍;(4)子宫肌瘤剔除史。根据《妇产科学(9版)》[6]判断PPH(胎儿娩出24 h内出血量≥1 000 mL)。将72例患者根据发生是否发生PPH分为PPH组(n=29)和非PPH组(n=43)。收集两组患者年龄、吸烟史、饮酒史、妊娠史及胎盘植入深度等资料。不良妊娠结局分组,即超声评分≥9.5分或UtA-PI≤0.33或UtA-RI≤0.41阳性者有44例,阴性者28例。

1.2 检查方法

使用Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪(美国通用电气公司),检查前嘱患者适度憋尿,使膀胱充盈(200～300 mL),使用3～5 MHz探头,常规仰卧位,后壁胎盘、胎先露较低等经腹超声检查困难者采用经阴道超声检查(5～7 MHz)。

1.3 观察指标

1.3.1超声评分 采用种轶文等[7]编制的预测胎盘植入凶险程度的超声评分,观察胎盘位置及厚度、胎盘后低回声带、膀胱线、胎盘陷窝性状、胎盘基底部血流信号、宫颈形态及子宫颈血窦,各项征象以0～2分计分,所有征象得分相加为总超声评分。

1.3.2子宫动脉血流参数 探查宫颈,移动探头见血流显像显示子宫动脉上升支,调整探头位置及角度,使声束与血管长轴夹角<30°,嘱患者屏气后取3个以上连续稳定且形态相同的血流频谱图,测量UtA-PI、UtA-RI,每名患者以左、右两侧平均值为最终结果。

1.3.3血生化检查 两组患者在剖宫产前及产后3 d时常规采集外周肘静脉血,使用KX-21 pocH-100i全自动血液分析仪(日本Sysmex公司)检测血红蛋白(hemoglobin, Hb)、中性粒细胞(neutrophils, N)及白细胞(white blood cell, WBC)计数,使用免疫比浊试剂盒(德国Roche公司)检测C-反应蛋白(C-reactiveprotein, CRP)。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 基线资料

两组凶险性前置胎盘患者一般临床资料比较,其中PPH组黏连型胎盘植入占比低于非PPH组,差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组凶险性前置胎盘患者一般临床资料比较

2.2 超声评分、UtA-PI及UtA-RI

PPH组超声评分高于非PPH组,UtA-PI、UtA-RI低于非PPH组(P<0.05),差异有统计学意义,见表2。PPH组典型超声图像见图1。

注：:A可见胎盘后间隙消失,胎盘附着处肌层组织显示不清,B可见子宫肌层组织消失、且胎盘内有多个血窦,C示胎盘内血流信号丰富,D示胎盘后方血流信号丰富。

表2 两组凶险性前置胎盘患者超声评分、UtA-PI及UtA-RI比较

2.3 超声评分、UtA-PI及UtA-RI对凶险性前置胎盘患者PPH的预测价值

ROC曲线分析显示,超声评分、UtA-PI、UtA-RI对凶险性前置胎盘患者PPH具有预测价值(AUC=0.806、0.831、0.852,P<0.001),且3项联合预测价值最高(AUC=0.960,P<0.001)。见表3、图2。

表3 超声评分、UtA-PI、UtA-RI对凶险性前置胎盘患者PPH的预测价值

2.4 不良妊娠结局

3项指标联合预测阳性者PPH率及输血率均高于阴性者,差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.5 N、WBC、CRP水平

3项指标联合预测阳性患者产后第3天时 N、WBC、CRP水平高于阴性者,Hb水平显著低于阴性者,差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

