基于流量控制为目标导向的腰大池引流在创伤后颅内感染中的应用

李晨琰,钟兴明,沈丽娟

1.湖州师范学院护理学院,浙江 湖州 313000; 2.湖州市第一人民医院,湖州师范学院附属第一医院,浙江 湖州 313000

颅内感染是颅脑损伤术后常见并发症之一,发病率1%～10%,不仅会加重继发性脑损伤,也会对患者其他系统带来不同程度的损害[1]。由于应用抗生素控制颅内感染等常规治疗方法难以达到理想治疗效果,因此临床上寻找积极有效的治疗方案是必要的[2]。腰大池持续引流是通过腰椎穿刺置管持续体外引流以降低颅内感染发生率的新型治疗方式,可动态观察脑脊液的变化,其中流量控制可控制流速且引流缓慢,较压力控制来说,减少了脑疝的发生率。本课题组已有研究“流量控制在持续腰大池引流脑脊液中的应用分析”[3],并发明专利一项(专利号为2021220018747),通过对33例需行腰大池引流治疗的患者研究,认为控制颅内感染患者的腰大池持续引流量,是安全并能达到充分引流。本研究回顾性分析2017年1月—2020年12月湖州市第一人民医院神经外科收治的颅脑损伤术后颅内感染患者81例,就流量控制为目标导向的腰大池引流在创伤后颅内感染中的应用效果进行探讨,旨在进一步促进腰大池持续引流在临床的有效应用。

临床资料

1 一般资料

纳入标准:(1)年龄>18岁;(2)笔者医院顺利完成开颅手术;(3)均符合颅脑损伤术后颅内感染的相关诊断标准[4]。排除标准:(1)凝血功能障碍和(或)恶性肿瘤;(2)心肺功能障碍,肝肾功能不全;(3)严重全身感染性疾病;(4)认知功能障碍或患有精神类疾病。本组收治创伤后颅内感染患者81例,男性45例,女性36例;年龄34～66岁,平均年龄50.9岁。按收治时间将其分为对照组(2017年1月—2018年12月)和研究组(2019年1月—2020年12月)。对照组39例,男性21例,女性18例;年龄34～66岁,平均50.9岁;原发疾病按手术主诊断:颅内血肿伴脑挫伤15例,创伤性硬膜下血肿13例,开放性脑损伤11例。研究组42例,男性24例,女性18例;年龄35～65岁,平均50.9岁;原发疾病按手术主诊断:颅内血肿伴脑挫伤16例,创伤性硬膜下血肿13例,开放性脑损伤13例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。本研究获得笔者医院医学伦理委员会批准(2022KYLL035)。

2 手术方法

对照组采取常规腰大池引流,研究组基于流量控制理论进行腰大池引流。

对照组:(1)常规腰大池引流。置管前准备:遵循标准预防,严格无菌操作。评估:评估患者的病情、意识、生命体征、活动情况;穿刺点局部有无红肿、渗液、渗出、有无红疹及过敏反应,评估患者和(或)家属对疾病和腰大池置管持续引流相关知识的了解程度及对置管的配合程度。告知患者和(或)家属此项操作的目的及意义,能够正确认识该治疗方法的重要性。置管:患者侧卧于硬板床,保持背部与硬板床垂直,膝部向脑部弯曲,使脊柱尽量向后弓,达到增宽椎间隙,便于进针的目的。精准定位:取L3～L4或L4～L5椎间隙作为穿刺点。消毒穿刺点2次,铺设无菌洞巾,常规腰穿前应用5%利多卡因进行局部浸润麻醉。按要求穿刺置管,连接好导管与无菌引流瓶(袋),穿刺点无菌材料覆盖及固定。置管后:固定引流袋位置(引流管开口高于侧脑室平面10～15cm),不固定引流量[5]。遵医嘱严密监测患者的生命体征及神经系统体征,观察引流液的颜色、量及性质,如有异常及时通知医师进行处理。保持引流通畅,患者活动及翻身时避免引流管受压、扭曲、堵塞。对患者及家属进行置管后的健康教育,告知引流期间的注意事项。(2)抗感染治疗。依据细菌培养和药敏试验结果选择应用合理有效的抗生素,遵循早期、足量、联合用药原则。(3)一般治疗。积极进行病因治疗,给予全身营养支持,密切观察切开状况,控制颅内压,提高患者免疫力,维持机体内环境稳定,纠正电解质紊乱,做好基础护理,预防并发症,对患者家属进行健康教育。

研究组:采取常规治疗的基础上基于流量控制理论进行腰大池引流。置管前准备与置管过程以及置管后护理与对照组相同;但在置管后进行流量控制干预:脑脊液引流瓶悬挂于床头。依据临床指标及患者情况动态改变引流瓶的高度来调控脑脊液滴速,将流速控制在2～3滴/min,10～15mL/h,流量240～360mL/d[6]。保持病房通风,每天紫外线消毒,限人员探视,引流袋应每日更换,以免脑脊液反流引起颅内感染,动态观察脑脊液的引流情况。置管期间护士加强巡视、观察,多与患者沟通,对于脑脊液漏症状减轻及颅内感染指标下降等情况给予鼓励,增强患者信心。