表5 3项指标联合预测PPH阳性与阴性者产后第3天时血生化指标比较

3 讨论

近年报道指出,胎盘植入是影响凶险性前置胎盘患者发生PPH的独立危险因素,胎盘植入后胎盘绒毛侵入子宫肌层,导致胎儿娩出后胎盘无法与子宫壁分离,外力剥离时易引发出血,且植入越深时出血风险越高[8]。本研究中,PPH组黏连型胎盘植入占比明显低于非PPH组(P<0.001),提示植入型与穿透型胎盘植入可能更易发生PPH,即胎盘植入更深的凶险性前置胎盘患者发生PPH风险更高,与上述报道结果一致。产后病理检查是诊断胎盘植入类型的金标准,目前尚无胎盘植入类型产前诊断的广泛认可方法,产前如何准确评估胎盘植入情况,预测PPH风险,是临床面临的难题。目前,临床诊疗中观察胎盘植入的超声征象有胎盘后低回声带中断或消失、子宫颈形态完全或部分消失等,种轶文等[7]据此制定产前超声评分,在评估胎盘植入方面具有较高应用价值。田媛媛等[9]发现该评分诊断胎盘植入准确率为71.74%。本研究利用产前超声评分预测凶险性前置胎盘患者PPH发生情况,发现超声评分预测PPH的应用价值较高(AUC=0.806,P<0.001),其预测截断值为9.5分。赵扬玉等[10]指出,产前超声评分诊断植入型及穿透型的临界值为10分,≥10分者应在孕33～34周时终止妊娠,并做好大出血及子宫切除准备,提示≥10分者发生PPH等不良妊娠结局风险极高,与本文结果相似。因此,通过观察胎盘形态、回声、膀胱线等声像特点也能辅助临床在产前评估胎盘植入情况,在超声评分超过9分或10分时胎盘植入较深,PPH风险极高,产科医生与助产士需尽早做好准备。另外,子宫动脉血流在评估胎盘功能及围产儿生长情况方面具有重要作用[11]。胎盘植入后胎盘滋养细胞侵袭子宫螺旋动脉血管壁,诱导血管壁纤维样变性,导致子宫血管弹性及收缩功能受限,根据该病理变化,UtA-PI、UtA-RI可用于评估胎盘植入深度[12]。本研究中,PPH组UtA-PI、UtA-RI低于非PPH组(P<0.001),UtA-PI、UtA-RI对凶险性前置胎盘患者PPH具有较高预测价值(AUC=0.831、0.852,P<0.001),提示胎盘植入较深者UtA-PI、UtA-RI下降明显,子宫血管收缩严重受限,此类患者更易发生PPH,与上述报道结果一致。但UtA-PI、UtA-RI预测PPH的灵敏度不高,分别为65.51%、62.07%,提示单一子宫动脉血流参数的应用价值有限,而二者联合超声评分预测的灵敏度可升高至89.66%,故使用超声预测凶险性前置胎盘患者PPH时应结合典型超声征象及子宫动脉血流参数综合评估,以降低漏诊率[13]。分析其原因为胎盘超声征象可明确胎盘与周围的连接、占位关系,而子宫动脉血流参数能评估因胎盘植入造成的子宫血管壁变性,二者综合判断更为准确。

凶险性前置胎盘患者不仅易发生PPH,还可由于胎盘剥除困难及胎盘功能严重受限等原因,发生子宫切除术、新生儿窒息等不良妊娠结局[14-15]。有学者利用超声征象预测胎盘植入类型及其不良妊娠结局,也取得良好应用价值[16-17]。本研究利用超声评分、UtA-PI、UtA-RI预测PPH的截断值评估患者妊娠结局,发现3项指标联合预测阳性患者子宫切除术及新生儿窒息发生率略高于阴性者(P>0.05),但PPH率及输血率均显著高于阴性者(P<0.001),且3项联合预测阳性患者产后N、WBC、CRP水平高于阴性者(P<0.05),Hb水平显著低于阴性者(P<0.05)。该结果提示,3项超声指标对预测凶险性前置胎盘患者不良结局有利,但预测子宫切除术、新生儿窒息的应用价值有限。考虑一方面与样本量较小,导致检验效能偏低有关[18];另一方面,凶险性前置胎盘的不良结局还与产妇身体机能、基础疾病等有关,仅通过观察胎盘植入及子宫动脉血流改变等局部变化,并不能准确预测妊娠结局。对于产前超声检查超声评分≥9.5分、UtA-PI≤0.33、UtA-RI≤0.41等高危人群,临床应完善终止妊娠相关准备,备足血源,备好抢救措施,以改善妊娠结局[19-20]。

综上所述,凶险性前置胎盘患者产前高超声评分与低UtA-PI、UtA-RI提示胎盘植入较深,PPH等不良妊娠结局风险较高。