3 观察指标

观察两组患者临床相关指标、脑脊液中炎症因子水平[7]以及并发症的发生情况。(1)临床相关指标:观察两组患者体温、出院时格拉斯哥预后评分(Glasgow outcome scale,GOS)以及住院时长;(2)炎症因子水平:收集两组患者24h引流的脑脊液,采用酶联免疫吸附法检测两组白细胞介素-(interleukin,IL)IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、IL-13、IL-15)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor,TNF-α)、单核趋化细胞蛋白-1(mon ocyte chem otact ic pr otein 1,MCP-1)、γ-干扰素(IFN-γ);(3)并发症:观察两组颅内出血、脑积水、管道堵塞或脱管、低颅压性头痛、局部感染等发生情况。

4 统计学分析

结 果

两组患者体温比较差异有统计学意义(P<0.05);研究组GOS较对照组高,住院时间比对照组短,组间比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者临床相关指标比较

研究组IL-1β、IL-4、IL-6、IL-8、IL-10、IL-12、IL-13、IL-15、TNF-α、IFN-γ均较对照组更低(P<0.05),两组患者MCP-1比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组患者脑脊液细胞因子水平比较

观察组并发症发生率与对照组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者并发症发生率比较[n(%)]

讨 论

颅脑损伤后颅内感染是神经外科治疗的难题之一,发病率与病死率较高,一旦发生会加重患者病情,延长病程,治疗难度大[8];患者机体抵抗力低下、手术时间过长、术中失血过多以及术后治疗护理不当等是颅内感染的危险因素[9]。血脑屏障的存在降低了抗菌药物的有效性,抗菌药物的广泛应用导致耐药细菌菌株增多,增加了颅内感染的治疗难度,单一途径抗生素的应用已不能适应临床颅内感染的治疗[10]。另外,多次腰椎穿刺不仅增加医护人员的工作量,还可能由于滴速过快发生脑疝,增加患者痛苦及并发症发生率[11-12]。近年来持续腰大池引流术在临床广泛应用,已成为治疗颅内感染值得信赖的方法[13]。但腰大池持续引流应用压力控制引流脑脊液未能充分平衡颅内压,脑疝的概率增加,所以基于流量控制为目标导向的腰大池引流是必要的。腰椎穿刺进入腰大池见脑脊液流出,将引流管置入蛛网膜下腔10～15cm,见脑脊液引流通畅且无其他不良反应,固定腰大池引流管与引流管连接,组成无菌封闭的引流系统,固定并调节引流袋的高度,将流速控制在2～3滴/min,10～15mL/h,流量240～360mL/d;随时调节引流袋高度控制流速以及脑脊液引流的量,达到安全并充分引流的目的[3]。

本研究研究组GOS、住院时间、并发症发生率均优于对照组,表明基于流量控制为目标导向的腰大池引流取得的临床效果明显,可有效避免管腔堵塞,减少局部感染的发生,降低腰大池引流术后并发症的发生,促进神经功能恢复,改善患者预后,减轻患者家庭的经济负担。引流后24h对患者脑脊液细胞因子炎症指标进行检测发现,研究组各脑脊液细胞因子炎症指标数据均低于对照组,提示基于流量控制为目标导向的腰大池引流可有效减轻患者的炎症反应,提升抗感染效果。腰大池引流置管前对患者进行全面、系统、准确的评估使医护人员充分准备,有助于降低置管的风险;告知患者及家属治疗的目的、重要性、方法等有助于取得患者及家属的全面配合,缓解其紧张焦虑情绪。置管过程中严格无菌操作,规范操作流程可以减少感染的发生。置管后流量控制模式对引流量进行控制和监测,合理控制脑脊液释放速度利于平稳降低颅内压,减轻患者头痛等临床症状,降低因引流量过大而导致脑疝的概率[14]。加强引流管的护理,保证引流通畅可有效避免管腔堵塞,避免脑脊液逆流;置管后的健康教育有助于让患者及家属认识到基于流量控制为目标导向的腰大池引流的意义,减轻患者的疾病负担,促进患者更好的康复[15]。

综上所述,基于流量控制为目标导向的腰大池引流有利于改善开颅术后颅内感染患者脑脊液细胞因子炎症指标,缩短住院时间,提升预后效果。

作者贡献声明：李晨琰:采集整理数据、统计分析、论文撰写及修正、调研整理文献;钟兴明:提出研究选题、设计研究方案及实施研究;沈丽娟:指导设计论文框架、获取材料支持